Dermatomicosis en Animales Domesticos

Autores: Noris Salcedo, Zadie Petiton, Tania Lora, y Vilma Gomez

Publicacion original el 20-11-2011

DERMATOMICOSIS EN ANIMALES DOMESTICOS

Introducción

Muchas especies  de animales son susceptibles  a hongos (dermatofitos). Entre los animales domésticos, los perros y gatos y son los más comúnmente afectados. Las lesiones se expanden  usualmente en forma circular a partir de punto original de donde se inicio la infección, por tal razón se les llama “Ringworm”. Es importante resaltar  que los gatos y conejos pueden ser portadores asintomáticos de patógenos los cuales pueden causar la condición en humanos. Las esporas de los Dermatofitos pueden ser ampliamente diseminadas y persisten en el ambiente contaminando camas, equipos, polvo, superficies y el aire, resultando en la infección del personal que está en contacto con los animales. Muchos de estos organismos de origen animal están envueltos en micosis superficiales en humanos, incluyendo Trichophton mentagrophytes y T. verrucosum, este ultimo casi restringido al ganado, Microsporum canis es común en perros, gatos, humanos y primates, pero también puede presentarse en roedores.
Trichophyton mentagrofites ha sido asociado a roedores y conejos, siendo el personal de laboratorio que trabaja con estos animales, personal de  agricultura,  alrededor de graneros, granjas y otros, produciendo zoonosis.

En los humanos las lesiones son frecuentes en brazos  manos y aéreas expuestas. Las infecciones invasivas han sido reportadas con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas.

El diagnostico clínico requiere cierta experiencia por parte del medico veterinario,mas aun cuando las lesiones se presentan en forma atípica., por lo que muchas veces se hace necesario recurrir a la ayuda de la lámpara de Wood, las escarificaciones cutáneas y el sucesivo análisis directo microscópico y cultivo para  identificar el agente etiológico y por ende poder aplicar un tratamiento adecuado.

Diagnostico de laboratorio:

Examen directo: Entre las técnicas más sencillas para llegar al diagnostico tenemos el examen directo con hidróxido de Potasio(KOH), donde examinamos las escamas yo pelos en busca de hifas o esporas ecto-endotrix o eendotrix. Debido a que solo del 10-25% de los casos son positivos con esta técnica, es recomendable realizar cultivos a todas las muestras recibidas en el laboratorio de micología, utilizando los medios adecuados.

Objetivo

Conocer las diferentes especies de hongos que afectan a los animales domésticos comparando varios  estudios clínicos.

Método: Se realiza un estudio retrospectivo de los resultados de piel  procedentes  de animales domésticos en la unidad de Micología del Laboratorio Veterinario central (LAVECEN) en Santo Domingo República Dominicana. Se comparan los resultados de 4 estudios realizados en  caninos, felinos, conejos y las muestras recibidas en la unidad.

Resultados:

De un total de 144 caninos estudiados por Tania Lora, a los cuales se le había tomado muestra de piel, 82(57%) hongos patógeno) resultaron positivos a dermatofitos y 62(43%) total de negativos. Un total de 72 positivos a T. mentagrophytes, 7 a M. gypseum y 3 a M. canis y de los dueños de estos animales solo 6 con lesiones a los cuales no se les tomo muestra pero sus mascotas  resultaron positivos.

En otro estudio realizado por Vilma Gómez entre Diciembre 2000 a Enero2001, de un total de 138 felinos muestreados, 87(63%) resultaron positivos a dermatofitos, 32(23%) a T. mentagrophytes, 3(2%) a M. gypseum y 52(37%) a M. canis, siendo la asociación entre M canis y M. mentagrophytes en 10 casos.

Un tercer estudio realizado por Petiton Zadie, en una población de 822 conejos, de las cuales 41 camadas estaban con lesiones, resultando 96.6%  infectados porT. Mentagrophytes variedad granular, y 3.33% T. mentagrophytes variedad gypseum.

 

Lesiones en los animales:

   

Lesiones en Caninos

 

Jaula para conejos

Lesiones en conejos:

 

 

  

Lesiones en humanos:

Con la finalidad de comparar nuestro trabajo diario con los anteriores se realiza un estudio retrospectivo con las muestras de caninos  y felinos recibidas en la unidad de micología. De 35 muestras de piel  caninos 15 fueron positivos a T. Ment, 3 a M. canis , 1 a M gypseum y 16 negativo. De 3 muestras de felinos  fue resultaron positivos, 1 muestras a T. mentagrophytes, 1 a M. canis, el otro negativo.

M. canis

Discusión y conclusiones:

Los animales domésticos y salvajes son afectados en un porcentaje elevado por micosis superficiales. Cada especie animal sufre de determinados hongos que lo parasitan  comúnmente y a veces cursa asintomáticamente.

La dermatofitosis o  tiña  es una infección  producida por hongos que afecta la piel especialmente de los gatos y perros, mayormente animales jóvenes callejeros, débiles o enfermos.

En caninos….

Se encontro que  el microorganismo con mayor tasa de prevalencia y de mayor frecuencia encontrado en Felinos  fue M. canis. Aun se encuentra asociado a otros dermatofitos, que de un 63% de casos  positivos a dermatofitos, se observo que M. y T. mentagrophytes en 10 casos.

Al comparar las tasas de prevalencia de los dermatofitos en los felinos estudiados tenemos que el M. canis con un 37%, seguido de T. mentagrophytes con un 23 % y M. gypseum con un 2%.

De acuerdo a las lesiones presentadas de 87 casos positivos, solo  11 %  de felinos tenían lesiones Micoticas en piel y un 3% de las personas que convivían con ellos se encontraban afectadas con lesiones similares habiéndose confirmado  por M. canis en el Instituto dermatológico  y cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert.

En cuanto a los felinos sin lesiones y humanos afectados, se aislo un 67% de M. canis y un 33% de T. mentagrophytes lo cual corrobora con la literatura consultada que afirma que gatos asintomáticos son potentes transmisores de dermatofitos. Esto confirma  el trabajo realizado en el Instituto dermatológico Dominicano  en 1998, de donde 657 dermatofitos aislados en niños el M. canis era el más frecuente, pudiendo afirmarse que esta tiña es la productora de las zoonosis  mas frecuente en nuestro país demostrado también en estudios anteriores realizados por Blakemore en USA y en Reino Unido por el DR. Sparkes.

Conejos

De 19 estudiantes que estuvieron recibiendo un curso de cunicultura, al manejar estos animales infectados, 12 resultaron afectados y solo 6  fueron muestreados por tener los demás tratamiento. Al momento del estudio los 12 estudiantes habían recibido tratamiento y solo 6 tenían lesiones visibles.  De los 6 humanos muestreados solo 1 resulto positivo a T. mentagrophytes variedad gypseum.

 

  1. canis se había presentado anteriormente como prod…de infección en caninos de ahí su nombre…

 

Conclusiones

  1. M.mentagrophytes resulto más común en caninos y conejos

El M. canis, es más frecuente en gatos que en perros,.

 

Infección pulmonar causada por Ustilago zeae (U. maydis) un hongo del maiz. Reporte de un caso en humano.

Publicación original 28-5/2014

Infección pulmonar causada por Ustilago zeae (U. maydis) un hongo del maiz. Reporte de un caso en humano.

Resumen:

Se presenta el caso de un masculino de 49 años de edad con enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos. Tos persistente y dificultad respiratoria ocasional  de 3-4  años  de evolución. Relaciona inicio procedente de la  humedad de su casa, o de una contrucción en mal estado que fue demolida en su presencia.
Espirometría: patrón restrictivo, Tórax (8-4-07), y TAC: intersticial pulmonar bilateral.
Fibrobroncocospía diagnóstica: Se realizo  lavado y cepillado el dia 29 de Abril del 2007.
Coloración de Gram: Fig. # 1, células fusiformes alargadas en el lavado broncoalveolar.
Ziehl Neelsen es negativo, Cultivos bacterianos negativos. Al sexto dia crece en sabouraud dextrosa agar colonias al inicio blancas, luego crema-amarillas, granular, de consitencia humedas parecido a  levadura,con radiaciones que parten desce el centro hacia los bordes. suponemos el paciente lo adquirio por existir en las cercanias de su vivienda plantaciones de maiz.

Se le trato con fluconazol 200 mg por 6 meses,, Ketoconazol 400 mg /dia durante 3 meses

Palabras claves: Ustilago zeae, infeccion pulmonar en humano

Abstract:

A case of a male 49 years of age with suspected interstitial lung disease and fungus Persistent cough and shortness of breath occasionally, 3-4 years of evolution. Startrelated moisture from your home, or a construction in poor condition that was demolished in his presence.

Keys word: Ustilago zeae, pulmonary infection in human

Introducción

La mayoría de los basidiomicetos son saprofitos y algunos son parásitos de plantas. Entre ellos se encontran las especies Schizophyllum commune, Ustilago maydis (= Ustilago zeae) y Coprinus cinereus. El Ustilago Zeae o U. maydis, este ultimo  ataca todas las porciones de la planta del maiz con  masas de esporas negras que dañan  las cosechas y el ambiente ocurriendo con más frecuencia en las mazorcas. Las plantas atacadas desarrollan malformaciones en la forma de agallas abultadas, en un principio de color gris pálido, pero que se oscurecen al aproximar la maduración, y que contienen en su interior esporas reproductivas en un tejido esponjoso de color negro1

La difusión de dichas esporas es a través del viento o por contacto. Este hongo es considerado como una plaga por muchos agricultores a lo largo del mundo, debido a que ataca las mazorcas y plantas de maíz e impide su desarrollo y maduración, además de que toda planta parasitada es contagiosa para el resto del cultivo. Se dice que las lluvias hacen que las mazorcas se humedezcan y así es como se crea el hongo por humedad. 1

En México, el hongo se considera como una herencia culinaria desde épocas prehispánicas. El huitlacoche puede consumirse mientras todavía no llega a la maduración y las esporas. El hongo normalmente es consumido guisado con ajoepazote, y acompañado con alguna salsa. También es ingrediente de platillos como quesadillastacosomelettes, crepas, budines y sopas

The basidiospores of these fungi, scattered in the atmosphere and transported by winds or air currents, reach the maxillary sinuses through the nasal route, most of the times causing signs and symptoms of chronic sinusitis. Basidiomycetes have also been isolated from sputum, especially Schizophyllum commune. Lesions of the buccal mucosa, brain abscesses, onychomycosis and endocarditis have been described, with a growing interest in this type of deep mycosis on the part of mycologists and infectologists. The present paper reports descriptions of mycetism as well as infectious processes caused by basidiomycetes, such as Schizophyllum commune, Ustilago maydis (= Ustilago zeae) and Coprinus cinereus.

 

Diagnostico Micologico:

Ustilago zeae es un hongo cuyas colonias son de crecimiento rapido a moderado y miden 30 mm de diametro al principio son blancas, humedas y  facil para la toma de muestra con asa, con parecido a una levadura, a poco tiempo se pliegan y toman aspecto membrano y color canela. Al examen microscopico se observam celulas fusiformes, alargadas (esporidios) que rara  vez se unen para formar un falso micelio. Estas celulas se reproducen por gemacion.2, 3,4

Caso Clinico:

Masculino de 49 años de edad que viene a la consulta por enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos. Tos persistente y dificultad respiratoria ocasional  de 3-4  años  de evolución. Relaciona inicio por el contacto de hongos  en EUA (Miami), por lo que el paciente sospechaba de era procedente de la  humedad de su casa, o de una contrucción en mal estado que fue demolida en su presencia.  La zona  donde vivía llamada Milpa hay cultivos de Maíz y cañaverales.
Espirometría: patrón restrictivo, Tórax y TAC: intersticial pulmonar bilateral.
Fibrobroncocospía diagnóstica: Se realizo  lavado y cepillado
Coloración de Gram: Fig. # 1 y # 2, células fusiformes alargadas en el lavado broncoalveolar.
Ziehl Neelsen es negativo, Cultivos bacterianos negativos.

Al realizar una preparacion  con la muestra clinica teñida con azul de lactofenol y solucion de Hidroxido de Potasio (KOH), observamos las mismas celulas que en la coloracion de Gram Fig # 1.  y Fig. # 2: Celulas en forma de huso, elongadas que a veces se conectan a otra con un estrechamiento o collarete, formando cortas hifas. lo que consideramos eran compatibles con Ustilago spp.

Al  septo día crece en sabouraud dextrosa agar colonias al inicio blancas ,humedas como una levadura,  con reverso claro, luego se torna amarillo-pardo que luego va oscureciendo con el tiempo, membranosa y granular, con pliegues radiados que parten desde el centro elevado, pareciendo una margarita y que al tocarlas con asa bacteriologica tenian consistencia de levaduras.Fig. # 3.

Al realizar una preparación de esas colonias y teñidas con la coloración  de azul de lactofenol y coloracion de Gram, Fig. 4 ,  encontramos las mismas celulas en forma de huso observadas en el examen directo de la muestra clínica.

Se trata  el  paciente con Ketoconazol por 3 meses con lo que desaparecen los síntomas.

En la radiografia de torax, figura # 5, se observo  discreto engrosamiento de la sombra hiliar derecha, y posibilidad de infiltración alveolar peri/hiliar, el Hilio derecho aumentado de tamaño y radio-opaco, la ventana oto pulmonar cerrada, buscando en el mediastino, no hay daño al parénquima por lo que el médico tratante lo considero como una enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos, dificultad para respirar.

 

 

Fig # 1: coloración de Gram de la muestra clinica LB. Celulas alargadas (husos) compatibles con  Ustilago spp.

Fig # 2: coloración de Gram, celulas en forma de huso

Fig. #3: Ustilago zeae cultivo  7dias en Sabouraud

 

Fig, # 4: En una preparacion del cultivo con la coloración azul de lactofenol se observaron celulas Alargadas (esporidios)

Fig, # 5: discreto engrosamiento de la sombra hiliar derecha, y posibilidad de
infiltración alveolar peri/hiliar

Fig. #  6. En radiografía control

COMENTARIOS

La ustilagomycosis por Ustilago spp. es  un hallazgo inusual en el hombre. Se han reportado 2 casos en humanos producidos por  Ustilago zeae,  el primero en 1937 en piel, y el segundo en el Sistema nervioso central en 1946,  5,6. por lo que consideramos este es el tercer caso en que este hongo se presenta en muestras clínicas  humanas esta vez en lavado bronquial.

 

 

Referencias


  1. G. Winter. Ustilago zeae. Disponible en wikipedia.org/wiki/Ustilago_maydis
  2. Conant, NF. Smith DT. Y otros. Contaminantes, Cap. XXXI, 3era edición. Nueva editorial interamericana, S.A.de C.V. México; 1972.p.527-548

3-Emmons CW. Binford, CH. et. al. Miscellaneous or rare Mycoses, Third edition.  Lea & Febiger; 1977.p. 30,508

  1. Larone, D. H. medically important fungi, A guide to Identification. Ustilago sp.4th edition. ASM Press, Washington D.C; 2002. P. 138-53.
  2. Carlos da Silva Lacaz; Elisabeth Maria Heins-Vaccari; et al. Basidiomycosis: a review of the literature. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo vol.38 no.5 São Paulo Sept./Oct. 1996
  3. Moore M, Russel WO, Sachs E. Chronic leptomeningitis and ependymitis caused by Ustilago, probable Ustilago zeae (corn smut). Ustilagomycosis, the second reported instance of human infection. Am J Pathol,1946; 22: 761-7, en Infecciones micóticas del sistema nervioso central.Citado en PMID:19970890[PubMed], www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19970890

 

 

 

 

Nueva etiología de la tiña de la cabeza en una zona urbana de Santo Domingo, RD

Publicación original 22/11/2015

Noris Salcedo Inoa

Sandra Cabrera Castillo

Resumen

La tiña de la cabeza o tínea capitis es la infección del cuero cabelludo por  hongos dermatofitos de los géneros  Trichophyton y Microsporum. Se hace necesario el conocimiento sobre la frecuencia e identificación de agentes etiológicos de tiña de la cabeza en República Dominicana. Se comparan y analizan en forma retrospectiva los reportes y  las experiencias de tres centros de salud en Santo Domingo, República Dominicana. Además se incluyen  los resultados de 10 peluquerías visitadas. Los principales agentes etiológicos que se han reportado son: Microsporum audouinii, Microsporum canis y finalmente Trichophyton  tonsurans el cual  ha ido incrementando, siendo los hongos procedentes de  animales los menos frecuentes. Se visitaron 10 peluquerías para ver el grado de desinfección de los equipos. Una de 3 muestras tomadas de equipos de peluquerías resulta positiva a Trichophyton  tonsurans

Palabras claves: tiña de la cabeza, cambio etiológico, T. tonsurans.

New etiology of tinea capitis in an urban area in Santo Domingo Dominican Republic.

Summary

The tinea capitis  is an infection of the scalp by dermatophyte fungi of the genera Trichophyton and Microsporum. Knowledge about the frequency and identification of causative agents of tinea capitis in Dominican Republic is necessary. We compared and analyzed retrospectively reports and the experiences of three health centers in Santo Domingo, Dominican Republic. In addition the results of 10 visited barber shops are included. The main etiologic agents that have been reported are: Microsporum audouinii, Microsporum canis and Trichophyton tonsurans cases finally are increasing and the transmission of fungi from animals are less frequent. 10 barber shops were visited to see the degree of disinfection of equipment. One of 3 samples taken from barber shop’s equipments was positive for Trichophyton tonsurans.

Keywords: tinea capitis, etiologic change, T. tonsurans.

Introducción

La tiña de la cabeza es una infección fúngica producida mayormente por dermatofitosis del cuero cabelludo frecuente en niños de 5-10 años, siendo muy rara en adultos. Se ha considerado un problema de salud pública importante durante décadas1.

La transmisión ocurre de persona a persona y con menor frecuencia de un animal doméstico a una persona1, ocurriendo una zoonosis. La costumbre de los niños de compartir peines y gorras,  así como el contacto con otros niños  en salones de clases y el uso de equipos no desinfectados  en la peluquería, este último presenta un elevadísimo riesgo de infección si no se utilizan las medidas adecuadas de desinfección de los equipos y materiales usados después de su uso.

Las lesiones se iniciaban con una pequeña pápula rojiza y poco pruriginosa, con ataque del pelo a nivel de la base de la porción infrafolicular. Al cabo de 2- 3 semanas, se presentaba una placa pseudoalopécica con múltiples pelos cortos y gran cantidad de escamas en el cuero cabelludo 1-5.

Agentes etiológicos: Son varias las especies de los hongos dermatofitos de los géneros Microsporum y Trichophyton son los agentes causales de la tiña del cuero cabelludo6, las cuales solo se obtienen cuando se realiza un cultivo de la muestra infectada. La Infección del interior del tallo piloso (endotrix) según diferentes autores 5,6 se presentan en los siguientes Dermatofitos:
-T. tonsurans
-T. schoenleinii

Si la Infección es externa del tallo piloso o  (ectotrix) la vemos en:

-T. verrucosum

-T. mentagrophytes

Género Microsporum

 

Existen dos tipos de tiñas: Inflamatoria o Querion de Celso, la cual es poco común,  está caracterizada por placas de alopecia con lesiones escamosas, foliculitis pustulosa y nódulos purulentos 2-4, acompañadas de prurito, fiebre y áreas dolorosas.

La tiña seca o no inflamatoria o variedad seca se manifiesta por descamación y pelos tiñosos o  pelos cortos (2 a 3 mm), gruesos, quebradizos, deformados y en ocasiones con una vaina blanquecina y el parasitismo endotrix es  la  más común. 1, 4, 5,

La tiña de la cabeza está causada por cualquier dermatofito patógeno, excepto Epidermophyton floccosum y Trichophyton concentricum. También el Trichophyton rubrum, el dermatofito más comúnmente aislado en el mundo es excepcional como causa de la tiña de la cabeza. Otros como Trichophyton mentagrophytes, T. mentagrophytes, T. violaceum, T.verrucosum se presentan con menor frecuencia y Neoscytalidium dimidiatum, éste  con sólo 2 casos reportados en la literatura 1, 3, 4.

El conocimiento de la etiología es importante para reconocer las fuentes de infección y tomar la decisión terapéutica, debido a que los dermatofitos responden de manera diferente a los antimicóticos. 1, 3

Material y Método:

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico de los reporte de tres instituciones para investigar la frecuencia de agentes etiológicos de la población infantil  con diagnóstico de tiña capitis que acudieron a la consulta externa del servicio de dermatología de esos  Hospitales desde 1966  hasta la fecha. Además se realiza una investigación en 10  peluquerías de la zona.

 

Resultados

De acuerdo a los datos reportados por Rebollo et al 1, en República Dominicana en la tiña de la cabeza  se han documentado cambios en la prevalencia de los agentes causales; desde 1966 hasta 1972 M. audouinii representaba el 76 % de los agentes casuales, seguido por T. tonsurans y M. canis en un 11 %; a partir de 1972 y hasta la década de los ochenta predominaba Microsporum  canis junto con M. audouinii y desde 1980 M. canis ha sido el agente causal predominante.

Esto lo confirma  otro  trabajo realizado por la misma Institución (Centro de salud # 1,  en 1998, de donde 657 dermatofitos aislados en niños el M. canis era el más frecuente, luego en  el 2011 ellos reportaron que desde el 1980 desaparece M. audouinii y aumenta M. canis  y en 2005 el T. tonsurans aumenta considerablemente, representando en esa institución el 50% de los casos aislados y T. mentagrophytes 5 %,  M.  gyspseum3 % y T.violaceum 2 %,  según nos explica la Lic. Cecilia Cruz 5.

Nuestra  primera experiencia en los años 1997 al 2007 en el  (Centro de salud # 2),  donde se aislaba con frecuencia el Microsporum canis figura # 1

 

Figura # 1: Izquierda: Colonia de M. canis en Sabouraud a 30°C de  8 dias de crecimiento.
Derecha: Macroconidias de M. canis coloreadas con azul de lactofenol 40 X. Centro de salud # 2, Feb./2000.

Hoy día en nuestro laboratorio de Micología (Centro de salud # 3), los  agentes etiológicos también han ido cambiando, en el 2009 el  más común era   M. canis, en el 2012  prevalece M. audouinii  Figura # 2, y actualmente se ha incrementado  el T. tonsurans Figura # 3, (causando epidemias familiares),  con  pocos casos de M. audouinii y desparece  M. canis. No hemos encontrado casos de T.mentagrophytes,  M.  gyspseum o T.violaceum en cuero cabelludo, pero si  1 solo paciente con T. verrucosum Figura # 4, y por ultimo 1 caso de Neoscytalidium dimediatum, Figura # 5  4.

 

Figura #  2: Izquierda: M. audouinii en Sabouraud Cloranfenicol a 28 ° C.
Derecha, clamidospora terminal de M. audouinii coloracion ALF 40X.

 

 

Figura # 3 , Izquierda: T.tonsurans sub-cultivada en Agar Papa por 5 días a 28 °C.
Derecha:  macroconidias en forma de cigarro, microconidias pirpiformes, organizadas paralelas a la hifa con una microconidia terminal en la punta de la hifa y clamidoconidias de T. tonsurans en ALF. 40X

 

 

Figura # 4: T. verrucosum en Sabouraud a 28 °C 15 dias de crecimiento.
Derecha: clamidoconidias en cadenas con ALF 40X.

 

 

Figura 5: Colonias de Neoscytalidium dimidiatum 5 días en Sb a28 °C.
Derecha: coloración de azul de lactofenol, observándose artroconidias septadas en cadenas y filamentos delgados 40X.

En cuanto a  dos formas clínicas de tiña del cuero cabelludo  se observaron: la Inflamatoria, poco común o Querion de Celso figura # 6.

Figura # 6: Tiña inflamatoria, se observa alopecia, lesiones escamosas y nódulos purulentos.

En la no inflamatoria o  tiña  seca, se la observó como  la más  común de las dos al igual que lo reportado por otros 6,7 con poca o ninguna reacción inflamatoria, lesiones descamativas, alopécicas con numerosos veces con   puntos negros, justo al nivel de la epidermis, Figura # 7(a-c).

 

En la Figura # 7   (a-c),  podemos observar placas aisladas y múltiples  en cuero cabelludo de varios  niños que acudieron
a la consulta externa de Dermatología, correspondientes a  tiña seca.

Examen directo:

La toma de muestra fue realizada a los pacientes que acudieron a consultorios externos de dermatología. Se tomaban pelos y escamas de la periferia de las lesiones por el método del raspado y/o con pinzas (figura # 8), las cuales se analizaron en el Laboratorio de Micología de cada institución, una parte de las muestras se utilizó para realizar el examen directo microscópico con hidróxido de potasio al 20% con DMSO; otra parte  se sembró en los medios de cultivo: Sabouraud agar y Mycobiotic agar.

 

 

 

 

 

Figura # 8: alopecia y lesión redondeada de donde se toma la muestra de los pelos parasitados.

Se observó el examen directo de acuerdo al parasitismo del pelo, hifas tabicadas y esporas, y de acuerdo a la disposición de estas en pelo parasitado:  Endóthrix, si las esporas se encuentran dentro del tallo piloso, figura # 9, o ectotrix si están fuera, otras veces ecto-endotrix cuando las esporas están dentro y fuera del tallo piloso.  En los cultivos: la morfología macroscópica y microscópica de las colonias y  la velocidad de crecimiento fueron utilizadas para la identificación del género y especie.

 

Figura # 9.Preparacion en KOH del Pelo parasitado endotrix, 40X. Derecha: pelo parasitado ecto-endotrix.

Los datos geográficos no fueron tomados en consideración ya que las tres instituciones donde acudieron los pacientes, están ubicadas en la zona de Santo Domingo Centro de acuerdo a los datos del Instituto Cartográfico Dominicano.
Un estudio paralelo fue realizado por los autores de este trabajo para confirmar el grado de contaminación de las maquinas usadas en las peluquerías, ya que como todos sabemos el corte de pelo con equipos u otros instrumentos contaminados incide en el número de niños infectados con hongos. Para tal fin y al azar se visitaron 10 peluquerías situadas en la misma zona de Santo Domingo centro en las cercanías del hospital No 3, y que usan máquinas para corte de pelo de  niño (ver Figuras No 10.a, b, c). En una de esos establecimientos pudimos observar el corte de pelo usando maquina en vez de tijeras como era la costumbre en años atrás. Ver Figura # 11.
Figura 10 (a, b, c): peluquerías muestreadas.
Figura # 11: Izquierda, Recorte de pelo a niño de 5 años, derecha: pelos atrapados por el abejón después del corte de pelo. Nótese el peine plástico.

La mayoría de las peluquerías aseguraron que desinfectan sus equipos y materiales con soluciones comerciales tales como los mostrados más abajo (lo cual no fue confirmado si lo hacen o no o si la frecuencia no es la recomendada por el frabricante): Figura No.12, mientras que la minoría utilizan cloro diluido y luego secado al sol.

Figura # 12: soluciones para la limpieza y desinfección de equipos y materiales.

Toma de Muestras:  Se tomaron muestras en 3 peluquerías de las maquinas usadas para corte de pelo y se colocaron en fundas ciplox, figura # 13, y se llevaron al laboratorio para  micológicos directo y cultivo. Se realizaron 2 exámenes directos con KOH a cada muestra y los restantes  pelos se inocularon en los medios mencionados más arriba.

Figura # 13: En fundas ciplox se sacudía el equipo para colectar los pelos.

 

Figura # 14. Muestra de pelos tomadas a  los  equipos de los establecimientos # 1, # 2 y #3: 2 exámenes directos y 2cultivos.

cultivorias trados mas abajos y materias con soluciones Resultados de muestras de las peluquerías:

Resultando 1(3) muestras resulto  positiva en el  examen directo con presencia de pelos parasitados endotrix  y  con crecimiento de  T. tonsurans en ambos medios, ver figura # 15 (a-c).

                 

Figura # 15 izquierda: a) examen directo de pelo parasitado endotrix.

  1. b) Centro: crecimiento de T. tonsurans en Sb dextrosa Agar, a 28 °C por 7 días, se observaron colonias aterciopeladas, crateriformes, al inicio amarillas, que más tarde adquieren color café. C): derecha, macroconidias, microconidias pirpiformes, con una microconidia terminal en la punta de la hifa y clamidoconidias de tonsurans en ALF. 40X                                             

La mayoría de los niños ya no frecuentan jugar con ya no juegan con mascotas sino con equipos electrónicos como podemos ver más abajo, figura # 16 (a, b),

 

a

Figura # 16 (a, b): Se observan dos niños Jugando con equipos electrónicos.

Discusión

La Tiña del cuero cabelludo es una infección micótica superficial que  representa un problema de salud pública significativo sobre todo en escuelas, donde  se presentan verdaderas epidemias1, 2, 5. Las altas cifras de esta infección  pueden  ser explicadas por múltiples factores, entre los más relevantes tenemos el alto grado de hacinamiento la convivencia con sus compañeros en la escuela 5. Se han obtenido cultivos de los organismos responsables de la tiña de la cabeza de fómites como peines, gorras, almohadas y asientos de teatro, donde las esporas pueden sobrevivir largos períodos de tiempo, provocando la diseminación de la enfermedad1. Es muy frecuente ver que los padres no  acuden de inmediato a la consulta por negligencia o falta de recursos para llegar a un médico,  y el hongo inicia su propagación rápida infectando a los demás hermanos y compañeros.

 

Los informes sobre los reportes de la frecuencia de agentes etiológicos de  la tiña cabeza en nuestro país son escasos, esto debido a que no  siempre se recibe petición de cultivos, el examen directo con  KOH es el más frecuentemente solicitado por los Médicos tanto  Pediatras, Dermatólogos, como los que laboran en salud familiar, y otro inconveniente es la falta de personal debidamente entrenado en el área de micología.
Similares resultados fueron obtenidos otros dos centros de salud alternándose los agentes etiológicos de acuerdo a la época y características de los grupos de pacientes estudiados, sin tomar en cuenta la situación geográfica 1, 4,5, mientras que Espinal y colaboradores 6,  en un estudio  de 265 muestras en zona rural( 120) y  de Santo Domingo o urbana (90) en el 2010, encontraron que en cuanto a los agentes etiológicos había un  predominio en la tiña microspórica en la zona urbana y la tricofítica en la zona rural y también   aseguran que T. tonsurans ha ganado auge y actualmente es la causa más frecuente de tiña de la cabeza en las zonas rurales estudiadas 6,7  , esto último difiere a lo encontrado por nosotros, pero debemos resaltar que ese estudio fue realizado en 2009 y publicado en 2010.

 

En otro estudio cuyo objetivo era comunicar los datos epidemiológicos y micológicos de tiña del cuero cabelludo observados en la zona urbana y rural de la República Dominicana, se encontró que en la zona rural y la frontera con Haití había  un predominio significativo de T. tonsurans en el 2009 7, por tal razón deberíamos siempre considerar de si el paciente es nativo o inmigrante.

 

En cuanto al sexo, en  la República Dominicana en la zona urbana la tiña  de la cabeza predomina en los varones y en escolares de medio socioeconómico bajo 2,7,8 , igual que lo observado en nuestro trabajo,  en la zona rural ambos sexos están igualmente afectados. En adultos es excepcional aunque se han registrado casos en ancianas y casi nunca en varones 2.

 

Es probable que la transmisión entre humanos se relacione con el contacto con otros niños por el hacinamiento o  en las escuelas y/o las visitas a la peluquería, “ya que debido a lo rizado del cabello los varones lo llevan casi al ras “7, con el agravante de que algunos cursan asintomáticos.

 

Por otra parte en un estudio de Raccurt et al en Haití 8, T. tonsurans se presentó en el 63,6% de los casos. Este crecimiento se ha ido observando en la consulta diaria en la ciudad de Santo Domingo en la República Dominicana, pero no se ha documentado la frecuencia de su hallazgo en inmigrantes. Este dermatofito antropofılico no se encontraba en Haití antes de 1988, y su aislamiento en lesiones del cuero cabelludo se empezó a observar en Puerto Príncipe a partir del año 2005.

A pesar de que se reportó el primer caso de tiña del cuero cabelludo por Neoscytalidium dimidiatum en Europa en una niña de 15 meses 3, y en Santo Domingo en cuero cabelludo de un masculino de 6 años de edad  4, e estos son casos raros, pero más frecuente en uñas 9. De igual forma la presencia de T. verrucosum observado por nosotros en un niño que frecuentaba el campo de su abuela donde había bovinos, también es poco usual. El conocimiento de la etiología es importante para reconocer las fuentes de infección y tomar la decisión terapéutica, debido a que los dermatofitos responden de manera diferente a los antimicóticos. 10,11.

 

Conclusión

-El presente trabajo demuestra que los agentes etiológicos de la tiña de la cabeza  han estado cambiando en nuestro País la República Dominicana desde  hace más  de 4 décadas,  M. audouinii y M. canis representaban un gran %  seguido por T. tonsurans  luego predominaba M. canis y en la actualidad T, tonsurans

-T.mentagrophytes,  M.  gyspseum y T.violaceum fueron los agentes etiológicos de menor frecuencia.

-T. verrucosum y N. dimidiatum resultaron ser excepcionales.

-Se pudo notar un descenso de los agentes etiológicos que producen zoonosis posiblemente  debido a una mayor concientización  del cuidado de la salud de los animales  domésticos en las casas y  sobre  todo a que los  niños hoy día interactúan menos con sus mascotas y más con  juegos electrónicos.

Consideramos en la actualidad a  T. tonsurans como  agente predominante actual de tiña de la cabeza  en zona urbana de Santo Domingo Centro.

Debemos hacer notar que el mayor número de casos de esta infección es en varones, y casi todos usan corte con la maquina o abejón.

Recomendaciones:

A  los peluqueros los cuales deberían  desinfectar  sus herramientas de trabajo entre uno y otro cliente, con el adecuado  procedimiento de desinfección o esterilización y así  evitar el contagio de las personas que asisten a sus negocios.

A las autoridades de salud pública se les recomienda verificar mediante operativos si  los salones de belleza y/o peluquerías  cuentan con la licencia para su  funcionamiento, carnet sanitario y condiciones de higiene, tales como limpieza de mandiles y toallas, además del no uso de  peines de plásticos los cuales  están prohibidos, ya que se dificulta su desinfección con fuego.

Se recomiendan futuros estudios más amplios que incluyan análisis de la efectividad de los desinfectantes usados en peluquerías

A los médicos siempre indicar cultivos micológicos para identificar el agente etiológico infectante, para ampliar la data de la situación cambiante  y si esta se relaciona con los inmigrantes.

A los padres, cuando tengan un niño con lesiones deben acudir de inmediato al médico para su tratamiento y mantenerlo aislado para no contaminar a otros niños y producir epidemias.

REFERENCIAS

1- Rebollo N,. López-Barcenas A.P y  Arenas R. Tiña de la cabeza. DF Actas Dermosifiliogr. 2008; 99:91-100.

2- Isa-Isa R, Arenas R, Tinea capitis o Tiña de la cabeza en : Micosis superficiales subcutáneas y pseudomicosis en República Dominicana. Graphymedic, 2009, pag.12-25

 

3-David H. Frankel & John W. Hendersonula toruloidea infection in man. Mycopathologia.. 1989; 105:175-186.-

4-Salcedo-Inoa N. Neoscytalidium dimidiatum en cuero cabelludo. Sept. 2015. http://norissalcedo.com.

5-Cruz C. Ecología de los Hongos que Causan Tina de la Cabeza. Rev. .Codobio 2012, p.23-24

6- Espinal A, Herrera MC.  Sánchez  E, Isa Isa R, Miniño Cecilia Cruz AC, Arenas R. Tiña de la cabeza en República Dominicana. Estudio de 285 casos en encuestas epidemiológicas en diferentes zonas geográficas que incluyeron zona urbana, rural y rural marginal. Revista dominicana de dermatología | 37 | 1 | 11-15 | enero-junio 2010.

 

7- Arenas R,  Torres A , Amaya M,  Rivera ER , Espinal  A , Polanco  M ,  Fernandez  R y R. Isa-Isa R.  Tinea capitis. Emergencia de Microsporum audouinii y Trichophyton tonsurans en la República Dominicana Actas Dermosifiliogr. 2010;101(4):330–335.

 

8- Raccurt CP, Dorsainvil D, Boncy M, Boncy J, Auguste G. The emergence of Trichophyton tonsurans in Port-au-Prince, Haiti. Med Mycol. 2009;47:197–200.

9- Salcedo-Inoa N, Cabrera-Castillo S,  Severino B. Sinusitis micótica no invasiva y lesiones ungueales por Neoscytalidium dimidiatum. Comunicación de dos casos en República Dominicana. Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Julio- Sept. 2013, No.55 http://noris-salcedo.blogspot.com.

10- Elewski B. Tinea capitis: A current perspective. J Am Acad Dermatol 2000; 42; part 1: 1-19

11- Higgins E, Fuller L. Guidelines for the management of tinea capitis. Br J Dermatol 2000; 143: 53-58

PRIMER DIPLOMADO TEORICO-PRACTICO EN MICOLOGIA MEDICA.

SANTO DOMINGO, RD.

Lic. Noris Salcedo.ncsalcedo@gmail.com

 

En meses pasados se impartió el primer diplomado en Micología Medica en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, organizado por el departamento de educación continua. Las facilitadoras: Dra. Sandra Cabrera, Lic. Noris Salcedo y Anel Guzmán, fueron las responsables de más de 60 horas de clases.

El objetivo principal fue: Conocer las principales características de los hongos de interés médico, manifestaciones clínicas, taxonomía, las zoonosis y las técnicas de laboratorio más usadas para la toma de muestras de las infecciones micóticas.

Se explico de manera detallada a los/as participantes las micosis de mayor importancia en nuestro país, sin dejar de puntualizar cuales enfermedades son emergentes y las que sin ser endémicas podrían presentarse debido a la alta tasa de inmigrantes, los cuales podrían traer esporas o infecciones de sus propios países.

Las practicas incluidas en el programa fueron desarrolladas en el laboratorio de Biología de la UNPHU, lo que incluyo 2 asistentes de laboratorio, data Show y un técnico para microscopio con cámara digital, para conectar de manera simultánea las imágenes observadas al microscopio en los celulares vía código asignado por internet.

Otro dato relevante en este Diplomado en Micología fue la asignación a los participantes de trabajos prácticos en forma de casos clínicos, los cuales fueron discutidos en clases.

En la parte práctica se presentaron los elementos a tomar en cuenta para la selección de una correcta toma de muestra, utilizando voluntarios que acudieron para dicha actividad, además de todo lo concerniente para una buena identificación de especies, como realizar un buen reporte además de confiable efectivo y así colaborar con los médicos a la pronta identificación de las enfermedades micóticas.

Quiero Agradecer al Sr Nelson Lora encargado y coordinador del departamento de educación continua, a la Dra. Lourdes Rojas Reyes, directora del departamento de Biología y todos los asistentes administrativos de ambos departamentos, por el gran esfuerzo de todos/as fue posible tan interesante evento.

Un saludo especial a todos los participantes del sector público, privado, e industria, que acudieron a nutrirse de los conocimientos presentados por los diferentes especialistas. Adelante y siempre con el lema: NO HAY MICOSIS SIN MICOLOGOS.

 

 

Y como diría Nelfi con su camiseta roja: la micología hay que trabajarla con amor.

En los próximos meses estaremos iniciando otro evento similar con mayores contenidos y más facilitadores Nacionales e internacionales de gran prestigio,

con certificado avalado por una universidad de reconocimiento internacional y puntuación del Colegio Médico Dominicano, contáctenos.

 

 

Cultures And Physiologic Properties Of The Fungus Producing Tinea Versicolor

Cultures And Physiologic  Properties Of The Fungus Producing

Tinea Versicolor

Fifth International Conference On Mycoses, Superficial, Cutaneous and Subcutaneous Infections. Caracas, Venezuela 27-30 April 1980.

Scientific Publication No. 396 Pan American Health Organization, 1980.

 

Resumen por la autora: Licda. Noris Salcedo Inoa

ncsalcedo@gmail.com

Publicación : Agosto 15- 2011

Malassezia Furfur. Primero Cultivos en Republica Dominicana.

RESUMEN

Se realiza un estudio prospectivo en la ciudad de Santo Domingo, República Dominicana, entre el 1976-1980 en 100 muestras de  pacientes con sospecha de Pitiriasis versicolor, sin tratamiento, los cuales tenian edades entre ≤ de un año a 60 años. A todos de les tomó una muestra por raspado con bisturi estéril, de las lesiones sospechosas de Pitiriasis, con el objetivo de procesarla para realizar examenes directos con hidróxido de potasio al 10-15 % y cultivarlas en Sabouraud Dextrosa Agar con adición de 1 Ml. de aceite de olivo estéril para observar su crecimiento y medir la velocidad del mismo. Las muestras se incubaron a 37 º C, observandose crecimiento a los 7 días de incubación de una levadura al inicio crema que luego se torna mas oscura, que poco a poco llena el tubo y consume todo el aceite.

RESULTADOS

De 100 muestras tomadas a los pacientes, 82 resultaron con infección activa y 18 negativos. De los pacientes masculinos, de 40(35),  tuvieron cultivos positivos .De 60(47), resultaron resultáron positivos para el sexo femenino.

En cuanto a las edades la de  mayor prevalencia (57),  fue entre 21-40 años.

Todas las muestras (82), que resultaron positivas el examen directo con KOH (Fig # 1) se sembraron en Sabouraud con aceite de Olivo y se incubaron para observar el crecimiento del hongo Malassezia furfur, cuya velocidad de crecimiento fue entre 7-10 días.

La apariencia macroscópica: Se observó una  levadura color crema que al envejecer se tornaba más oscura (fig # 2), consumiendo todo el aceite, Fig # 3

Microscopía de los cultivos: Al examinar al microscopio el cutivo se observó  celulas levaduriformes en gemacion.  Fig. # 4

Fig. # 1.

 

Fig. # 2.

Fig. # 3.

Fig. # 4.

Para obtener los diferentes aceites utilizados para un plan piloto en este estudio se visito la casa Co.  La Manicera CXA, la cual donó de 100 mililitros de cada uno de los diferentes aceites a utilizar en el estudio.

Aceite de coco

Aceite de Olivo

Aceite de maní

Aceite de algodón

Aceite de maíz

Aceite de girasol

Aceite de soya

 

Se  obtuvo el mejor resultado de los cultivos con aceite de olivo y de algodón y muy pobre crecimiento con aceite de coco,  por lo que se eligió el aceite de olivo para el estudio.

Comentarios

En la actualidad el género Malassezia ha adquirido gran importancia dentro de los patógenos emergentes debido a que  en las últimas 2 décadas se han notificado infecciones sistémicas  causadas por estos agentes. La mayoría de los casos pertenecen a pacientes  inmunocomprometidos, a prematuros o a pacientes pediátricos en UCI con alimentación  lipídica intravenosa a través de catéteres.

Agradecimiento: Quiero agradecer a la Dra. Jenniffer Garcia por la colaboración en el presente trabajo

Pneumocystis jirovecii en un Paciente con el Síndrome en de inmunodeficiencia Adquirida y Carcinoma de Pulmón.

Resumen.

Reportamos  masculino de 45 años de edad,  el cual acude por presentar  dolor torácico tipo pleurítico expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis y dificultad respiratoria, que posteriormente se diagnostica  con Pneumocystis Carcinoma de pulmón y SIDA. Se presentan  los hallazgos tanto en la radiografía simple como en la TAC de tórax. Se enfatiza el diagnostico y tratamiento de  Pneumocistosis.

 

Introducción

Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii),  es un hongo oportunista, que produce una infección llamada neumocistosis y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1,2 .

En la Neumocistosis, aunque usualmente el hongo se encuentra restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia en órganos como ganglios linfáticos, bazo, hígado, médula ósea y corazón. Pneumocystis jirovecii (Pj) es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difícilmente se desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintéticos1. Una característica estructural de interés y que lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a la Anfotericina B y a los azólicos3. En   Pj se distinguen principalmente dos morfologías: las formas quísticas (quiste/asca)  y las formas tróficas (trofozoíto/ascospora) 1,4.

Nos pareció de alto interés científico comunicar un caso cuya forma de presentación fue al inicio desconocida su  infección con SIDA, Carcinoma pulmonar además de Pneumocitosis, no diagnosticadas previamente a su ingreso. Se presenta  el agente etiológico, sus características morfológicas  y el tratamiento convencional.

Caso clínico
Masculino de 45 años de edad, antecedentes de fumador de larga data, con cuadro clínico de dolor torácico tipo pleurítico, fiebre en una ocasión de predominio vespertino, tos con expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis, disnea, pérdida de peso de 2 meses de evolución. Al examen físico presentó adenopatía cervicales, masa en cuello, Hb 11.4 g/dl, LDH 544 U/L, HIV (+), CD4 99 células/mm3, RT-PCR Mycobacteria tuberculosis negativo. Coloración de Ziehl-Neelsen: no se observan bacilos acido-alcohol resistentes en la muestra. Cultivo bacteriológico: no crecimiento de microorganismos patógenos a las 48 horas de incubación.

Estudios de imágenes:  

 

Figura # 1. Se observa opacidad heterogénea de bordes nítidos hacia la base derecha sugestiva de neoplasia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura # 2. Una TAC de tórax,  mostró  proceso en lóbulo  medio pulmón derecho, cavitado sugestivo de proceso neoplásico; lesiones nodulares bilaterales de predominio izquierdo sugestiva de  lesiones secundarias. Se observa  opacidades en vidrio deslustrado bilateral.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura #3. Presencia Imagen nodular a nivel de base pulmonar  de predominio izquierdo con áreas de necrotización centrales.

 

 

 

 

 

 

 

 

Se le realiza fibrobroncoscopía y Biopsia, se envía a patología y laboratorio.

 

Estudios de Micología:

Se le realiza lavado bronquial, se envía el laboratorio para  coloración de Gomori-Metanamina de plata modificada (GMS), y cultivos para hongos, Figura 4, con reporte de: abundantes forma parasitarias o quistes color marón claro  a oscuros con diferentes formas de pneumocystis jiroveci. En un examen directo KOH: no se observaron hifas ni levaduras y el  cultivo para hongos: No crecimiento  al 7mo. día de incubación.

 

Figura 4. Se observan quistes de Pj en lavado bronquial, en coloración de GMS, 100X.

 

 

 

 

 

 

 

 

 Histopatología:
Se diagnosticó: Carcinoma poco diferenciado, probable adeno escamoso.
La inmunohistoquimica concluye: CARCINOMA escamoso bien diferenciado, proceso crónico granulomatoso sobreañadido y probable pneumocistis jiroveci.

Figura # 5. En una coloración con  técnica de H& E se observan formas típicas de quistes de Pneumocystis jirovecii.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamiento: Antirretrovirales y Trimetropim  Sulfa-forte. A espera de aumento de CD4 para implementar el tratamiento de quimioterapia sistémica.
Discusión: Desde 1981 fue estudiada  la Pneumocistosis en hombre homosexuales2, hasta 1988 donde alcanzo un 75 % en enfermos de SIDA. Desde entonces y con la implementación de la quimioprofilaxis esta patología fue declinando, siendo su prevalencia actual de 16% .Sin embargo la Pneumocistosis continúa siendo de gran importancia  en el diagnóstico del SIDA y el agente causal de gran parte de las enfermedades oportunistas pulmonares en estos enfermos. Este  patógeno extracelular obligado  se aloja especialmente en los alvéolos pulmonares, habiéndose observado también en otros tejidos. La primoinfección se adquiere habitualmente en niños mal nutridos y es asintomática2, 3,5. Luego el germen permanece latente pudiendo reactivarse a consecuencia de una inmunodepresión celular grave, como sucede en el SIDA y en ocasiones en la tuberculosis4. El infectado VIH está en riesgo de Pneumocistosis cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 200cel/mm3 o menos1-8.

La fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar es el procedimiento diagnóstico de elección, con sensibilidad entre 89-98%. Los  trofozoitos del Pneumocystis pueden ser identificadas con tinciones como (Papanicolaou, Gram, Wright), mientras que las formas quísticas se visualizan con Grocott-Gomori 9  y los métodos de biología molecular, PCR,  incrementan la sensibilidad en esputo inducido con un número reducido de organismos14.
Desde el 2007 hemos estado usando la tinción de Grocott  en el Hospital de la Plaza de la Salud  con buenos resultados, además por poseer una sensibilidad aceptable. Los elementos fúngicos se tiñen de color marrón de diferentes tonalidades  o bien negro, sobre un fondo verde claro4.
Los casos de Neumocistosis en  el  sexo femenino son raros10, 11, y en pacientes sin factores de inmunodepresión asociados 8, así como las formas extrapulmonares 12, esta última  ocurre en los pacientes infectados por el VIH en la profilaxis de pentamidina o en la infección por VIH avanzada y sin profilaxis, incluso sin afectación pulmonar.También la Neumocistosis es escasa en pacientes saludables8, 16 en los que se ha encontrado en un 20%1, encontrándose la inmunización contra la neumonía por Pj en una zona difícil 15.
Helweg y col 17,  aseguran que la pentamidina se asoció con un mayor riesgo de muerte cuando se utiliza como terapia de primera y  segunda línea, para  VIH asociada a PJ.  La Clindamicina/primaquina pareció ser superior a la pentamidina como terapia de segunda línea para la Pj en pacientes que no respondían o desarrollo de toxicidad con trimetoprim-sulfametoxazol 2, 17. Mientras que González y Tobón18, sugieren que en la actualidad, a pesar de la introducción de la terapia antirretroviral,  y al desarrollo de nuevos procedimientos y técnicas diagnósticas, continúan las altas tasas de morbilidad y mortalidad en los países con bajos recursos, debido al acceso limitado que tienen los pacientes a estos avances. Esto incluye también a los que tienen  infección por Pneumocystis  con inmunocompromiso moderado y  aquellos con enfermedad pulmonar crónica3, 19. Los que tienen los CD4 mayor de 200 células/µL durante tres meses consecutivos pueden solo usar la terapia secundaria 20. Los pacientes con tumores malignos sólidos están en mayor riesgo de infección por Pj que de la inmunosupresión, como resultado de la quimioterapia y / o radioterapia, pero  la neumonía por Pj activa en el cáncer de pulmón no tratada es poco común21.
El caso aquí presentado  no había recibido quimioterapias ya que su inmunosupresión al momento de su consulta, fue sorpresivamente confirmada cuando se inician los estudios al paciente.

Conclusión

Se reporta en el Hospital de la Plaza de la Salud, el primer caso demostrado de Pneumocystis jirovecii en un paciente con SIDA y cáncer de pulmón.

Agradecimiento: Al Dr. Gautier, Eloy  y a la Dra. Claudia Bonnett Por sus comentarios de las imágenes.
Referencias

1-Zorrilla Salazar E., Castañón Olivares L.R., Hernández Hernández F. NEUMOCISTOSIS. Octubre 2015  [En linea]  Disponible en: www.facmed.unam.mx/deptos/…/neumocistosis.html.

2- Cosme V, Breijo M, Laca H. Neumocistosis pulmonar en enfermos con SIDA Disponible en:www.infecto.edu.uy/espanol/…/tema13/pcpvih.html.

3- Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefield AE. A new name for Pneumocystis from humans. Emerg Infect Dis 2002; 8:891–896.

4- Salcedo-Inoa N,   López E, García AL. Pneumocystis jiroveci asociada a tuberculosis en una paciente seronegativo para el virus de la inmunodeficiencia humana. Revista neumos: Vol. 22(2), Enero-Junio de 2012;.  P. 45-47.

5- Rodiño J, Rincón N, Aguilar YA, Rueda ZV,  Lázaro Agustín MH. Diagnóstico microscópico de neumonía por Pneumocystis jirovecii en muestras de lavado broncoalveolar y lavado orofaríngeo de pacientes inmunocomprometidos con neumonía.  Biomédica 2011; 31: 222-31.

6- Procop G.W., Haddad S., Quinn J, Wilson M.L., Henshaw N.G., Reller L.B., Artymyshyn R.L. ,et al. Pneumocystis jiroveci in Respiratory Specimens by Four Staining Methods. Journal of Clinical Microbiology, American Society for Microbiology., July 2004, p. 3333–3335 Vol. 42, No. 7,

7- Pizarro P.R., Valdés H.C. y Vitali C.J. Presentación inhabitual de un caso de neumonía bulosa aguda bilateral por Pneumocystis jiroveci complicada con neumotórax. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 68-71.

8- Ortiz Portal F., García Rivero JL, Agüero Balbín R. Neumonía por Pneumocystis jiroveci en paciente inmunocompetente. Pneuma. 2006; 4: 58-61.

9- Maskin P, Schottlaender L, Diaz MF, Hlavnicka A, Del Castillo M, Wainsztein N. Neumonía grave por Pneumocystis jirovecii en pacientes no HIV con enfermedades neoplásicas. Rev Am Med Resp Junio 2009. Vol 9 Nº 2.

10- Hernández Puentes Y.Z., Paula Piñera B.M., Salinas M. Neumonía por Pneumocystis jirovecii. Revista Cubana de Medicina Militar. .2010; 39(2)169-174.

11- Giangreco G.J., Campbell D., Cowan M.J., Case Report A 32-Year-Old Female with AIDS, Pneumocystis jiroveci Pneumonia, and Methemoglobinemia .Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 68-71 Case Reports in Critical Care Volume 2013 (2013), Article ID 980589,. Disponible en: 5 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/980589.

12- Karama M.B., Mosadeghb L., Extra-pulmonary Pneumocystis jiroveci infection: a case report. Brazj infect dis . 2014; 1 8(6):681–685.

13-Medrano F.J., Montes-Cano M., Conde M., De la Horra C., Respaldiza N., Gasch A, et al. Pneumocystis jirovecii in General Population. Emerg Infect Dis. 2005 Feb; 11(2): 245–250.

14-Cermeño Vivas J.R., Pneumocystis carinii y Neumocistosis. Junio, 2001. Disponible en: docplayer.es/15169450-Pneumocystis-carinii-y-neum.

15- Javed F. Wazir, MBBS, PhD, MRCPath; Naseem A. Ansari, MBBS, MRCPath. Pneumocystis carinii Infection Update and Review. Arch Pathol Lab Med—Vol 128, September 2004.

16-Reséndiz Sánchez C.J., Identificación de hongos oportunistas en pacientes inmunodeprimidos. Disponible en: www.ifcc.org/…/Hongos%20oportunistas%20en%20p

17- Helweg-Larsen J, Benfield T., Atzori C., and Miller R.F., Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1282–1290.

18- González A, Tobón AM., Infecciones micóticas oportunistas en pacientes con VIH/SIDA. Infection 2006; 10(4): 279-288.

19-Drewes J, Labra W A., Tenorio J., Neumonia por Pneumocystis: Reporte de un caso de evolución fulminante y actualización de su etiología. Revista Chilena de Radiología; 2004; Vol. 10 Nº 4, 172-175.

20- Cortés-Télles A, Juárez Hernández F, Peña Mirabal ES. Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH. Neumol Cir Torax Julio-septiembre 2011.Vol. 70 – Núm. 3:165-171

21- Chuang C., Zhanhong X., Yinyin G., Qingsi Z., Shuqing Z. and Nanshan Z. Unsuspected Pneumocystis pneumonia in an HIV-seronegative patient with untreated lung cancer: circa case report. Journal of Medical Case Reports 2007; 1:115.

 

 

Curso Teorico-Practico de Toma de Muestra micologicas

Publicacion: 27/4/2015

El hospital de la Plaza de la Salud  en su departamento de Laboratorio Clínico, organizó este pasado miércoles 29 de Abril del 2015, el cuarto curso teórico- práctico de Micología sobre actualización en la toma de muestras micológicas, dictada por la Lic./ micóloga Noris Salcedo, encargada del la Unidad de micología. El objetivo principal fue: Dar a conocer las técnicas  de laboratorio más usadas para la toma de muestras de las infecciones micóticas.

La Lic. Salcedo explico de manera detallada a las Bioanalistas participantes la importancia de una buena toma de muestra como pilar principal para un buen diagnostico Micológico,

También expuso las diferentes formas y cuidados al tomar una muestra de piel y sus anexos, con ejemplos en forma virtual de las diferentes lesiones que se presentan en nuestro medio,  con atención especial al respeto y privacidad del paciente, así como evitar los eventos adversos y  el manejo adecuado de los recursos para garantizar la perdurabilidad de la empresa.

Los temas incluidos en este curso fueron: Tinea del cuerpo, Onicomicosis, Tinea nigra, Queratololisis Punacta,  Eritrasma, Pitiriasis versicolor  y sus asociaciones con Malassezias, Demodex, Sarnas, Candidiasis. Tinea capitis, Sporotricosis, Criptococosis y Blastomicosis.

En la parte práctica la expositora presentó los elementos a tomar en cuenta para la selección de una correcta toma de muestra, utilizando voluntarios que acudieron para dicha actividad.

                   

 

 

FELICIDADES A TODAS LAS BIOANALISTAS DOMINICANAS EN SU DIA (9-5).

Reporte de dos casos de Prototheca Zopfii en Mastitis Bovina

Publicada: Rev.Atajo, p.28, vol 5, No 1, 2005.


1-Lic. Noris Salcedo 

2-Dr.Jose Jimenez

1-Laboratorio Veterinario Central, División de Diagnóstico. Ave. Monumental Los Girasoles, Santo Domingo República Dominicana.ncsalcedo@gmail.com
2-Dirección General de Ganadería, Secretaria de Estado de Agricultura, Santo Domingo, Republica Dominicana.

Palabras claves: vacas  Prototheca zopfii, mastitis.

Resumen

Se reportan dos casos de mastitis bovina en leches en Unidad de Micología del Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN)  en 1998, periodo en el cual hemos recibido leches procedentes de diversas áreas del país con mas de un 34 % de positividad en mastitis producida por hongos, hasta la fecha  no habíamos identificado ningún caso de  Prototheca spp. Se identifica a P. zopfii en los dos casos y se realiza pruebas de sensibilidad.

INTRODUCCION

 Protothecosis es una infección causada por un alga del género Prototheca, la cual no produce clorofila. Ha sido descrito en muchos animales, principalmente produciendo  mastitis  bovina. Prototheca spp. ha sido aislado originalmente de la baba de los árboles posteriormente de una variedad de fuentes ambientales, incluyendo las plantas, suelo, fango, arroyos, aguas estancadas, aguas marinas, agua potable de los ganados, heces de los bovinos y del cerdo, en perros, salmón, y animales salvajes como venados, ratones, y conejos, en el lodo y  piso del granero (1,2,3), generalmente en granjas lecheras donde está mojado y contaminado el ambiente con el abono fecal, provocando una ruta ascendente de infección. También se ha encontrado el colonizando  la piel humana, uñas, zona respiratoria, y sistema digestivo (4, 5,7). En los Estados Unidos la  Protothecosis es una infección rara, con solo 100 casos reportados en humanos desde el primero  en 1964 (10). La mayoría de los casos de infecciones en humanos han sido de Prototheca wickerhamii y menos comunes de Prototheca zopfii (11). Las  especies P. wickerhamii, P. zopfii han sido conocidas como agentes infecciosos en humanos y animales (12), aun existen otras tres especies mas: P. moriformis, P. stagnora, P.filamentosa, (16)

La infección se introduce generalmente vía la inoculación traumática. Prototheca  zopfii causa mastitis piogranulomatoso esporádica en el  ganado. El número en aumento de aislamientos de Prototheca spp. de los casos de mastitis bovina indican la necesidad de una evaluación de este problema, remitiendo al laboratorio las leches procedentes de vacas con mastitis clínica y subclínica, ( en periodos secos o de lactancia) o la materia fecal de vacas lecheras en rebaños sin historia de mastitis por Prototheca,  las cuales pueden ser encontradas en cultivos de un 20-70% (12). Las reses con o sin mastitis pueden arrojar Prototheca por sus materia fecal y asi contaminar las aguas y el suelo que a su vez penetran por los pezones produciendo la infección mamaria. (14).

Además de esto, estas algas pueden ser transmitidas de vaca a vaca durante el ordeño y como no responden al tratamiento con los antibióticos  aplicados con frecuencia, la cual es la primera opción del Veterinario o del granjero de la lechería, sin identificar el agente causante de la mastitis, la única alternativa es  la eliminación de los animales afectados, como el mejor método para controlar la enfermedad y medidas preventivas para  evitar la difusión del agente (14)

 

REPORTE DE DOS  CASOS

Desde la reapertura de la Unidad de Micología del Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN)  en 1998, periodo en el cual hemos recibido leches procedentes de diversas áreas del país con mas de un 34 % de positividad en mastitis producida por hongos, hasta la fecha  no habíamos identificado ningún caso de  Prototheca spp.

PRIMER CASO

En el mes de Diciembre 2005, se reciben  muestras procedentes de una finca lechera de San Juan de la Maguana con un total de 320 vacas en periodos secos y de lactancia, de las cuales 40 estaban positivas a Mastitis clínica y subclínica identificadas con la prueba  de California (CTM).

MATERIALES  Y MÉTODOS

Se analizan   las leches de ganado bovino recibidas para identificación de gérmenes productores de mastitis. Se cultivan   en Sabouraud Dextrosa Agar en la  unidad de la micología, y en agar sangre al 5% en la unidad de la bacteriología, se  incubaron a 37 °C.

RESULTADOS Se obtienen  colonias blanco crema o blanco-gris en forma pastosa de 24 a 36 horas. Las colonias en agar sangre pueden se confundidas con  levaduras Staphylococcus coagulasa negativo.  Prototheca spp. crece bien en Agar Papa y agar sabouraud entre 25-37 °C. pero la ciclohexamida inhibe su crecimiento.

Se  identifica Prototheca zopfii de una muestra de aspecto  aguado y con ligero color verde azulado Se inocula en CHROMagar candida  resultando  colonias rosadas, pequeñas y secas. Se realiza tinción con azul de lactofenol y se observan al microscopio los esporangios característicos con una dimensión de (10-30µm) y conteniendo de 4-8 células hijas (en forma de morula). Se identificó además  por el  micro método cualitativo RapID Yeast Plus System (Innovative Diagnostic Systems, Norcross, Ga.) con un 99.9% de probabilidad.

 

LAS PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD

Se realizan a los antibioticos: Streptomicina, Nitrofurantoina, Norfloxacina, T.Sulfametoxazole. Ampicilina Lincomicina, Ciprofroxacina, Amoxicilina, Tretraciclina, Neomicina, y Gentamicina, siendo resistentes a todos ellos. (Fig. 1) . Los antimicóticos usados por nosotros en este trabajo fueron:  Fluconazol (R),  Ketoconazol (R), Clotrimazol ( R) de los laboratorios LAANED , Anfotericina B (S), Nistatina (S),  Neo-sensitabs de Rosco (Denamrk). (Fig. 2). Estos resultados son similares a los reportados en la literatura.

 

Se reportan los resultados al dueño.

La Finca es visitada por dos Médicos veterinarios los cuales  examinan las reses y observan secreciones anormales en todos los cuartos de algunos de los animales. Se recogen muestras  al azar de la leche de las que habían resultado positivas al examen California mastitis se reciben en los laboratorios del  LAVECEN y se encuentran negativas para el alga. Además se analiza el agua de los bebederos y material de alimentación en  los silos los cuales también fueron  negativos para el microorganismo, por lo que se desconoce la fuente de la infección, hasta obtener mayores resultados en estudios posteriores.  Se sugirió al granjero  parar el tratamiento, por ser esta alga resistente a todos  los antibióticos usados en nuestra unidad de Bacteriología, Fig. #1(a y b), y a la mayoría de los antimicóticos disponibles en la unidad de Micología (Fig. # 2), además se aconsejo ordeñar la vaca infectada al final, y su posterior separación y eliminación, mejorar el saneamiento, y no aplicar medicamentos a  vacas sin  antes saber cual es el agente etiológico de la infección.

 

a               b

Fig. # 1: Antibiogramas

     

Fig. # 2 antifungigrama                Fig. #3: antifungigrama

 

                        

Fig # 4 P zopffi en SDA (24 hrs.)            Fig. # 5 P. zopfii,en CHROMagar colonias suave, blanco-crema

           
Fig. 6 Preparación húmeda teñida con azul de lactofenol.

Esporangios conteniendo esporangiosporas (endospora) ,característica de Prototheca.

SEGUNDO CASO

En el mes de Febrero del 2006, se reciben muestras de leches  en un solo envase de 10 reses de una finca del Este del País (Macao-Higuey). De un total de 40 vacas, 23 estaban  en ordeño y solo 10 con manifestaciones clínicas de mastitis. Se   desconoce si en esta finca se realiza la prueba de campo para  mastitis.   Se cultivan las muestras en Sabourad Dextrosa agar con cloranfenicol, con la finalidad de buscar el agente etiológico que esta produciendo la infección. Se encuentra entre otros microorganismos la presencia de Prototheca spp. Se reporta al Médico Veterinario remitente y se le sugiere enviar las muestras por separado.

PREVENCIÓN DE PROTOTHECA

Se ha demostrado que Prototheca  puede  sobrevivir y pasar a través de los intestinos y del estomago simple de los animales sin multiplicarse. Después de injerir el organismo, la vaca lo pasa al abono y contamina su propio lecho, así como el de sus compañeros de la manada. En tiempo caliente, o en sitios húmedos de la granja, los organismos de Protothecas sobreviven y se multiplican fuera de la vaca. Cuando los números son altos, hay mayor probabilidad del contacto de los pezones  y si las condiciones son adecuadas, la mastitis se inicia.(17)

Como media preventiva deben eliminarse las vacas infectadas  para reducir el riego de  propagar la infeccion a  otras de su rebaño, asi como al medio ambiente.

La preparación de ordeño debe ser primera tarea. Los pezones deben siempre ser limpios y secos antes de que se aplique la unidad de ordeño, para eliminar la contaminación por bacterias ambientales y Protothecas. Esta preparación implica  lavar y el secar con  toallas individuales de papel o  paño, y luego aplicar yodo a los pezones y secar de nuevo con una toalla individual del papel o paño antes de obtener la  leche.

EN RESUMEN:

Ubres limpias y secas
Asegurar un medio ambiente limpio y seco de las vacas en lactancia y periodo seco.
Cuidar los caminos y pasturas secos.
Mantener limpios los equipos de ordeño

CONCLUSION

La Protothecosis es una enfermedad rara,  de tratamiento muy difícil  y es a menudo de fatales consecuencias. Cuando se sospeche de mastitis por Prototheca, el cultivo para su confirmación es necesario, ya que esta alga es muchas veces confundida por su apariencia parecida a las levaduras, seguida de una cuidadosa identificación por un analista con experiencia.

Todo el medio ambiente debe ser desinfectado (bebederos, maquinas de ordeño envases etc.), buen drenaje de aguas y las reses infectadas elegidas y separadas para evitar el riego de trasmisión a otras vacas y así evitar el incremento del numero de microorganismos en el medio ambiente.

Debido a que hasta el presente no existe tratamiento, si este es posible debe ser aplicado por Médicos Veterinarios con licencia el cual  debería consultar la literatura actual para informarse de los últimos tratamientos.

LITERATURA

1-Arnold, P., and D.G. Ahearn. 1972. The systematics of the genus Prototheca with a description of a new species P. filamenta. Mycologia 64:265.

2- Anderson, K.L., and R.L. Walker. 1988. Sources of Prototheca spp in a dairy herd environment. J. Am. Vet. Med. Assoc. 193:553.

3- Pore, R.S., E.A. Barnett, W.C. Barnes, Jr., and J.D. Walker. 1983. Prototheca ecology. Mycopathologia 81:49.

4-Huerre, M., P. Ravisse, and H. Solomon. 1993. Human protothecosis and environment. Bull. Soc. Pathol. Exot. 86:484-488

5-Nelson, A. M., R. C. Neafie, and D. H. Connor. 1987. Cutaneous protothecosis and chlorellosis: extraordinary, «aquatic-borne» algal infections. Clin. Dermatol. 5:76-87

6-Pore, R. S., E. A. Barnett, W. C. Barnes, Jr., and J. D. Walker. 1983. Prototheca ecology. Mycopathologia 81:49-62

7-Wirth, F. A., J. A. Passalacqua, and G. Kao. 1999. Disseminated cutaneous protothecosis in an immunocompromised host: a case report and literature review. Cutis 63:185-188
8- Costa EO, Ribeiro AR, Melville PA, Prada MS, Carciofi AC, Watanabe ET.Bovine mastitis due to algae of the genus Prototheca. Mycopathologia. 1996;133(2):85-8.

9- M. A. Pfaller and D. J. Diekem  Unusual Fungal and Pseudofungal Infections of Humans of Clinical Microbiology, April 2005, p. 1495-1504, Vol. 43, No. 4
JCM.43.4.1495-1504.2005

10- Jon Meyerle, MD, Earl Glusac, MD, Protothecosis, Yale University School of Medicine July 14, 2005. www.thedoctorsdoctor.com/diseases/protothecosis

11-Thiele D. Bergmann A. Protothecosis in human medicine. International Journal of Hygiene and Environmental Health, Volume 204, Numbers 5-6, February 2002, pp. 297-302(6).

12-Wirth,FA.,Passalaccqua,J.&Kao.G. Dimesinated cutaneous Protothecosis in an inmunocompromised host, a case report and literature review.Cutis,63:185-188,1999.

13-De Vargas AC, Lazzari A, Santurio JM, Alves SH, Ferreira G, Kreutz LC
Isolation of Prothoteca zopfii from a case of bovine mastitis in Brazil. Mycopathologia. 1998; 142(3):135-7.14- Ruben N. Gonzalez.  Prototheca, Yeast, and Bacillus as a Cause of Mastitis.Cornell University Ithaca, New York

15- Mycology Proficiency testing Program. Wadsworth State Department of Heath. January 2002

16- M.Sam Sudaman and William Kaplan. Identification of  Prototheca species by immunofluorescence . American Society for Microbiology 1973, P. 961-990, vol. 25.No. 6.

17-Source: NMC Publication «Laboratory and Field Handbook on Bovine Mastitis» (1999) pg. 133.

 

 

Prototheca wickerhamii en paciente con Tuberculosis ganglionar. Relato de un caso

Publicada: Presentación Oral en la Jornada Científica UASD, Octubre 23-25, 2011.Anuario de Investigaciones científicas Vol. 1 No. 1, 2012

* Lic, Salcedo Inoa N. Septiembre 2009- Dic. 2010

**  MD, Cabrera Castillo S.   

Encargada de la Sección de Micología, Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana.ncsalcedo@gmail.com

** Coordinadora del Departamento de Dermatología, Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana

Resumen. Se presenta el caso de un masculino  de 24 años VIH negativo,  con tres nódulos  en el cuello, uno de los cuales drenaba pus. Se identifica Prototheca wickerhamii por examenes directos y cultivos en varias ocasiones. Ademas se confirma Tuberculosis  ganglionar  por baciloscopia (BK) y cultivos en Lowenstein Jensen (LJ). Se le aplica tratamiento para la tuberculosis,  de acuerdo a lo establecido en el programa control de la Tuberculosis (PNCT). Para  el microorganismo  oportunista (P. wickerhamii), se trato con 200 mg diarios de Itraconazol por dos meses.
Palabras claves: Prototheca wickerhamii, Tuberculosis Ganglionar

Abstract: A case of a 24 year old male HIV-negative, with three nodes in the neck, one of which drained pus. Prototheca wickerhamii was identified by direct examinations and cultures on several occasions. Tuberculosis is also confirmed by smear and lymph node cultures in Lowenstein Jensen.  Treatment for tuberculosis is applied, according to the Tuberculosis Control Programm (NTCP). For the opportunistic organism (P.wickerhamii), was treated with Itraconazol 200 mg daily for two months.

Keys words:  Prototheca wickerhamii, ganglionar tuberculosis

Introduccion

La Protothecosis es una infeccion ocasionada por algas aclóricas, del genero Prototheca,  las cuales llegan a se patógenas primarias u oportunistas1. Afectan a animales y al hombre, en general produciendo cuadros cutáneos, subcutáneos y en raras ocasiones diseminadas.Es un padecimiento exógeno, que se inica por la inoculación del microorganismo.

Esta alga ha  sido aislada de de gran variedad de fuentes ambientales, incluyendo plantas, suelos húmedos, fango, arroyos, arena, aguas potables, pisos de graneros etc. Son microorganismos cosmopolitas, aunque son más abundantes en áreas geográficas de clima templado. Mildred Feo aislo 5 cepas en un lapso de cuatro años, de un total de 320 muestra en raspado vulvar, tinea corporis, secreción de oido, pliegues de mano y onicopatia inespecifica (2)

Las especies más comunes en humanos y animales son  P. wickerhamii y P. Zopfii, aun existen otras tres especies mas: P. moriformis, P. stagnoraP. filamentosa.  Prototheca spp. ha sido reportado  en muchos animales, generalmente en granjas lecheras , produciendo mastitis bovina ( 1,2,3,4,5,6),. En Santo Domingo, República Dominicana, hemos encontrado dos casos de P. zopfii produciendo mastitis bovina,  siendo necesario el sacrificio de los animales infectados por  la poca  sensibilidad del microorganismo a los antifúngicos y la gran cantidad de medicamentos a ser usado lo cual es muy caro (6).

En el ser humano además de las infecciones cutáneas se han implicado en infecciones de heridas quirúrgicas, en gastroenteritis, tracto respiratorio, hígado, sangre, meninges etc. De acuerdo a diferentes autores de observa con más frecuencia en individuos inmunocompremetidos  por terapias con corticoides, AIDS, malnutrición, enfermedades renales o hepáticas, cáncer o desordenes autoinmune. La mayoría de las veces las lesiones son en aéreas expuestas por traumatismo, resultando nódulos, pápulas o una erupción eczematoidea,  observándose tres formas  clínicas: 1) Cutánea, 2) Subcutánea 3) La forma diseminada. En individuos sanos la infección es localizada y curable, pero los casos de enfermedad diseminada en individuos severamente inmunocompremetidos  puede ser fatal. (4,5)

En los últimos años esta infección ha incrementado su importancia en medicina Humana, siendo en Estados Unidos la Protothecosis una infección rara se observa mas en pacientes inmunocomprometidos y la incidencia mundial al 2009 era de 117 casos relatados con un  66%, 19% y  15%  asociados a infecciones cutaneas, sistemica  y  bursitis, respectivamente,  desde el primero hallazgo en África en 1964,( 8).La protothecosis afecta a individuos jovenes alrededro de 30 años o a temprana edad , por lo que se han reportado casos en pediatria.

El tratamiento puede ser variable, obteniéndose éxitos con  antibacterianos sistémicos y  antifúngicos como Anfotericina B, y azoles ( Itraconazole, Fluconazol y Ketoconazol), otros recomiendan extirpación quirúrgica de la lesión, terbinafina,  ketoconazol oral,  Anfotericina B intravenosa , con o sin  tetraciclina oral.(,6,7,10,11,12,13,14,15,1).

Presentación del Caso clinico:

Paciente de 24 años VIH negativo el cual  Inicia su infección en septiembre 2009, presentó con una historia de tres meses de tos seca, no productiva, fatiga pérdida de peso y fiebre con  una radiografia de tórax normal. Cinco  semanas después se siente un nódulo en el cuello, acude al médico, porque viene notando aumento de volumen del cuello, siendo valorado por diferentes facultativos, quienes lo estudiaron, incluyendo la biopsia por aspiración con aguja fina de la región cervical,  sin poder definir el diagnóstico, por lo cual es enviado a nuestro centro, el pus extraido para investigar Tuberculosis ganglionar.  Se aprecia  adenomegalia laterocervical derecha, y el último de los tres ganglios esta abierto y drenendo pus (Fig # 1). A la muestra de Pus extraida por aspiracion enviada por el Medico tratante, se le realiza  (BK) y cultivos en el medio solido   (LJ), los cuales resultan negativos. Aparece un  nódulo más por lo que se repite el 17 Febrero del 2010 otra BK y cultivos para TB,  resultando estos negativos. Se ingresa por dos días en hospital público para biopsia, la cual es suspendida sin razon aparente. El 12 de Abril se realiza otra BK, resultando negativo, y Cultivos en proceso.

El 15 de Mayo al Laboratorio recibe dos muestras de secreción purulenta: una  en frasco estéril y otra en transcul, para  BK y cultivos, se le realiza además KOH ver Fig. # 2), y azul de lactofenos, donde se observan células (esporangios con endosporas y vacuolas.En la coloracion de Grocott aparecen células no definidas, por lo que se considera no es un hongo. Se Sospecha de Prototheca spp.

El 20 de Mayo el paciente acude al laboratorio en   busca de  sus resultados y en espera de obtener un tratamiento para su enfermedad. Se le toma otra muestra de la secrecion del nódulo abierto, el paciente refiere tiene otro nódulo mas. Se le realiza coloración Azul lactofenol (ver fig. # 3), observándose las mismas células con esporangios y endosporas por lo que se realiza cultivo en Sabouraud Dextrosa agar con cloranfenicol. Se preparan extendidos con muestra de pus, observándoselas las  mismas células que en el examen en fresco. Se reporta BK negativa, y presencia de Prototheca spp. Se recomienda realizar biopsia para TB, la cual nunca es recibida.
El 25 de Mayo se observa Crecimiento de colonias en el medio de Sabouraud, parecidas a levaduras compatibles con Prototheca wickerhamii, (ver fig. # 4), lo que se confirma por método API 20 Aux de bioMérieux, France y la sensibilidad antifungica con el método ATB fungus 3, resultando sensible a: Anfotericina B,  Voriconazol y Itraconazol  y con actividad intermedia a la 5 Flurocitocina y  resitente al Fluconazol.

El 28 de Mayo se observa ligero crecimiento en los cultivos de LJ de colonias color amarillo pálido, procesados el 12 de Mayo, se realiza ZN y se observan abundantes bacilos de Kcoh, (Fig # 5). El 31 de Mayo el crecimiento en (LJ),  es enviado al Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN), para realizar prueba de sensibilidad e identificación de Micobacteria, recibiendose el  reporte y final confirmacion de  Micobacteria tuberculosis sensible a: Isoniacida, Estreptomicina y Rifampicina, resistente a: Etambutol y Piracinamida.

Se trata el paciente para  su enfermedad de fondo, la tuberculosis,  administrándosele las drogas que en la actualidad   salud Pública ofrece gratuitamente a los pacientes dentro de su programa control de la Tuberculosis, Isoniacida 4 diarias por dos meses, luego 3 veces a la semana por 4 meses, la Rifampicina,  todos los días x dos meses y luego una interdiaria)  Para la Prototheca oportunista se trato con 200 mg diarios de Itraconazol por dos meses. El paciente viene a consulta con lesión aparentemente curada,  resolución visible de sus nódulos y  continua en tratamiento hasta cumplir con el programa (ver fig# 6).

Fig # 1. Nodulo fistulizado

fig # 2. KOH (esporangios, endosporas y vacuolas

Fig #3. Azul de Lactofenol (esporangios)

Fig # 4. Crecimiento en Sabouraud 5 dias

(Fg. # 5)  Bacilos de Koch con coloracion ZN

(Fg. # 6) paciente despues del tratamiento

Comentarios:
El presente reporte constituye el tercer caso  realizado en el laboratorio de Micologia del Hospital de la Plaza de la salud, siendo los dos primeros en unas de mano y pies 17,18, en donde se relaciona a la Prototheca wickerhamii con un aislamiento en humanos. Este caso es una asociacion con el bacilo de Koch en nodulo cervical, en un joven previamente sano.  Sin embargo la forma como el adquirió el microorganismo, no se conoce. Este caso tiene importancia clínica y epidemiológica, puesto que se logró demostrar la presencia del agente en Santo Domingo y que se tuvo la suficiente destreza técnica para aislarlo e identificarlo; además, se acumuló experiencia para futuros casos.

En cuanto a la  tuberculosis ganglionar la cual es la infeccion mas importante en este paciente, “es considera la patologia mas frecuente en nuestro medio en casos de adenopatias cervicales en adulto”, según estudio realizado en el Hospital Dr. Luis E. Aybar por Yudelka almonte y colaboradores  de 39 biopsias de adenopatias cervicales  10 casos (25. 6%), fueron por tuberculosis ganglionar 16

La  Prototheca  wickerhamii en este caso asociada a tuberculosis ganglionar la consideramos como oportunista, por tener el paciente una puerta de entrada en su region cervical.  Se le administro tratamiento para evitar la posible  diseminacion del alga por via linfatica.

Referencias

 

1-  Bonifaz A. (2000), Micologia Medica Básica, 2d. Edición, Méndez Editores Mexico, D.F.  p.420-422

2- Feo M. Cinco cepas de Prototheca de origen humano. Mycopathologia vol.46, No.1, 53-59. Disponible en www.springerlink.com/index/K4V6671225764J6T.pd1972

3- Matsuda T, Matsumoto T. Protothecosis: a report of two cases in Japan and a review of the literature. Eur J Epidemiol 1992; 8(3):397-406

4- Expedito K.A. Camboim; Patrícia B. Neves; Felício Garino JúniorI; Josemar M. Medeiros; Franklin Riet-Correa. Protothecosis an emergent disease.  Pesq. Vet. Bras. vol.30 no.1 Rio de Janeiro Jan.2010. Disponible en www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-736X2010000100015
5- M. A. Pfaller and D. J. Diekema: Unusual Fungal and Pseudofungal Infections of Humans, Journal of Clinical Microbiology, April 2005, p. 1495-1504, Vol. 43, No. 4

6-  Salcedo N.: Prototheca zopfii en Mastitis bovina, Reporte de dos casos. Santo Domingo D.N. República Dominicana Revista  Atajo 2006, vol. 5, No. 1

7- Thiele D. Bergmann A.: Protothecosis in human medicine, International Journal of Hygiene and Environmental Health, Volume 204, Numbers 5-6, February 2002, p. 297-302

8- L.G. Corbellini, D. Driemeier, C. Cruz, M.M. Dias and L. Ferreiro: Bovine Mastitis due to Prototheca zopfii: Clinical, Epidemiological and Pathological Aspects in a Brazilian Dairy Herd. Tropical Animal Health and Production, Volume 33, No. 6, December 2001, pp. 463-470

9- Jon H Meyerle, MD, Earl Glusac, MD, Protothecosi Cutaneous. Jon H Meyerle, MD, Earl Glusac, MD, Protothecosi Cutaneous. Sep 15, 2006. Department of Dermatology, Johns
Hopkins University School of Medicine; www.emedicine.com

10-Chao SC, Hsu MM, Lee JY: Cutaneous protothecosis: report of five cases Br J Dermatol. 2002 Apr; 146(4):688-93

11- Bianchi M.  Robles A. Vitale R.Helou S.  Arechavala A. Negroni R.: The usefulness of blood culture in diagnosing HIV-related systemic mycoses: evaluation of a manual lysis centrifugation method. Medical mycology    2000, vol. 38, no1, p. 77-80

12- Kim S.-T.Suk K.-S.Chae Y. S. Kim.: Successful treatment with fluconazole of protothecosis developing at the site of an intralesional corticosteroid injection. Clinical Orthopaedics and Related Research. Vol. 466, no 12, p. 3143-3146

13- C. Pérez Melón, M. Camba, A. Tinajas, A. Otero, A. Iglesias, E. Armada y J. Esteban: Peritonitis por Prototheca Wickerhamii en pacientes en diálisis peritoneal. Nefrologia, Volumen 27. Num. 1. 2007

14-Dr. Marco Luis Herrera, Dr. Alvaro Vargas y Dra. Marlen Campos: Primer aislamiento clínico de Prototheca wickerhamii en Costa Rica. Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) Vol.33 n.1-2 San José 1998

15- Salcedo N., Isa Isa, R., Arthur Nouel A.: Prevalencia de Cándida Dubliniensis en mucosa de pacientes VIH positivo y negativo en la Ciudad de Santo Domingo, República Dominicana. Septiembre 2004. Disponible en www.infocompu.com/adolfo_arthur/dubliniensis

16, Almonte, Y, y colaboradores. Resultados de 39 biopsisa en adenopatias cervicales, 1996, disponible en : bvsdo.intec.edu.do/revistas/amd/1997/19/…/AMD-1997-19-04-132-134.pdf

Deteccion de Micobacterium Tuberculosis por Observacion Microscopica y Susceptibilidad a las Drogas

DETECTION OF MYCOBACTERIA TUBERCULOSIS BY MICROSCOPIC OBSERVATION DRUGS SUSCEPTIBILITY METHOD FOR THE RAPID DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS

 Publicada:Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Enero-Marzo 2013

* Salcedo Inoa N,  **Ceballos V, ***, Guillén LE, ****Pimentel RD.

*Lic. En Bioanálisis, Post grado en ciencias y tecnología de alimentos, Profesora Investigadora de Unibe. Encargada de la Sección  Micología del Hospital General de la Plaza de la Salud. Responsable de correspondencia. ncsalcedo@gmail.com, n.salcedo@unibe.edu.do

**MD, MA de Neumología del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar.

***MD, Maestría en Administración en Salud Pública Western Michigan University, Profesor de Bioestadística y Epidemiología Clínica de la Universidad Iberoamericana. luiss_guillen@hotmail.com, luis.guillen.hernandez@gmail.com

**** MD, Post grado en Neumología pediátrica, PHD en Salud pública e investigación en, Jefe departamento de  Investigación y enseñanza del Hospital Luis E. Aybar. Docente de la Universidad Autónoma de santo Domingo y de la Universidad Pedro Henríquez Ureña dr.pimentelrd@gmail.com

Este trabajo ha sido financiado  por el “Financiamiento del Fondo de Investigación Competitiva de UNIBE 2011”,  Decanato de Investigación, además con el apoyo de infraestructura, equipos y materiales del laboratorio de Gastroenterología del Hospital Luis Eduardo Aybar, sección de Tuberculosis.

Este artículo ha sido leído y aprobado por todos los autores considerándolo como un trabajo honesto y reconocen que  no presenta conflictos de intereses ni económicos ni competitivos.

RESUMEN

En esta investigación se identifica a Mycobacterium tuberculosis y su sensibilidad a drogas por el método de susceptibilidad directa a fármacos mediante observación microscópica comparándose con los métodos tradicionales.

Métodos:

Se analizaron 100 muestras de esputo procedentes de dos grupos de pacientes: pacientes sintomáticos respiratorios y pacientes de alto riesgo con sospecha de tuberculosis. Se realizó baciloscopía, cultivo en medio Löwenstein-Jensen, método MODS, y susceptibilidad antimicrobiana por método de las proporciones.

Resultados:

De un total de 100 muestras procesadas,  22%  resultaron positivos a la baciloscopía. 22 casos fueron positivos a  Löwenstein-Jensen, y  23 casos positivos a MODS.  La sensibilidad utilizando MODS fue del 100% y para el  cultivo en Löwenstein-Jensen fue del 100%. La especificidad de MODS fue del 100% y LJ fue del 98.7%, (P < 0.05).

El tiempo promedio o average para obtener resultados positivos con MODS y LJ fue de 7 y 34.17 días respectivamente (P<0.05). De los 22 aislamientos determinados para hallar el patrón de resistencia, la concordancia entre MODS y el método de  las proporciones fue del 96% para INH y 100% para Rifampicina.  Para ambos métodos resultaron 5 MDR  y  un caso monoresistente a isoniazida(P < 0.05)

Conclusiones

El método MODS demuestra ser más rápido, más sensible y más costo-efectivo que los métodos de referencia utilizados para  detectar Mycobacterium tuberculosis.

 

Palabras claves: Tuberculosis, Método MODS, concordancia y  resistencia.

Abstract:

This research compares the microscopic observation of drug susceptibility test with traditional methods for identifying the Mycobacterium Tuberculosis as well as drug sensibility.

Methods:

This study analyzed 100 sputum samples from two patient groups: one group was categorized as having been exposed to tuberculosis and the other group was categorized as having a high risk of TB. This study performed Sputum-smears, Löwenstein-Jensen cultures, as well as the MODS method, and the proportion method.

Results:

Out of 100 samples studied, 22 cases were sputum-smear positive. 22 cases were found positive to Löwenstein-Jensen, and 23 positive cases were found to MODS. Both sensitivity and specificity for MODS were 100% (P < 0.05). Löwenstein-Jensen had a sensitivity of 100% and a specificity of 98.7% (P <0.05).

The average time for positive results using MODS was 7 days, while LJ took 34.17 days (P < 0.05).Of the 22 Sputum samples taken in order to determine the pattern of resistance, MODS and the proportion method matched in 96% for INH and 100% for Rifampin.  For both methods, there were 5 MDR and one case resistant to Isoniazide (P < 0.05).

Conclusions

The MODS liquid method proved to be faster, more sensitive, and more cost effective compared to the reference methods used to detect Mycobacterium Tuberculosis.

Keywords: Tuberculosis, MODS method, concordance and resistance.

INTRODUCCIÓN.

La tuberculosis (TB) es  una enfermedad respiratoria  que está cobrando cada vez más importancia después del (1) inicio de la epidemia por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); causando esto una alta incidencia de la coinfección Tuberculosis TB/VIH.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1) en 2010, un total de 8,8 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,4 millones murieron por esta causa. Más del 95 por ciento de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, siendo  esta enfermedad una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años,  con un 13 por ciento de los casos presentándose como coinfección TB/VIH.  La OMS (2) reporta que la TB es la segunda causa mundial de mortalidad por agente infeccioso.

La OMS (2) está enfocada en reducir el aumento de la TB para el año 2015. Su estrategia para lograrlo se basa en  la  DOTS (Direct Observation of Therapy Short Course), terapia directamente observada de corta duración. El proyecto de la estrategia DOTS asegura el  entrenamiento a personal de salud para el adecuado diagnóstico y tratamiento apoyados en la microscopía de esputo, disponibilidad de fármacos para el tratamiento, apoyo de las instituciones gubernamentales y la administración supervisada de fármacos de primera línea. (3)

Los métodos diagnósticos que se utilizan en la actualidad tiene la desventaja que se tardan un promedio de 30 días para determinar la positividad de la prueba. Hoy en día se conoce el método MODS (microscopic-observation drug-susceptibility assay), el cual es un método que puede mejorar la efectividad del programa para la reducción de TB por su rapidez en la detección de Mycobacterim tuberculosis y su sensibilidad a los fármacos. (4-10)

En el presente estudio se basó en establecer el tiempo para detectar la Mycobacterim tuberculosis,  así como la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba diagnóstica MODS y comparar los resultados de esta prueba con los índices de utilidad de las pruebas de detección rutinarias tales como Löwenstein-Jensen (LJ) y método de las proporciones (MP), con la finalidad de establecer diferencias significativas.

MATERIALES Y MÉTODO.

Se realizó un estudio cuantitativo prospectivo con  dos grupos de pacientes, se procesaron  100 muestras consecutivas de esputos procedentes de   pacientes sintomáticos respiratorios con sospecha clínica de TB y otro grupo de pacientes en alto riesgo de tener TB, que acudieron al departamento de neumología  del hospital Dr. Luis Eduardo Aybar en Santo Domingo. Después de la recolección, las muestras se transportan de inmediato al laboratorio para ser procesadas. Se tomó como criterio de presencia de la enfermedad un resultado positivo con el método LJ, el cual es considerado como el “Gold standard”.  El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación (CIE) de la Universidad Iberoamericana (UNIBE) y del comité de ética del  centro de Gastroenterología del Hospital donde se realizó el estudio.

El estudio se llevo  a cabo en el laboratorio de TB del Centro de Gastroenterología,  perteneciente al programa Nacional de la TB, por estar el laboratorio de TB gubernamental (LANER) en remodelación de sus instalaciones. El centro está en la ciudad sanitaria Dr. Luis Eduardo Aybar,  localizado en el sector María Auxiliadora y delimitada al norte por la calle Osvaldo Bazil, al sur por la Federico Velázquez, al Este por el Albert Thomas y al Oeste por la Federico Bermúdez, el cual pertenece al área IV de la región metropolitana. Localizado en la  zona suroeste  del Distrito Nacional República dominicana.

La población del estudio comprende todos los pacientes que acudieron al servicio de neumología del hospital Dr. Luis Eduardo Aybar en Santo Domingo por presunta TB durante el período Enero- Junio del 2012. La muestra fue dividida en dos grupos.  El primer grupo estuvo compuesto por  pacientes de consulta externa, que acudan por una presunta tuberculosis al programa Nacional de control de la tuberculosis (PNCT). El segundo grupo lo formaron  pacientes que acudieron al mismo departamento,  por presunta TB  los cuales habían estado en contacto con un paciente con TB con uno o más síntomas (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, hemoptisis) o un factor de riesgo como es el contacto con un paciente tuberculoso, trabajador profesional de la salud o empleado en una cárcel, hospitalización durante el año anterior o excarcelado. Ambos fueron sometidos a los mismos métodos con el objetivo de realizar el cultivo con el método MODS y Löwenstein-Jensen. Los criterios  de exclusión para  los dos grupos estaban basados en tener edad menor de 18 años o incapacidad o falta de disposición para otorgar el consentimiento informado por escrito.

Estudiamos en [el Distrito Nacional] de la Ciudad de santo Domingo a los pacientes que   aceptaron  que a sus muestras se  le realizara el estudio, enviaron una muestra o dos de ser necesario, al programa de control de TB  para análisis de rutina: baciloscopía con la tinción de auramina, cultivo en medio Löwenstein-Jensen y sensibilidad por el método de las proporciones, además de un cultivo en medio líquido por el método MODS.

Métodos de laboratorio

Prueba de baciloscopía.

Las muestras de esputo fueron sometidas a la coloración de auramina O y rodamina. Un técnico diferente al que trabajo con MODS realizaba los extendidos los cuales eran dejados hasta secar y fijar dentro de la misma  cabina,  otro técnico  realizo las lecturas en el microscopio de inmunofluorescencia en cuarto oscuro  el mismo día del proceso en horas vespertinas  y los resultados registrados en los libros record del laboratorio de baciloscopía de TB para pacientes que enviaron muestras por primera vez o no tratados.

Descontaminación de las muestras de esputo

A  2 ml de esputo se le añadió igual volumen de la mezcla de hidróxido de Sodio-N-acetil-L-acetil cisteína-Citrato de Sodio (NaOH-NALC) como se muestra en la Fig. 1.  La mezcla  fue agitada  durante hasta lograr su  homogenización  y después se dejó   reposar entre 15-20  minutos,  después se neutralizó con solución tampón de  fosfato (pH 6,8), hasta un volumen de 14 ml.  Después se  centrifugó  por 15 minutos a 3.000 x g, el sobrenadante se decantó y el sedimento se resuspendió en 2 ml de caldo 7H9 con OADC (ácido oleico, albúmina, dextrosa y catalasa) (Becton, Dickinson and Company, Sparks, MD). De esta suspensión se  retiro  1 ml en tubos estériles de  microcentrífuga  para ser conservado de 2-8  ◦ C como backup.de seguridad, el  otro ml  se utilizo  para ser añadido  a los tubos con 7H9‐OADC‐PANTA destinados para las muestras. Paralelamente se utilizó una alícuota de 200 ul  para ser  inoculado en el medio inclinado de  LJ (Difco), e incubado a 37 ◦ C.

Medio líquido Middlebrook 7H9 :

El caldo Middlebrook 7H9 (Becton Dickinsor), se preparó usando el medio base  Middlebrook 7H9 (Difco, Detroit, MI), 0,31% de glicerol (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO), 0,125% de Bacto casitona se mezcló los componentes con agitación constante hasta su completa disolución y se esterilizó por autoclavado a 121-124º C por 15 minutos. Se dejó enfriar y se incubó a 37º C para su control de esterilidad por 48 horas. (Becton, Dickinson and Company, Sparks, MD). Luego se Alicuotó  4.5ml del medio en tubos de vidrio estériles, preparados para las muestras y tubos con  10.8ml para la preparación de las soluciones de antibióticos y para los controles internos. Finalmente se Incubaron  a 37° C por 48 horas los tubos para verificar la esterilidad (ausencia  de turbidez).Se almacenó  el frasco y los tubos a 2‐8° C  por el periodo de un mes.

Soluciones estándar de antibióticos:

Con una micropipeta  se prepararon las soluciones de trabajo para ambos antibióticos diez veces concentrados: (4 µg/ml de  INH  y  10 µg/ml RIF). Se añadieron 100 ul  en los pozos correspondientes de la placa de 24 pozos para dar concentraciones finales de críticas 0,4 (µg/ml) para la INH y 1 (µg/ml) de RIF.

Preparación de las placas para el Método MODS:

El método MODS se realizó de manera segura en una cabina de  Bioseguridad. Para la preparación final de la placa de MODS (ver fig. 1). A un tubo con 4,5 mL de muestra resuspendida, se añadió 0,5 mL de OADC y 0,1 mL de suplemento antimicrobiano PANTA. Luego se dispensó 900 μL de la mezcla a 4 pocillos de una columna de una placa de 24 pozos a la que previamente se añadió 100 μL de cada antimicrobiano 10x, (Un pozo para INH y otro para RIF) y 100 μL de 7H9-OADC 10% a los otros 2 pocillos señalados para el control de crecimiento Una vez inoculadas todas las muestras con sus controles internos positivos y negativos, las placas fueron selladas en bolsas con cierre Ziploc  e incubadas a 37˚ C hasta su lectura a partir del día 5 de incubación.

Preparación de las cepas control positivo:

Por cada lote de muestras procesadas se utilizó dos cepas de referencia como controles positivos, una sensible a INH y RIF H37Rv (ATCC 27294) y otra MDR empleando el procedimiento descrito en el Anexo 6. Del manual de Guía para el Usuario MODS. (11)

 

Figura: 1 Decontaminación de esputo y placa de trabajo para el estudio MODS
Fuente: Guía de MODS v 12.1 14082008

Detección de crecimiento y lecturas de las placas en MODS:

Los cultivos se observaron al microscopio óptico de luz invertida (dentro de las bolsas), con el objetivo 10X  y luego con un aumento de 4x interdiario, sin incluir días feriados hasta  el día 15, y luego  dos veces por semana hasta el día 21 si las muestras eran de pacientes sin tratamiento y  hasta el día  40 si eran de pacientes con tratamiento antituberculoso, según el método.(11) Los cultivos positivos fueron identificados por la formación de los cordones característicos de crecimiento del M. Tuberculosis (Fig. 2), en medio líquido en los pocillos de detección control sin fármaco.

Un resultado positivo para las muestra clínicas procesadas por MODS, se consideró cuando se  visualizaba el crecimiento de dos o más unidades formadoras de colonia (≥ 2 UFC) en cada uno de los pozos sin droga. Un resultado negativo fue definido como la ausencia de crecimiento de unidades formadoras de colonias para el día 21 según lo describe la guía para MODS. (11) Las muestras contaminadas con bacterias u hongos, se  re-decontaminaron y reprocesaron a partir de  las alícuotas almacenadas.

 

Fig. 2: formación de cordones en el medio Líquido MODS

 

El crecimiento en el medio de Löwestein-Jensen (LJ):

Los cultivos se incubaron a 37° C y fueron examinados de la semana 2 hasta la semana 8, para visualizar la morfología y la pigmentación; (Fig. 3). Si no había  crecimiento en 8 semanas o si la contaminación estaba presente, los cultivos fueron descartados previo autoclavado en el laboratorio  cumpliendo con las normas de bioseguridad. Los cultivos procedentes de muestras BK positivos fueron incubados dos semanas más. Todos los cultivos positivos se mantuvieron 2-8° C, hasta  realizar las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana de proporciones. Si había un resultado, diferente entre los dos métodos (MODS y LJ), se cultivaba la muestra a partir de la alícuota original guardada a temperatura de 2-8° C.

 

Fig. 3: Crecimiento de MTB en Lowenstein Jensen

Identificación de Mycobacterium tuberculosis:La técnica Standard Diagnostics SD (Fig., 4), TB MPTG Rapid fue utilizada para tipificar  los aislamientos en LJ

 

Fig. 4. Método (SD) Standard Diagnostic INC. Para la  identificación de MTB. Nótese la prueba positiva para el control Izquierda C y el paciente T.

Prueba de susceptibilidad directa MODS:

Se definió  la resistencia como el crecimiento bacteriano de ≥ 2 UFC en los pozos con drogas el mismo día en que ambos pozos sin drogas son positivos. Si se presentaba crecimiento de 1 UFC el resultado era considerado indeterminado. Se estableció una muestra como sensible como la ausencia de UFC en los pocillos donde estaban las drogas, tal como lo describe el método MODS.

Si el crecimiento resultaba  ≥ 2 UFC en uno solo de los pozos con antibióticos, ya sea el de Isoniazida o Rifampicina, definiendose como monoresistente para ese determinado fármaco. Si el crecimiento era  ≥ 2 UFC en ambos pozos con drogas, se definió  como MDR.

Prueba de susceptibilidad por el Método de las Proporciones:

Se realizaron las pruebas de susceptibilidad indirectas mediante el método de las proporciones para los aislados de los cultivos en Löwenstein-Jensen. Todos los procedimientos fueron realizados por dos miembros del personal del laboratorio de micobacteriología de un laboratorio externo de referencia,  que desconocían los resultados de las otras pruebas. Los resultados por el  método de las proporciones se obtuvieron en un promedio de 70 días, considerándose como día 1 el día desde el proceso inicial de la  toma de la muestra clínica. Todos los datos fueron introducidos y analizados utilizando el software estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Science) versión 20 para Macintosh. Se utilizaron estadísticos descriptivos para analizar los datos tales como el promedio de la edad de los sujetos, además del uso de las tablas 2 por 2 o tablas de contingencia las cuales fueron útiles para el cálculo de las estadísticas de las pruebas diagnósticas tales como la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN), así como también  finalmente la prevalencia y la eficacia de las pruebas diagnósticas de tuberculosis. Se utilizó la prueba estadística de “Los Signos de Wilcoxon” para establecer la diferencia estadística significativa entre las medianas de los días entre el cultivo MODS y el Löwenstein-Jensen. Para establecer asociación estadística entre las variables nominales tales como el sexo y el nivel de contacto con la enfermedad se utilizó la prueba de Chi Cuadrado de Pearson.
Resultados:
Las características de las pruebas diagnósticas están representadas en las tablas 1,1.1 y 2 de acuerdo con la muestra estudiada. Estas contienen los resultados de la efectividad de las pruebas diagnósticas Löwenstein-Jensen y MODS. Los datos expresados son sensibilidad, especificidad y valores predictivos; además de la prevalencia de la enfermedad para la detección de tuberculosis.

Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas:

De los 100 casos incluidos en el estudio 22 resultaron positivos en la prueba directa de baciloscopía (BAAR). De los 100 casos, 84 fueron categorizados como ‘’contacto sospechoso’’ y 16 fueron categorizados como ‘’contacto de alto riesgo. ’’ De los 84 pacientes con presunta tuberculosis, 16 (19%) resultaron positivos al cultivo Löwenstein-Jensen y 17 (20%) casos al medio de cultivo MODS. (Ver fig. 5). Una muestra con baciloscopía negativa tuvo poco crecimiento en el medio Löwenstein-Jensen y además estuvo negativo a MODS en repetidas ocasiones, por lo que se considero falso-positivo debido a contaminación cruzada.  Otro aislamiento o caso con baciloscopía negativa fue positivo a  MODS y a Löwenstein-Jensen. Del grupo de los 16 pacientes clasificada como ‘’contacto de alto riesgo’’ para tuberculosis, 6 (37.5%) tuvieron cultivos positivos a MODS y a Löwenstein-Jensen y 10 (62.5%) resultaron negativos a ambos métodos. El método MODS reportó tener una sensibilidad o capacidad diagnóstica para la tuberculosis de un 100% (IC del 95%; de 82.1-100%, P < 0.05). La especificidad de este método fue de un 100% (IC del 95%; de 94%-100%, P < 0.05). Su eficacia promedio es de 99% (Tabla 1 y 1.1). La prevalencia de la enfermedad fue de un 22%.

Tiempo Promedio de Positividad de las Pruebas: 

De las muestras de esputo positivo para la baciloscopía,  22 resultaron positivos para la  Mycobacterium Tuberculosis con el método de cultivo sólido utilizado  (LJ) y 23 con el método líquido (MODS). El tiempo promedio o average de crecimiento en el medio de cultivo MODS fue de 7 días [IC del 95%; de 30.75 al 37.51] vs. 34.17 días para Löwenstein-Jensen  [IC del 95%; de 6.96 al 7.04], P < 0.05). La mediana del crecimiento en el medio de cultivo MODS fue de 7 días (rango de 7 a 8 días) y la mediana del medio de Löwenstein-Jensen fue de 30 días (rango de 21 a 70) estableciéndose con estos datos una diferencia estadística significativa entre el tiempo de positividad de ambas pruebas.
Sensibilidad y resistencia a las drogas:

De 22 aislamientos analizados para la sensibilidad a  la drogas  por los  métodos MODS y Método de las proporciones se obtuvieron los siguientes resultados: para la Isoniazida la sensibilidad fue de un 74% para ambos el MODS y el método de las proporciones y  la resistencia, por lo tanto, fue de 26% para ambos métodos. Por otro lado, para la Rifampicina la sensibilidad fue de 22%. Un aislamiento (4%) resultó MODS resistente y LJ (MP) sensible. Concordancia 96% para la Isoniazida y 100% para la Rifampicina. Para ambos métodos resultaron 5 MDR, un caso monoresistente a la Isoniazida y sensible a la Rifampicina (P < 0.05).

Tabla 1. Características de los resultados para los métodos diagnósticos MODS y Löwenstein-Jensen (tabla 2 por 2):

Resultados de la prueba Diagnóstica Enfermedad:  
Presente Ausente Totales:
Positiva 22 1 23
Negativa 0 77 77
Totales: 22 78 100
 
Resultados de la prueba Diagnóstica MODS
Positiva 23 0 23
Negativa 0 77 77
Totales: 23 77 100

Se consideraron positivos los que fueron positivos con cualquiera de los dos métodos. Los cultivos negativos eran los que resultaron negativos a ambos métodos (P < 0.05). De los 22 casos en los cuales la enfermedad estaba presente el método MODS dio positivo en todos esos casos, sensibilidad = 100%. Con respecto a los 78 casos  donde la enfermedad estaba ausente el método MODS dio negativo en 77 de ellos, especificidad = 100%

 

Tabla 1.1. Índices de positividad del método diagnóstico MODS en relación al crecimiento en los medios (eficacia = 99%).

Índices de la prueba de MODS  

Valor estimado (%)

Intervalo de Confianza
Límite inferior (%) Límite superior (%)
*Sensibilidad 100.0 81.5 100.0
Valor predictivo positivo 100.0 82.2 100.0
Valor predictivo negativo 100.0      94.0 100.0
Falsos-positivos 0.0 0.0 17.8
Falsos-negativos 0.0 0.0 5.9
Prevalencia de TB 22.0 15.4 32.6
*( P < 0.05)

 

 

Tabla 2. Tiempo promedio o average en días de positividad de los resultados:

  Estadística descriptiva del crecimiento en el cultivo en días.
N Mínima (en días) Máxima (en días) Media Desviación estándar Mediana
Crecimiento en L-J 22 21 70 34.17 días 16.84 días *30 días
Crecimiento en MODS 23 7 8 7 días 0.20 días *7 días

*Se estableció diferencia estadística significativa entre el tiempo de positividad de las pruebas utilizando el estadístico de Los Signos de Wilcoxon ( P < 0.05)

La edad promedio o average de los pacientes fue de 41.9 años (mínima de 18 años y máxima de 98 años), con una desviación estándar de 18.6 años .

Tabla 3. Sexo de la muestra y su relación con el tipo de contacto con pacientes con tuberculosis

 

Tipo de contacto con tuberculosis  

Total

Sospechas de TB Sospecha de alto riesgo
Sexo de la muestra Masculino N 49 9 58
Femenino N 35 7 42
Total 84 16 100
*Chi Cuadrado de Pearson (c2) = 0.877; (P > 0.05). No se encontró relación entre el sexo de los pacientes y el nivel de exposición a la enfermedad (P > 0.05)

 

 

Tabla 4. Comparación de los resultados de sensibilidad a antibióticos Isoniazida y Rifampicina de los aislados para la M. tuberculosis determinados por MODS, Löwenstein-Jensen (MP) y concordancia con el método de referencia.

 

Resultados de sensibilidad Drogas
Isoniazida (INH)

 

Rifampicina (RPM)

 

Sensible a ambos métodos: MODS y L-J (MP) 17(74%) 17(74%)
Resistentes a ambos métodos: MODS y L-J (MP) 6(26%) 5(22%)
MODS resistente y L-J (MP) sensible *1(4%) 0
Concordancia 96% 100%
Discordancia 4% 0%
**Kappa 0.88 1.0
Total de aislados analizados (n) 23(100%) 22(100%)

Löwenstein-Jensen (MP): método de las Proporciones. *5 MDR a ambos métodos, un caso monoresistente a la Isoniazida y sensible a la Rifampicina (P < 0.05). **El estadístico Kappa describe  la fortaleza del acuerdo entre MODS y el método de referencia más allá de la ocurrida por el chance.

 

      

 

 

Figura 5. Grupos de Pacientes del estudio, resultados de los cultivos en  Löwenstein-Jensen (LJ) y  los cultivos en medio liquido (MODS). De los 115 pacientes que enviaron sus esputos, 15 muestras fueron excluidas: 3 por edad menor de 18 años, 8 por no haber firmado el consentimiento informado y 4  por ser recibidas en envases inapropiados, mal tapados o con poca cantidad de muestra. Se consideraron positivos los que fueron positivos con cualquiera de los dos métodos. Los cultivos negativos eran los que resultaron negativos a cualquiera de los métodos o a ambos. Para los pacientes con presunta tuberculosis, las 84 muestra resultaron 16 positivos al cultivo de LJ, y 17 a MODS. Una muestra con baciloscopía negativa tuvo poco  crecimiento en LJ, negativo a MODS en repetidas ocasiones, por lo que se considero falso positivo debido a contaminación cruzada. Otro aislamiento con  baciloscopía negativa fue positivo a  MODS y LJ.  Del grupo de pacientes con alto riego de TB, 6 de 16, tuvieron cultivos positivos a MODS y LJ y 10 resultaron negativos a ambos métodos.

*Pacientes con sospecha: sospecha clínica de presunta tuberculosis

** pacientes de alto riego: con  presunta tuberculosis los cuales habían estado en contacto con un paciente con tuberculosis, con uno o más síntomas (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, hemoptisis) o un factor de riesgo como es el contacto con un paciente tuberculoso, trabajador profesional de la salud o empleado en una cárcel, hospitalización durante el año anterior o excarcelado.

DISCUSIÓN

El presente estudio amplía y proporciona apoyo a los resultados obtenidos en otros  entornos (4-10,12) demostrando que la prueba MODS para detección de TB-MDR supera el método de referencia estándar Löwenstein-Jensen que se utiliza en los países en desarrollo para detectar TB especialmente en países con alta endémia por lo que su implementación y futura acreditación deben de ser implementada en nuestro sistema de salud.

Se evaluaron muestras de esputos de manera  consecutiva y recibidos en el laboratorio a partir de pacientes con sospechas de TB pulmonar y otro grupo considerado con factores de alto riesgo. Los frotis de esputo positivo (entre 1-3 cruces, n = 22) fueron establecidos debido a su visualización con el método auramina O rodamina, en el microscopio de fluorescencia.

Los resultados del presente estudio, demuestran que el método MODS cuenta con una sensibilidad y especificidad excelente,  las cuales lograron alcanzar índices del 100%. Esto nos indica que la prueba identifica la enfermedad en un 100% y discrimina a las  personas sin la enfermedad también en un 100% de las ocasiones. En un  estudio con  MODS realizado por Lazarus, et al (12), aseguran  que MODS tiene una sensibilidad de 94.12% y una especificidad de 89.39%. Al poner en práctica el ensayo MODS para pacientes con baciloscopia positiva y pacientes MDR, Eligu, et al (13) encontraron que la sensibilidad y especificidad de MODS fueron muy cercanas a la obtenida en el presente estudio (sensibilidad 95% y especificidad 100%). En un estudio de acreditación del método MODS en Perú se reportó una menor sensibilidad (14).  Así como  los reportados por Maxine, et al (15),  Además  Bowanga, et al (16), encontraron una sensibilidad de 95% y especificidad de 100% para  MODS al ser comparado con los métodos de Nitrato Reductasa y otros dos test comerciales Genotípicos.

Como prueba de diagnóstico de TB y TB-MDR, el ensayo MODS fue más rápido para identificar TB y determinar el patrón de resistencia a los fármacos Isoniacida y Rifampicina que el método de susceptibilidad convencional de las proporciones. Al ser MODS un método de cultivo en medio líquido tuvo un crecimiento mucho más rápido que el método tradicional en medio sólido Löwenstein-Jensen. La mediana de tiempo para detectar crecimiento de M. tuberculosis en el presente estudio con MODS y LJ fue de 7  y 30 días respectivamente, lo que confirma lo previamente establecido. Esto permite un diagnóstico precoz de la enfermedad  y el tratamiento adecuado con disminución de la transmisión. Minion, et al (17), encontraron un promedio de positividad de 9 días en la prueba MODS frente al método Löwenstein-Jensen, esto expresa la rapidez ventajosa de MODS sobre los demás métodos diagnósticos. Cabe destacar que los retrasos en el diagnóstico de TB es una de las causas fundamentales del aumento en la mortalidad de dicha patología. Esta detección temprana de la enfermedad con MODS especialmente la TB-MDR reduciría significativamente la letalidad producida por esta enfermedad

En el estudio se determinó el patrón de resistencia a Isoniazida y Rifampicina la cual fue del 100% para Isoniazida y 96% para Rifampicina. Los cultivos líquidos son más rápidos con disponibilidad  simultánea de los resultados de sensibilidad a los medicamentos que los cultivos sólidos,  pueden potencialmente ayudar en la eliminación de la TB activa y facilitan el uso de medicamentos preventivos (17).

Un aislamiento procedente de una muestra que era baciloscopía negativa tuvo poco crecimiento en Lowenstein Jensen, y fue considerado negativo a MODS en dos ocasiones repetidas por lo que se consideró como falso-positivo debido a contaminación cruzada. El presente estudio demuestra que MODS tiene una tasa de ocurrencia de falsos-positivos y falsos-negativos igual a cero. Moore, et al (18) encontraran que la  contaminación cruzada entre MODS, Lowenstein Jensen y MB bactT fueron igualmente bajos, con índices de 0.3 a 3.3%, lo cual permitiría el uso de medios líquidos altamente enriquecidos como el MODS para su implementación en los laboratorios que quieran adoptarlo, cuyos  resultados son comparables a lo encontrado en nuestro trabajo.

En estudios realizado por diferentes autores, (19,20) indica que el costo de MODS está entre $US 0.77 a $US 2.00)  a diferencia de  otros métodos más costosos para identificación y sensibilidad de M. tuberculosis en países de escasos recursos. En el presente estudio el valor promedio de este parámetro, sin incluir el  microscopio de US$2,000.00 fue de 2.64 dólares estadounidenses por prueba. El método solido convencional cuesta alrededor de 18.00 dólares estadounidenses por prueba,  que al ser comparado con el MODS se distingue una diferencia marcada.

Con toda la evidencia generada a partir del presente estudio podemos confirmar nuestra hipótesis de investigación que plantea que el cultivo en medio líquido MODS es más rápido, sumamente sensible, efectivo y sobretodo más económico que el medio sólido tradicional de Löwenstein-Jensen. Esto permite un diagnóstico temprano de la TB, además de determinar la sensibilidad a las drogas, lo que contribuye a un mejor manejo y control de la patología.

Cabe destacar que el MODS ha sido reconocido como un método válido para el diagnóstico de TB por la Organización Mundial de la Salud. (21) De manera que estamos frente a una gran herramienta en la lucha contra la TB en el mundo y en nuestro medio. Su alta sensibilidad de un 100% identifica su capacidad para detectar la enfermedad; y su especificidad (de también un 100%) determina su capacidad de identificar personas sanos con una eficacia promedio es de 99%. Con este primer ensayo de MODS en República Dominicana, nos encontramos en proceso de crear conciencia para que el método MODS sea un método ampliamente utilizado en aras de mejorar la capacidad diagnóstica de una enfermedad infecciosa crónica y endémica que representa un problema de salud en nuestro país.

MODS es un método que fue desarrollado en Perú y esta implementado dentro de su programa estatal de lucha contra la TB, su utilización de manera extensa debe ser una prioridad trascendental para los sistemas de salud pública en otros lugares que cuentan con una alta prevalencia e  incidencia endémica de TB y sobre todo ante el incremento de la resistencia a las drogas de primera línea (22) en República Dominicana.

CONCLUSIONES

– Este estudio es la primera evaluación del método MODS en República Dominicana; país que cuenta con una elevada endemia de la tuberculosis pulmonar.

-En los dos grupos del estudio, el ensayo MODS detectó la M. tuberculosis en el esputo con mayor sensibilidad y rapidez e identificó las cepas multidrogo resistentes en menos tiempo que los cultivos de Löwenstein-Jensen y proporciones respectivamente, con una elevada concordancia en los resultados de  la susceptibilidad tanto para los monoresistentes como para los TB-MDR

-Nuestros resultados demuestran que el ensayo MODS puede ser considerado para usarse en lugares donde existe una endemia de TB debido a su costo-efectividad y que métodos rápidos deben de ponerse en práctica para la temprana identificación de los casos. Esto se traduce entonces en un mejor pronóstico y una reducción de la prevalencia de la patología.

-A pesar de que nuestro trabajo se llevó a cabo en un grupo no muy amplio de pacientes con sospecha de la enfermedad y en otro grupo que había estado en contacto con pacientes infectados, futuros estudios más amplios son necesarios.

AGRADECIMIENTO.

Este trabajo fue patrocinado en su totalidad por fondos internos FICU 2011 de la Universidad Iberoamericana (UNIBE en República Dominicana).

Los autores quieren agradecer: A   la Dra. Jennifer García, a  los monitores de esta investigación: Gabriel Smester, Ana  Carla Suarez y Ramiro Matos por su incansable colaboración.

A la Dra. Belkis, Dra.  Mirna Font Frías, Lic. Ramona  Fulcar y  Elia Cáceres y a la Dra. Violeta González por el soporte institucional. Al personal del laboratorio de Microbiología, Licdas: Carmen Herasme y Josefina Lantigua por  el procedimiento de los métodos tradicionales. A la Dra. Iris Padilla por la colaboración con el método de las Proporciones.

Al personal Médico del departamento de Neumología del Hospital Luis E. Aybar por su cooperación en la selección de pacientes. Al personal del  departamento de Infectologia: Por su  ayuda con el reclutamiento de los sujetos de estudio y el seguimiento al consentimiento informado.
A Giannina Luna Colombo por la  ejecución  del Plan Piloto en República Dominicana. A  Ginia Montes de Oca,  por la corrección del manuscrito de la propuesta.

Las contribuciones especificas de los autores son las siguientes: Diseño del estudio Noris Salcedo Inoa y  Dr. Rubén  Darío  Pimentel; elaboración del estudio, recopilación y análisis  de datos: Noris Salcedo Inoa. Análisis de los datos estadísticos e interpretación de los mismos;   Dr. Guillén LE y Dr. Luis Eduardo Garrido.  Revisión del manuscrito final todos los autores.
Un agradecimiento especial a Jorge Coronel por sus sugerencias al documento final.
Los autores quieren expresar un especial agradecimiento al Dr. David Moore por su apoyo incondicional en el desarrollo del trabajo, así como  a la Dra. Luz Caviedes (ida a destiempo).

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