Autor: Noris Salcedo

Autores:

Noris Salcedo Inoa, Lic en Bioanalisis, Micologa, investigadora, Profesora de Diplomados en Micologia.

Bethania Severino
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

Felix Quezada
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

Johanna Diplan
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

 

Fecha de aceptación: 21/12/2013 Vitae- Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Octubre-Dic. 2013, No.56

Resumen:

Se reporta un  caso de Feohifomicosis  por Bipolaris hawaiiensis. La paciente de 10 años de edad presentó  rinorrea y congestión nasal, de 2 años de evolución,  cefalea, dolor facial y proptosis de ojo derecho de 2 meses. Se lleva a cirugía y realiza cirugía endoscópica de nariz y de senos paranasales más biopsias. Un hongo dematiáceo de hifas septadas oscuras y conidióforos tortuosos, fueron vistos en los exámenes micológicos. El aislamiento fue identificado micro, macromorfológicamente como Bipolaris hawaiiensis. La paciente fue tratada exitosamente con Voriconazol por tres meses.

 

Palabras claves: Bipolaris hawaiiensis, micosis nasal, proptosis, cirugía endoscópica

Title: Proptosis and fungal sinusitis caused by Bipolaris hawaiiensis in a pediatric patient

Abstract:

Alpha

We report a case of phaeohyphomycosis by Bipolaris hawaiiensis. A 10 years old patient is presented with runny nose and nasal congestion of 2 years of evolution, headache, facial pain and right eye proptosis of 2 months. Endoscopic nose sinus surgery and biopsies were performed. A dematiaceous fungus with dark septate hyphae and conidiophores were found in mycological examinations. The isolate was identified micro and macro morphologically as Bipolaris hawaiiensis. The patient was successfully treated with Voriconazole for three months

 

Keywords: Bipolaris hawaiiensis, nasal mycosis, proptosis, endoscopic surgery.

 

INTRODUCCIÓN

Bipolaris spp. es un hongo filamentoso dematiáceo ^(1-5),que  ocasionalmente  causan  diversos tipos de Feohifomicosis,  está relacionado con  Dreschslera, Curvularia y Exserohilium ^(1,6) y fue considerado por largo tiempo como un contaminante.

McGinnis y colaboradores ⁽⁶⁾,   establecieron en 1986 el género Bipolaris  como un hongo cosmopolita a pesar de que  algunas especies se encuentran en áreas tropicales y subtropicales. Estos hongos son saprofitos o patógenos de numerosas especies de plantas, gramináceas, también como en el suelo y el  aire,  oportunista del hombre y animales,   ^(4,7-11), produciendo  procesos alérgicos o infecciosos ⁽¹² .

El  género Bipolaris contiene diferentes especies, dentro de las cuales tres son bien conocidas como especies patógenas: Bipolaris spicifera, Bipolaris australiensis y Bipolaris hawaiiensis, con características diferenciales en  la forma de los conidios, hilium y formación de tubos germinales desde la célula basal en diferentes ángulos y la cantidad de septos oscuros en sus conidios ^(13,14). Aquí reportamos el caso de una paciente de 10 años de edad que presentó  rinorrea y congestión nasal, de 2 años de evolución. Los cultivos revelaron la presencia de Bipolaris hawaiiensis, se realiza cirugía y tratamiento con buenos resultados.

 

CASO CLINICO

Paciente femenina de 10 años, no diabética, residente en Barahona región sur de la  República  Dominicana,  la cual acude por historia de  presentar síntomas de rinorrea, congestión nasal y cefalea de  2 años de evolución, tuvo tratamiento previo, el cual  fracasó a diferentes antibióticos y esteroides nasales. A su llegada presenta  fiebre intermitente las últimas dos semanas,  dolor facial y  proptosis de ojo derecho durante 2 meses. Al examen físico de otorrinolaringología se encuentran como hallazgos positivos cornetes inferiores aumentados de tamaño, lesiones de aspecto polipoide que obstruían todo la fosa nasal derecha, secreciones abundantes en ambas fosas nasales, espesas y de color blanquecino. Se le realiza  tomografía axial computarizada (TAC) de nariz y senos paranasales, donde se evidencia proceso expansivo de antro maxilar  bilateral y ambos etmoides con extensión a órbita derecha y ligera desviación septal ósea y cartilaginosa hacia la izquierda, ver  Figura # 1 (A). Un desplazamiento de la lámina papirácea hacia la cavidad  orbitaria derecha desplazando el globo ocular es observado en la Figura # 1 (B), así como ocupación seno esfenoidal con afectación de la lámina inter-seno tal como se muestra  en la Figura # 1 (C).

Fig. #  1(A). TAC: Corte coronal de tomografía axial computarizada que muestra ocupación de todos los senos paranasales.

Fig. # 1(B). TAC: Se observa desplazamiento de la lámina papirácea hacia la cavidad  orbitaria derecha desplazando el globo ocular.

Fig. #  1(C). TAC: Ocupación seno esfenoidal con afectación de la lamina inter-seno

 

La paciente no presenta antecedentes familiares de co-morbilidad, no cirugías previas, no traumas ni transfusiones. Dentro de las analíticas de laboratorio cuentan  un Hemograma, Plaquetas, Glicemia, Creatinina TGO y TGP, examen de orina, coprológico, Tiempo de Protrombina, TPT, dentro de los limites de referencias normales. Serología: VDRL, HIV, HBS-AG y HVC, todos no reactivos, además una radiografía de tórax sin hallazgos patológicos, con evaluación cardiovascular dentro de los parámetros normales. Previa evaluación se decide su ingreso con fines de ser llevada a cirugía.

 

En Fecha 12/9/11, es llevada a quirófano con Diagnostico pre quirúrgico de: tumor nasal vs. sinusitis micótica.

Previas medidas generales de asepsia y antisepsia, bajo anestesia general inhalatoria, se introduce endoscopio de 30 grados en fosas nasales, se infiltra con lidocaína + epinefrina, realizándose los siguientes procedimientos: antrostomía maxilar amplia bilateral + etmoidectomía anterior y posterior bilateral + esfenoidotomía bilateral con los siguientes hallazgos: Tejido marrón y verde de consistencia gomoso, llenando antro maxilar etmoides y seno esfenoidal, degeneración polipoide de cornete medio,   engrosamiento de mucosa de senos paranasales y lámina papirácea derecha segmentada y desplazada.

Se instaura tratamiento empírico con amoxicilina + acido clavulánico por 10 días La paciente es seguida con chequeos a los 7, 21 y  60 días. Luego de obtener el reporte de patología y cultivos micológicos se instaura tratamientos antifúngicos con Voriconazol  200 mg  por 3 meses.

El tejido nasal extraído, fue dividido en dos  porciones: una para el estudio histopatológico y el otro para exámenes microbiológicos y micológicos, obteniéndose los siguientes resultados:

3. Examen directo: A los exámenes en fresco del tejido se presentaron  hifas tabicadas de color marrón claro a  oscuro, las cuales  fueron visualizadas al microscopio en preparación con solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20%, con la coloración de Gram  y en forma  tortuosas o de zig-zag con la coloración de Grocott modificada, esta última es utilizada en nuestro laboratorio de Micología, para todos las muestras clínicas sospechosas de hongos, ver  figuras # 2 y # 3.
4. Examen bacteriológico: En el examen  bacteriológico se reportó no crecimiento de bacterias patógenas a las 48 horas de incubación.

Procedimiento para cultivos: Los tejidos fueron troceadas con escalpelo estéril en cabina de bioseguridad clase II  y sembradas directamente en platos de Petri conteniendo medios de Sabouraud cloranfenicol, Micobiotic Agar ambos  incubados a 25˚C,  y en  medio de Agar cerebro corazón  el cuál se incubó a 37 ˚C. Los cultivos fueron chequeados  diariamente hasta el crecimiento de un hongo de micelio algodonoso al principio blanquecino-marrón,  de  crecimiento rápido, que  al cuarto día fue observado sobre los fragmentos de tejidos y  en todos los medios, ver figura # 4.

6. Macroscópicamente: las colonias alcanzaron un diámetro de 4-8 cms. despues de ser incubadas a 25 ˚C por una semana en Papa Dextrosa Agar, mostrando su madurez en 5 días. La superficie de las colonias eran inicialmente blanca a gris marrón y luego olivo a negro cuando envejecieron, el reverso eran también oscuras desde olivo a negro y de   textura aterciopelada ver  figuras #  5 y # 6.
7. d) Micro- morfología: en una preparación del cultivo  teñida  con azul de lactofenol, se observó al microscopio la  presencia de hifas de color marrón claro a oscuro, tabicadas y macroconidias oscuras ,septadas y conidióforos geniculados . Para estimular la esporulación del hongo, se procedió a preparar un microcultivo  a partir del aislamiento,  en el medio sólido Papa Dextrosa Agar (PDA),  el cual al cabo de 5 días de incubación  se observo al microscopio en preparación teñida con azul de lactofenol,   hifas septadas oscuras y  conidias multiseptadas, llamadas también poroconidias, con pequeño hilio,  en forma de huso y de paredes gruesas, las cuáles nacen desde los  conidióforos geniculados, como vemos en la  figura # 7.  Las  conidias con septos de 3-5 se observaron en mayor cantidad y las que tenían de 2 y 6  eran escasas. El aislamiento fue identificado con todas las características de  Bipolaris hawaiiensis, de acuerdo a la descripción reportada por  otros investigadores ^{(7, 8, 12-14)}. Para establecer la diferenciación  entre los  géneros Bipolaris, Exserohilium y Drechslera en el presente reporte se realizó un examen de tubos germinales colocando un pequeño inóculo de la colonia del hongo aislado del material  clínico,  en una lámina  porta objeto con agua destilada y cubierto con un cubre-objeto (todos en condiciones estériles), en donde a las 24 horas mostró al microscopio, conidios de germinación bipolar e hilio recto a lo largo del axis del conidióforo como se observa en la figura # 8, verificándose como del genero Bipolaris según describe Larone ⁽⁸⁾. Un subcultivo del hongo aislado, fue enviado a la Facultad de Medicina de la  Universidad de Rovira ! Virgili, departamento de Microbiología,  donde se confirmó su identificación como Bipolaris hawaiiensis y fue incluida en la base de datos del cepario de la Facultad de Medicina Reus colection (FMR),  con el # 12434, el 26-10-2012.
8. e) El estudio histopatológico: De los cuatro fragmentos de  tejido de fosa nasal y seno maxilar contenidos en frascos estériles con adición de formol, enviados al laboratorio de histopatología,  el mayor media 1.5 x 1.3 x 0.7 cms. Se reportó  inflamación crónica activa intensa con predominio de eosinófilos, proliferación vascular, material amorfo con foco de calcificación, fragmentos polipoides de mucosa respiratoria con edema e hifas cortas septadas.

 

Fig. # 2  Se observan Hifas dentro del tejido tenidas con coloración  de Gram.(100X)

Fig. # 3 Preparación del tejido tenida con coloración de Grocott, observándose la formación tortuosa o de zigzag.(100 X)

Fig. # 4 Crecimiento del hongo color Gris-marrón al 4to día en medio de Sabouraud Cloranfenicol  a 25 ˚C

 

Fig. # 5. Colonias en Agar Papa con 5 días de crecimiento. Se observan colonias de aterciopeladas con micelio de color negro.

 

Fig. # 6. Colonia adulta con 7 días de crecimiento en Agar Papa a 25 ˚C

 

Fig. #7. Microcultivo en Agar papa mostrando  conidióforos de color marrón claro, septados, geniculados y macroconidias septadas oscuras.(40X)

Fig. # 8. Obsérvese la germinación bipolar recta, con el test de tubos germinales a las 24 horas.(40X)

Cuatro meses después de la intervención quirúrgica se realiza tomografía control, Figura # 9,  la cual reveló cambios postquirúrgico en ambas fosas nasales y ligero engrosamiento de la mucosa de  seno maxilar derecho.

Fig. # 9: TAC de nariz y senos paranasales 2 meses luego del procedimiento, mostrando cambios postquirúrgicos con ausencia de enfermedad de los senos paranasales.

Es llevada a quirófano en fecha 6/2/12, para realizar revisión endoscópica y septoplastía + Adenoidectomia, encontrándose los siguientes hallazgos: desviación septal ósea y cartilaginosa hacia la izquierda, sinequia de cornete medio e inferior izquierdo a septum, hipertrofia de adenoides, no se visualiza lesión micótica, sin embargo se toman varias muestras de tejido  para  control, las cuales resultaron  negativas a los cultivos para bacterias y hongos. TAC de Seguimiento después de 23 meses postquirúrgico, Fig. # 10.

Fig. # 10. TAC de nariz y senos paranasales luego de 23 meses post cirugía,  mostrando cambios postquirúrgicos donde se observa el seno maxilar libre de enfermedad sinusal

 

DISCUSIÓN

Los hongos dematiaceos se han incrementados como patógenos significantes en humanos durante los últimos 15 años ⁽⁵⁾ .Estos hongos afectan con más frecuencia y mayor severidad a los pacientes inmunodeprimidos produciéndoles  Feohifomicosis (Phaeoid=Phaios en griego, negro).  Bipolaris  hawaiiensis es uno de los agentes  etiológicos de las Feohifomicosis y es encontrado con frecuencia en la literatura médica produciendo  infecciones en humanos y animales tales como perros y bobinos ⁽¹¹⁾. Los hongos de la familia dematiaceos están caracterizados por presentar pared micelial y conidias de color oscuro debido a la presencia de pigmento de melanina en sus paredes ⁽⁵⁾, estas estructuras a veces no aparecen de paredes oscuras y no son visibles con los métodos histopatológicos estándares como es la Hematoxilina-eosina⁽¹²⁾, por lo que se recomiendan otros procedimientos.

Bipolaris hawaiiensis es comúnmente encontrado en la paja, en vegetación en descomposición, pequeñas forestas y otros materiales orgánicos ^(13,14),  por lo que en personas con las extremidades descubiertas,  pueden introducirse  por la piel a través de un traumatismo o  se inhala del aire que contenga las esporas que se encuentran en el suelo (produciendo alergias o infección). Otra forma de adquirir estos hongos es  a través de picaduras de insectos, de heridas o traumas menores que ocasionalmente pueden infectarse ^(3,15).  El género  Bipolaris puede colonizan  también la piel, especialmente de pacientes con quemaduras, diabetes o  en paciente que usan esteroides .Una vez establecida la infección clínicamente se observan signos como pústulas, ulceraciones, abscesos y zonas de necrosis ⁽³⁾. Aunque Bipolaris spp. es considerado a menudo como un contaminante de laboratorio, ahora es  el hongo dematiáceo más común que causa phaeohyphomycosis y  la causa más frecuente de sinusitis alérgica fúngica no invasiva. ⁽¹⁴⁾.

Las manifestaciones clínicas dependen de la inmunidad del paciente e incluyen sinusitis alérgica y sinusitis invasiva crónica, keratitis, endoftalmitis, peritonitis, endocarditis, osteomielitis, meningo-encefalitis, otitis media (en trabajadores agrícolas), infecciones diseminadas e infecciones cutáneas, pulmonares y enfermedad alérgica broncopulmonar; estas infecciones han sido reconocidas como no invasivas en pacientes normales  ^{(1, 5-8)}, y los casos de severos o invasivos son más frecuentes en individuos inmunocomprometidos.

Por muchos  años  ha existido la controversia de si Bipolaris produce una alergia fúngica verdadera o una infección. En un estudio comparativo realizado por Manning y colaboradores¹⁵⁾, con el propósito de  añadir soporte al punto de vista de que  las sinusitis fúngicas alérgicas (AFS),  representan hipersensibilidad  inmunológica más que infección, encontraron  presencia de IgE, IgG específicos en una serie grande de pacientes con  AFS por Bipolaris y una reacción de fase inflamatoria  tardía que implica la liberación de mediadores eosinofilícos.
En el mismo sentido McClay et al^{(16 )} refieren que la AFS es una reacción alérgica  a los hongos, en el cual el debris del hongo,  la mucina alérgica  y los pólipos nasales son formados en los senos nasales, y que los hongos causantes de la AFS son usualmente hongos dematiaceos, especialmente los del género Bipolaris, Curvularia, Exserohilium, Alternaria, Drechslera, Helmintosporium y Fusarium con un pequeño porcentaje de sinusitis alérgica por Aspergillius, siendo Bipolaris  seguido de Curvularia los patógenos más aislados en niños con un 66 %  Y 22 % respectivamente, mientras que en  adultos en menor rango: 57 % son producidas  por  Bipolaris y 17 % por Curvularia.

En  Otro estudio realizado por McClay et al ⁽¹⁷⁾_, ellos concluyeron que la presencia de sinusitis  fúngica alérgica en pacientes pediátricos es diferente que la producida en adultos por tener los niños anormalidades obvias en sus esqueletos faciales, enfermedad sinusal unilateral  y enfermedad asimétrica de senos paranasales. Hallazgos radiográficos también  muestran extensión de la enfermedad con erosión ósea, los cultivos fúngicos de cavidades de senos son similares en ambos grupos. Ellos encontraron que 15 de  36 (42%) pacientes pediátricos y  10 de  103 (10%) pacientes adultos había alteración  obvia de sus esqueletos facial (proptosis, telecanto y   aplastamiento malar). La mayoría de los autores creen que la erosión de huesos es debido a la presión de la atrofia y posibilidad de los efectos de mediadores más que la invasión fúngica. (15).

En relación a la Proptosis fue reportada como  la anomalía más común en niños que en  adultos, encontraron que de 36 niños, 8(22%)  tenían Proptosis, mientras que de  103 adultos, solo 9 (9%) la presentaron¹⁷.

En 2003, Mary Brandt y warnock ⁽¹⁸⁾, en un estudio epidemiológico, clínico y terapéutico para hongos dematiaceos, describieron estos  hongos  como un  grupo heterogéneo grande  que causan una amplia gama de enfermedades y entre los patógenos humanos más importantes las  especies de Alternaria spp, Bipolaris spp, Cladophialophora bantiana,  Curvularia spp, entre otros,  también son causas importantes de la sinusitis invasiva y sinusitis alérgica micótica.

Bipolaris  hawaiiensis ha sido encontrado no solo en plantas sino también produciendo infecciones en humanos y animales, unas veces como oportunistas o produciendo diferentes grados de infecciones dependiendo de la inmunidad del paciente. Una investigación llevada a cabo por Da cunha y colaboradores ^(19), de un total de 104 aislamientos de muestras humanas encontraron que Bipolaris  spicifera (67.3%), seguida de  Bipolaris. hawaiiensis (18.2%), y el sitio anatómico más frecuentes fueron: región nasal (30.7%), piel (19.2%), pulmones (14.4%) y ojos (12.5%).  

Diferentes autores aseguran que existen tres tipos de sinusitis fúngica: la crónica no invasiva y la sinusitis invasiva que a su vez puede seguir un curso crónico o agudo y fulminante dependiendo de la situación del huésped ⁽²⁰.

Los criterios establecidos para el diagnóstico de la AFS consisten en: (1) la presencia de mucina alérgica (acumulación de laminas de intactos y degenerados eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden, detritos celulares e  hifas esparcidas raramente visualizadas con tinciones para hongos, (2) hifas en la mucina alérgica, (3) la sinusitis confirmada por radiología y (4) no evidencia de invasión fúngica de submucosa, vasos sanguíneos o hueso ^{(12, 20,21)}.Por lo tanto, como en nuestra paciente, una sospecha de AFS debería considerarse si el paciente presenta  algunos o todos los síntomas antes expuestos.

A pesar de que los organismos más comunes de la forma no invasiva en los pacientes con historia de sinusitis fúngica crónica son los hongos dematiaceos (Bipolaris Curvularia y Pseudallescheria), entre los hongos hialinos están los Aspergillius y Fusarium ⁽²¹⁾.

En los exámenes de histopatología en el caso aquí presentado se  reportaron  presencia de eosinófilos e hifas cortas y septadas  en el tejido extraído por debridación , además en los exámenes micológicos se observaron hifas oscuras vistas al microscopio con la preparación de KOH, con coloración de Gram y Grocott modificada, con esta ultima fueron encontradas  en forma de zig-zag (como se expuso anteriormente) lo cual es característico de Bipolaris. El crecimiento de Bipolaris hawaiiensis en cultivo puro fue confirmado a partir de las muestras  del material quirúrgico extraído a nuestra paciente. Los  estudios de IgE, IgM no fueron realizados, los cuales deberían estar elevados en caso de  sinusitis alérgica, tal como  refieren  diferentes autores que  es el criterio para establecer las AFS ^{(12,15, 16,18, 20,22)} .  A pesar de que la forma no invasiva fue eliminada por histología, no todas los criterios descritos por Mary Brandt et al ⁽¹⁸⁾ de la forma alérgica fueron presentadas o confirmados en el presente caso.

 

En 2006 ambrosetti et al ⁽²²⁾, aseguran que el diagnóstico de la infección sinusal por Bipolaris es hecha por cultivos. Bipolaris spicifera y Bipolaris hawaiiensis son  las especies más comúnmente aisladas de este género, además describen  hifas  tortuosas en la coloración de Grocottt tal como las encontradas en nuestro caso. Estas hifas que a veces están dispersas en los exámenes histopatologico del moco oscuro y deshidratado ⁽¹²⁾, no son usualmente vistas en las cortes teñidas con  Hematoxilina- eosina (H&E) ⁽²²⁾, pero si con otros  métodos como es el de  Fontana-Masson o Gomori Grocott’s methanamine silver (GMS).

En un estudio retrospectivo radiográfico de 7 pacientes con sinusitis  fúngica por Bipolaris, Aribandi et al ⁽²³⁾, encontraron que todos los pacientes estudiados presentaban erosión  ósea. A pesar de que en nuestra paciente no se encontró erosión ósea,  la proptosis unilateral fue evidente al momento de su evaluación, tal como mencionan otros autores. ^(12,24)

El desbridamiento quirúrgico  es el tratamiento inicial para proveer el drenaje de los  senos paranasales, así como el retiro de pólipos nasales, que están por lo general presentes. Un Apropiado tratamiento consiste de amphotericin B o itraconazole con resección quirúrgica si es necesario ^{(12, 24, 25)}.

Espinell Ingroff A ⁽²⁶⁾, en un estudio realizado con 260 cepas de  hongos comunes y emergentes, para probar la actividad   fungistática y  fungicida de hongos filamentosos in vitro, contra hongos oportunistas moniliaseos y dematiaceos, utilizó tres antifúngicos: voriconazole, itraconazole y Anfotericina B, los cuales  mostraron  ser eficaces con una buena y similar  actividades fungicida contra hongos dematiaceous a excepción de los azoles.

                                                                                                                              

CONCLUSIONES

Esta publicación tiene como intensión expresar la importancia de la evaluación clínica apremiante  de cada paciente, denotar lo raro de la  entidad en nuestro medio y el compromiso multidisciplinario de varias especialidades medicas especialmente: otorrinolaringólogos, patólogos y pediatras acompañados de  micólogos, los cuales deben de dar pautas para futuros casos con hongos dematiáceos, y así aunar esfuerzos para  llegar al diagnostico y manejo terapéutico más adecuado.

 

En lo adelante es conveniente prestar atención a los crecimientos de  cultivos puros  de  hongos negros, antes de descartarlos y darlos como negativos, por considerarlos contaminantes, lo que con lleva a que en el futuro se diagnostiquen mas infecciones por Bipolaris spp.

 

Finalmente podemos asegurar que este es el primer   reporte  de Bipolaris hawaiiensis en una paciente joven produciendo sinusitis fúngica no invasiva en nuestro medio.

 

Agradecimiento

Al personal del laboratorio de Microbiología del Hospital de la Plaza de la salud por su gran empeño en la preparación de medios y materiales.

Al Dr. Gabriel Smester, Egresado de la Universidad UNIBE por su colaboración.

Al  Dr. Luis Zaror, del  Laboratorio de Microbiología, Universidad Mayor, sede  Temuco-Chile, por su desinteresada asesoría en el presente trabajo.

A la Dra. Josepa Gené de la Facultad de Medicina de la  Universidad  Rovira ! Virgili de Cataluña por su gran labor como docente  en Micologia Taxonomica y  por su colaboración en  la confirmación de esta la cepa.

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Blastomicosis Pulmonar en República Dominicana. Caso  sin historial de  Visita al exterior.

 

Publicación original: Revista neumos: Vol. 23(1), Enero-Junio de 2014

Autores:

¹  Noris Salcedo Inoa,   ² Ana Luisa García Mendoza, ³ Elvis López Ciriaco                                                                                                                                        

¹  Docente de la Universidad Iberoamericana y Micología  del Laboratorio Clínico del  Hospital General de la Plaza de la Salud. ncsalcedo@gmail.com, ² Neumóloga del Hospital de la Plaza de la Salud, ³ Coordinador del Servicio  de Neumología

 

Resumen

La Blastomicosis (Blastomicosis Norteamericana, o enfermedad de  Gilchrist), es una infección principalmente de los pulmones, causada por un hongo Blastomyces dermatitidis, dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos y en  partes de África.
Se reporta el  primer caso de Blastomicosis pulmonar en el Hospital General de La Plaza Salud (HGPS), en un paciente masculino de  27 años, oriundo y residente en la Romana República Dominicana, VIH negativo,  que acude a la consulta por  presentar  síntomas compatible con tuberculosis, sin historia de viajes al exterior,  sin afección pulmonar previa. Se realiza radiografía de tórax, Tomografía Axial computarizada,  Broncocospía,  exámenes de laboratorio en esputo, lavado bronquial y   biopsia  reportándose  en todos los exámenes Blastomices sp. Se trata con Anfotericina B e Itraconazol con buenos resultados.

Palabras claves: Blastomicosis, Infección pulmonar, Micosis

Abstract

Blastomycosis (American blastomycosis, or Gilchrist’s disease) is an infection mainly of the lungs, caused by a blastomyces dermatitidis, dimorphic fungus endemic in Northwest Ontario and parts of the United States and Africa.

The first case of pulmonary Blastomycosis in Santo Domingo, Dominican Republic, is reported in a 27-year-old male patient, a Romanian resident, who is HIV negative, who comes to the clinic for presenting symptoms compatible with tuberculosis, with no foreign travel history , without previous pulmonary involvement. Chest x-ray, Computed Tomography, Bronchoprosthesis, sputum exams, bronchial lavage and biopsy were performed on all exams Blastomyces sp. It is treated with Amphotericin B and Itraconazole with good results

Key words: Blastomycosis, Pulmonary infection, Mycosis

Introducción

La Blastomycosis norteamericana  es producida por  un hongo dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos.La mayoría de los casos provienen de  Estados Unidos, en el valle del Río Mississippi, América, África y la India,  México y otros. Se presentan con lesiones granulomatosas supurativas en pulmones, piel, hueso y tracto genitourinario^.1-4

La infección se caracteriza por síntomas inespecíficos: Tos seca o productiva, Dolor torácico, disnea, Fiebre, escalofríos, Dolor y rigidez articular, Dolor y rigidez muscular, Sudoración abundante, pérdida de peso involuntaria. En clima templado-húmedo con suelos ácidos y sombríos con abundancia de materia orgánica,  En márgenes de ríos, lagos con árboles caídos. Construcción de cabañas o muelles.La mayoría de los casos provienen de América, en Estados Unidos en el valle del rio Mississippi y otros. La infección tiene una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000, y en aéreas  endémicas 40 por 100.000 personas que viven en áreas donde está el hongo.^{2- 4}

La Entrada más común es por vía respiratoria, pero también han ocurrido casos cutáneos (por traumatismo). Las esporas se desarrollan en lóbulos inferiores, pasando de los alveolos a tejido intersticial, Destruyen  mucosa con diseminación a parénquima pulmonar subyacente a veces con pleural el cual no es muy frecuente  ^3-5

 

El diagnostico se realiza analizando el Lavado bronquial, pus, biopsias o esputo tratadas con solución de KOH, Coloración de Grocott y Giemsa. Los tejidos son tratados con la coloración de Hematoxilina eosina (la cual no es buena),  tiñéndose  mejor con PAS y Grocott. Si los

Paciente masculino de 27 años de edad, inmunocompetente, residente en la Romana, mecánico, reparador de maquinas de cortar césped, se presenta al HGPS a la  consulta de neumología,  con síntomas de disnea, fiebre ligera, cefalea intensa y tos productiva por más de dos semanas, Al examen físico se encontró ausencia del murmullo vesicular en tercio inferior de pulmón derecho. La radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis. Ver fig. # 1. En la Broncocospía diagnostica se observaron lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho con extensión hasta Carina principal. Fig. # 2.  El Examen neurológico fue normal y negativo al VIH. El Laboratorio reporto en las muestra de esputo y  Lavado: 2 Baciloscopias, negativas y la aparición de levaduras  gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp., ver fig. # 3 , Grocott  fig 4 y  coloración Giemsa fig 5 y en el  estudio histopatologico del  Lavado con coloracion de  H& E, fig. #  6 a y b.  La biopsia revelo células  de gran tamaño, con pared refringente y diagnostico de Blastomicosis. Varias alícuotas de la muestra clínica fueron inoculadas en Sabouraud Dextrosa Agar y Micobiotic Agar e incubadas  entre 25-28 grados, pero un sobrecrecimiento bacteriano impidió la proliferación micótica. Durante su internamiento de 2 semanas se le aplico Anfotericina B endovenoso, mejorando su condición.  Se le envía a su casa con Itraconazol 200 mg/día durante 8 semanas. En la actualidad el paciente acude al HGPS, a citas cada 3 meses para seguimiento de su enfermedad desde Septiembre 2009. La resolución de Rx. de tórax  se  observa  a los 4 meses. Fig.# 7.

 

Fig # 1. Radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis

Fig. # 2. Se observan lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho.

 

Fig.# 3. Aparición de levaduras  gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp.,

Fig. 4  Lavado B con coloración de Grocott. Aumento 100X

 

Fig 5

 

Fig. # 6 a Coloración H& E aumento 100 X. Células birrefringentes con doble pared.

 

Fig # 6b, Coloración H& E aumento 100 X. Varias Células birrefringentes con doble pared .

 

Fig. # 7. Radiografía de tórax  después de 4 meses de tratamiento.

 

Discusión

La Blastomicosis conocida como enfermedad de Gilchrist  producida por un hongo dimórfico llamado Blastomices dermatitidis, no es una entidad común en nuestro país, desconocemos el reporte de otros casos. Esta infección Micótica afecta principalmente los pulmones al adquirirse las conidias desde el suelo por medio de inhalación. La piel es el sitio más común de las blastomicosis extra pulmonares alrededor de un 20-40% de los casos. Otras áreas afectadas, en orden de frecuencia solo huesos de un  (10-25%), próstata y otros órganos genitourinarios de  (5-15%), y meninges y cerebro (~5%). Cualquier órgano puede ser afectado incluyendo mamas, ojos, laringe, tráquea, y oídos. Puede ocurrir  reactivación de la blastomicosis después de una infección pulmonar con o sin tratamiento, siendo rara la reactivación de las extra pulmonares (por ejemplo de piel, hueso, cerebro). ⁴
En nuestro medio se desconocía la presencia  de este hongo, por lo que consideramos este es el primer  caso pulmonar detectado. El paciente  aparentemente inmunocompetente, nunca había viajado y presento síntomas que se parecían a la tuberculosis con  neumonía, bajo peso, disnea, cansancio, tos productiva, hemoptisis y  radiografía de tórax, sospechosos de tuberculosis o Aspergilosis y/o derrame pleural. El cuadro clínico y las características radiográficas de Blastomycosis son muy variables y no existe un patrón característico, sino que puede confundirse con otras patologías bronco-pulmonares, por lo que se recomienda hacer el diagnostico diferencial con: tuberculosis, Esporotricosis, Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Paracoccidioidomicosis, siendo estas tres últimas desconocidas en nuestro medio. ^2,4

Este diagnóstico se sustentó en el examen histopatológico, considerado el patrón de oro con estos fines, el cuadro clínico, imágenes y pruebas micológicas. En este caso, en una tinción con H& E efectuada de la biopsia de pulmón, se visualizaron de células típicas  con morfología propia de Blastomices rodeadas de una reacción inflamatoria con neutrófilos y linfocitos, observación que fuera corroborada por un segundo médico patólogo, extra institucional y experimentado en esta enfermedad. El único dato faltante seria el crecimiento del hongo en los medios de cultivos lo cual fue imposibilitado por un  sobrecrecimiento bacteriano.
En el presente caso se confirma el diagnostico con los estudios clínicos, imágenes  y los  exámenes de laboratorio los cuales reportan las células levaduriformes  gigantes  monogemantes con gruesa pared refringente típicas de Blastomices dermatitidis, presentes en todas  las pruebas realizadas: Tinción de Giemsa,  solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20% , y Tinción de Grocott, en  Lavado broncoalveolar, así como la biopsia de pulmón del lavado con coloración de  H/E, como también es reportado en la literatura 1-3, 6-9,10 -12.

Se aplica tratamiento con Anfotericina B por 10-14 días,  Itraconazol ambulatorio por 2 meses obteniéndose la cura total del caso.

Conclusiones y recomendaciones

– Se reportan en el Hospital de la Plaza de la Salud,   el primer  caso demostrado de Blastomicosis pulmonar procedentes de un paciente  aparentemente inmunocompetente  y sin historia de viajes al exterior.

– Se recomienda a los neumólogos  investigar esta micosis en pacientes con:

1. a) Lesiones cavitarias sospechosas de TB pulmonar, Baciloscopias (BAAR) y cultivos negativos
2. b) Con lesiones radiológicas y sospecha clínica.

– Realizar las pruebas específicas de laboratorio, siendo los  análisis rápidos como son el examen en fresco, con KOH, Coloración de Giemsa, y la Coloración modificada de Grocott, de gran ayuda para corroborar al diagnostico clínico de la Blastomicosis.

– El aspirado broncoalveolar tiene una alta rentabilidad en el diagnostico, así como la coloración de Grocott que es económica, especifica,  de  fácil proceso y rápida.

 

Referencias

1-Klein, B. S., Vergeront, J. M., Weeks, and R. J. Isolation of Blastomyces dermatitidis in soil associated with a large outbreak of Blastomycosis in Wisconsin. N. Engl. J. Med. 1986; 314: 529-534
2-Bonifax,  J.A. Blastomicosis en Micologia Medica Basica. Cap. 20, 3era. edición.Mc Graw Hill. Interiamericana editores; 2010.  p. 271-77

3- Rezusta, A, Gil, J, et al. Blastomycosis importadas. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:21-40.
4-Basil, V, MD, et al. Blastomycosis identification,4th edition; May 21, 2008, ASM Press.VA 20172, USA. P. 152-153.

5-Alvarez, G.G., Burns. B.F. et al.  Blastomicosis en un joven africano que se presentan con un derrame pleural. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov Can Respir J. v.13(8); Nov–Dec 2006

6-Larone, D. H. Blastomyces dermatitidis in medically important fungi, A guide to Identification.4^th edition.ASM Press, Washington, D.C; 2002. P. 152-53.

7- Germain G.S. Summerbell R. Blastomyces dermatitidis in Identifying Filamentous Fungi, a Clinical Laboratory Hndbook.Star Publishing Company Belmont California; 1986.p.86-87

8- Conant, NF. Smith DT. Y otros. Blastomicosis en Micologia, 3era edición. Nueva editorial interamericana, S.A.de C.V. México; 1972.p.65-104

9-Zapater, RC. Blastomicosis en Micología Medica Diagnostico y tratamiento. Editorial El Ateneo Buenos Aires Argentina.1981.p.161-62

10- Zapater, RC. Agentes de Blastomicosis en Atlas de Diagnostico Micologico.2da edición. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina;1965. p. 139-.150

11-Emmons CW. Binford, CH. et. al. Blastomycosis in Medical Mycology. Third edition. Lea & Febiger; 1977.p.142-364
12- Innumerables Blastomicosis, neumonía después de visitar cabañas a orillas del lago en el noreste de Ontario. BMC Infectious Diseases, 2005; 5: 30-30.Disponible en:http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/30

 

 

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Autores: Noris Salcedo, Zadie Petiton, Tania Lora, y Vilma Gomez

Publicacion original el 20-11-2011

DERMATOMICOSIS EN ANIMALES DOMESTICOS

Introducción

Muchas especies  de animales son susceptibles  a hongos (dermatofitos). Entre los animales domésticos, los perros y gatos y son los más comúnmente afectados. Las lesiones se expanden  usualmente en forma circular a partir de punto original de donde se inicio la infección, por tal razón se les llama “Ringworm”. Es importante resaltar  que los gatos y conejos pueden ser portadores asintomáticos de patógenos los cuales pueden causar la condición en humanos. Las esporas de los Dermatofitos pueden ser ampliamente diseminadas y persisten en el ambiente contaminando camas, equipos, polvo, superficies y el aire, resultando en la infección del personal que está en contacto con los animales. Muchos de estos organismos de origen animal están envueltos en micosis superficiales en humanos, incluyendo Trichophton mentagrophytes y T. verrucosum, este ultimo casi restringido al ganado, Microsporum canis es común en perros, gatos, humanos y primates, pero también puede presentarse en roedores.
Trichophyton mentagrofites ha sido asociado a roedores y conejos, siendo el personal de laboratorio que trabaja con estos animales, personal de  agricultura,  alrededor de graneros, granjas y otros, produciendo zoonosis.

En los humanos las lesiones son frecuentes en brazos  manos y aéreas expuestas. Las infecciones invasivas han sido reportadas con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas.

El diagnostico clínico requiere cierta experiencia por parte del medico veterinario,mas aun cuando las lesiones se presentan en forma atípica., por lo que muchas veces se hace necesario recurrir a la ayuda de la lámpara de Wood, las escarificaciones cutáneas y el sucesivo análisis directo microscópico y cultivo para  identificar el agente etiológico y por ende poder aplicar un tratamiento adecuado.

Diagnostico de laboratorio:

Examen directo: Entre las técnicas más sencillas para llegar al diagnostico tenemos el examen directo con hidróxido de Potasio(KOH), donde examinamos las escamas yo pelos en busca de hifas o esporas ecto-endotrix o eendotrix. Debido a que solo del 10-25% de los casos son positivos con esta técnica, es recomendable realizar cultivos a todas las muestras recibidas en el laboratorio de micología, utilizando los medios adecuados.

Objetivo

Conocer las diferentes especies de hongos que afectan a los animales domésticos comparando varios  estudios clínicos.

Método: Se realiza un estudio retrospectivo de los resultados de piel  procedentes  de animales domésticos en la unidad de Micología del Laboratorio Veterinario central (LAVECEN) en Santo Domingo República Dominicana. Se comparan los resultados de 4 estudios realizados en  caninos, felinos, conejos y las muestras recibidas en la unidad.

Resultados:

De un total de 144 caninos estudiados por Tania Lora, a los cuales se le había tomado muestra de piel, 82(57%) hongos patógeno) resultaron positivos a dermatofitos y 62(43%) total de negativos. Un total de 72 positivos a T. mentagrophytes, 7 a M. gypseum y 3 a M. canis y de los dueños de estos animales solo 6 con lesiones a los cuales no se les tomo muestra pero sus mascotas  resultaron positivos.

En otro estudio realizado por Vilma Gómez entre Diciembre 2000 a Enero2001, de un total de 138 felinos muestreados, 87(63%) resultaron positivos a dermatofitos, 32(23%) a T. mentagrophytes, 3(2%) a M. gypseum y 52(37%) a M. canis, siendo la asociación entre M canis y M. mentagrophytes en 10 casos.

Un tercer estudio realizado por Petiton Zadie, en una población de 822 conejos, de las cuales 41 camadas estaban con lesiones, resultando 96.6%  infectados porT. Mentagrophytes variedad granular, y 3.33% T. mentagrophytes variedad gypseum.

 

Lesiones en los animales:

   

Lesiones en Caninos

 

Jaula para conejos

Lesiones en conejos:

 

 

  

Lesiones en humanos:

Con la finalidad de comparar nuestro trabajo diario con los anteriores se realiza un estudio retrospectivo con las muestras de caninos  y felinos recibidas en la unidad de micología. De 35 muestras de piel  caninos 15 fueron positivos a T. Ment, 3 a M. canis , 1 a M gypseum y 16 negativo. De 3 muestras de felinos  fue resultaron positivos, 1 muestras a T. mentagrophytes, 1 a M. canis, el otro negativo.

M. canis

Discusión y conclusiones:

Los animales domésticos y salvajes son afectados en un porcentaje elevado por micosis superficiales. Cada especie animal sufre de determinados hongos que lo parasitan  comúnmente y a veces cursa asintomáticamente.

La dermatofitosis o  tiña  es una infección  producida por hongos que afecta la piel especialmente de los gatos y perros, mayormente animales jóvenes callejeros, débiles o enfermos.

En caninos….

Se encontro que  el microorganismo con mayor tasa de prevalencia y de mayor frecuencia encontrado en Felinos  fue M. canis. Aun se encuentra asociado a otros dermatofitos, que de un 63% de casos  positivos a dermatofitos, se observo que M. y T. mentagrophytes en 10 casos.

Al comparar las tasas de prevalencia de los dermatofitos en los felinos estudiados tenemos que el M. canis con un 37%, seguido de T. mentagrophytes con un 23 % y M. gypseum con un 2%.

De acuerdo a las lesiones presentadas de 87 casos positivos, solo  11 %  de felinos tenían lesiones Micoticas en piel y un 3% de las personas que convivían con ellos se encontraban afectadas con lesiones similares habiéndose confirmado  por M. canis en el Instituto dermatológico  y cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert.

En cuanto a los felinos sin lesiones y humanos afectados, se aislo un 67% de M. canis y un 33% de T. mentagrophytes lo cual corrobora con la literatura consultada que afirma que gatos asintomáticos son potentes transmisores de dermatofitos. Esto confirma  el trabajo realizado en el Instituto dermatológico Dominicano  en 1998, de donde 657 dermatofitos aislados en niños el M. canis era el más frecuente, pudiendo afirmarse que esta tiña es la productora de las zoonosis  mas frecuente en nuestro país demostrado también en estudios anteriores realizados por Blakemore en USA y en Reino Unido por el DR. Sparkes.

Conejos

De 19 estudiantes que estuvieron recibiendo un curso de cunicultura, al manejar estos animales infectados, 12 resultaron afectados y solo 6  fueron muestreados por tener los demás tratamiento. Al momento del estudio los 12 estudiantes habían recibido tratamiento y solo 6 tenían lesiones visibles.  De los 6 humanos muestreados solo 1 resulto positivo a T. mentagrophytes variedad gypseum.

 

1. canis se había presentado anteriormente como prod…de infección en caninos de ahí su nombre…

 

Conclusiones

1. M.mentagrophytes resulto más común en caninos y conejos

El M. canis, es más frecuente en gatos que en perros,.

 

Publicación original 28-5/2014

Infección pulmonar causada por Ustilago zeae (U. maydis) un hongo del maiz. Reporte de un caso en humano.

Resumen:

Se presenta el caso de un masculino de 49 años de edad con enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos. Tos persistente y dificultad respiratoria ocasional  de 3-4  años  de evolución. Relaciona inicio procedente de la  humedad de su casa, o de una contrucción en mal estado que fue demolida en su presencia.
Espirometría: patrón restrictivo, Tórax (8-4-07), y TAC: intersticial pulmonar bilateral.
Fibrobroncocospía diagnóstica: Se realizo  lavado y cepillado el dia 29 de Abril del 2007.
Coloración de Gram: Fig. # 1, células fusiformes alargadas en el lavado broncoalveolar.
Ziehl Neelsen es negativo, Cultivos bacterianos negativos. Al sexto dia crece en sabouraud dextrosa agar colonias al inicio blancas, luego crema-amarillas, granular, de consitencia humedas parecido a  levadura,con radiaciones que parten desce el centro hacia los bordes. suponemos el paciente lo adquirio por existir en las cercanias de su vivienda plantaciones de maiz.

Se le trato con fluconazol 200 mg por 6 meses,, Ketoconazol 400 mg /dia durante 3 meses

Palabras claves: Ustilago zeae, infeccion pulmonar en humano

Abstract:

A case of a male 49 years of age with suspected interstitial lung disease and fungus Persistent cough and shortness of breath occasionally, 3-4 years of evolution. Startrelated moisture from your home, or a construction in poor condition that was demolished in his presence.

Keys word: Ustilago zeae, pulmonary infection in human

Introducción

La mayoría de los basidiomicetos son saprofitos y algunos son parásitos de plantas. Entre ellos se encontran las especies Schizophyllum commune, Ustilago maydis (= Ustilago zeae) y Coprinus cinereus. El Ustilago Zeae o U. maydis, este ultimo  ataca todas las porciones de la planta del maiz con  masas de esporas negras que dañan  las cosechas y el ambiente ocurriendo con más frecuencia en las mazorcas. Las plantas atacadas desarrollan malformaciones en la forma de agallas abultadas, en un principio de color gris pálido, pero que se oscurecen al aproximar la maduración, y que contienen en su interior esporas reproductivas en un tejido esponjoso de color negro¹

La difusión de dichas esporas es a través del viento o por contacto. Este hongo es considerado como una plaga por muchos agricultores a lo largo del mundo, debido a que ataca las mazorcas y plantas de maíz e impide su desarrollo y maduración, además de que toda planta parasitada es contagiosa para el resto del cultivo. Se dice que las lluvias hacen que las mazorcas se humedezcan y así es como se crea el hongo por humedad. ¹

En México, el hongo se considera como una herencia culinaria desde épocas prehispánicas. El huitlacoche puede consumirse mientras todavía no llega a la maduración y las esporas. El hongo normalmente es consumido guisado con ajo, epazote, y acompañado con alguna salsa. También es ingrediente de platillos como quesadillas, tacos, omelettes, crepas, budines y sopas

The basidiospores of these fungi, scattered in the atmosphere and transported by winds or air currents, reach the maxillary sinuses through the nasal route, most of the times causing signs and symptoms of chronic sinusitis. Basidiomycetes have also been isolated from sputum, especially Schizophyllum commune. Lesions of the buccal mucosa, brain abscesses, onychomycosis and endocarditis have been described, with a growing interest in this type of deep mycosis on the part of mycologists and infectologists. The present paper reports descriptions of mycetism as well as infectious processes caused by basidiomycetes, such as Schizophyllum commune, Ustilago maydis (= Ustilago zeae) and Coprinus cinereus.

 

Diagnostico Micologico:

Ustilago zeae es un hongo cuyas colonias son de crecimiento rapido a moderado y miden 30 mm de diametro al principio son blancas, humedas y  facil para la toma de muestra con asa, con parecido a una levadura, a poco tiempo se pliegan y toman aspecto membrano y color canela. Al examen microscopico se observam celulas fusiformes, alargadas (esporidios) que rara  vez se unen para formar un falso micelio. Estas celulas se reproducen por gemacion.^{2, 3,4}

Caso Clinico:

Masculino de 49 años de edad que viene a la consulta por enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos. Tos persistente y dificultad respiratoria ocasional  de 3-4  años  de evolución. Relaciona inicio por el contacto de hongos  en EUA (Miami), por lo que el paciente sospechaba de era procedente de la  humedad de su casa, o de una contrucción en mal estado que fue demolida en su presencia.  La zona  donde vivía llamada Milpa hay cultivos de Maíz y cañaverales.
Espirometría: patrón restrictivo, Tórax y TAC: intersticial pulmonar bilateral.
Fibrobroncocospía diagnóstica: Se realizo  lavado y cepillado
Coloración de Gram: Fig. # 1 y # 2, células fusiformes alargadas en el lavado broncoalveolar.
Ziehl Neelsen es negativo, Cultivos bacterianos negativos.

Al realizar una preparacion  con la muestra clinica teñida con azul de lactofenol y solucion de Hidroxido de Potasio (KOH), observamos las mismas celulas que en la coloracion de Gram Fig # 1.  y Fig. # 2: Celulas en forma de huso, elongadas que a veces se conectan a otra con un estrechamiento o collarete, formando cortas hifas. lo que consideramos eran compatibles con Ustilago spp.

Al  septo día crece en sabouraud dextrosa agar colonias al inicio blancas ,humedas como una levadura,  con reverso claro, luego se torna amarillo-pardo que luego va oscureciendo con el tiempo, membranosa y granular, con pliegues radiados que parten desde el centro elevado, pareciendo una margarita y que al tocarlas con asa bacteriologica tenian consistencia de levaduras.Fig. # 3.

Al realizar una preparación de esas colonias y teñidas con la coloración  de azul de lactofenol y coloracion de Gram, Fig. 4 ,  encontramos las mismas celulas en forma de huso observadas en el examen directo de la muestra clínica.

Se trata  el  paciente con Ketoconazol por 3 meses con lo que desaparecen los síntomas.

En la radiografia de torax, figura # 5, se observo  discreto engrosamiento de la sombra hiliar derecha, y posibilidad de infiltración alveolar peri/hiliar, el Hilio derecho aumentado de tamaño y radio-opaco, la ventana oto pulmonar cerrada, buscando en el mediastino, no hay daño al parénquima por lo que el médico tratante lo considero como una enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos, dificultad para respirar.

 

 

Fig # 1: coloración de Gram de la muestra clinica LB. Celulas alargadas (husos) compatibles con  Ustilago spp.

Fig # 2: coloración de Gram, celulas en forma de huso

Fig. #3: Ustilago zeae cultivo  7dias en Sabouraud

 

Fig, # 4: En una preparacion del cultivo con la coloración azul de lactofenol se observaron celulas Alargadas (esporidios)

Fig, # 5: discreto engrosamiento de la sombra hiliar derecha, y posibilidad de
infiltración alveolar peri/hiliar

Fig. #  6. En radiografía control

COMENTARIOS

La ustilagomycosis por Ustilago spp. es  un hallazgo inusual en el hombre. Se han reportado 2 casos en humanos producidos por  Ustilago zeae,  el primero en 1937 en piel, y el segundo en el Sistema nervioso central en 1946,  ^5,6. por lo que consideramos este es el tercer caso en que este hongo se presenta en muestras clínicas  humanas esta vez en lavado bronquial.

 

 

Referencias

1. 
   G. Winter. Ustilago zeae. Disponible en wikipedia.org/wiki/Ustilago_maydis
2. Conant, NF. Smith DT. Y otros. Contaminantes, Cap. XXXI, 3era edición. Nueva editorial interamericana, S.A.de C.V. México; 1972.p.527-548

3-Emmons CW. Binford, CH. et. al. Miscellaneous or rare Mycoses, Third edition.  Lea & Febiger; 1977.p. 30,508

4. Larone, D. H. medically important fungi, A guide to Identification. Ustilago sp.4^th edition. ASM Press, Washington D.C; 2002. P. 138-53.
5. Carlos da Silva Lacaz; Elisabeth Maria Heins-Vaccari; et al. Basidiomycosis: a review of the literature. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo vol.38 no.5 São Paulo Sept./Oct. 1996
6. Moore M, Russel WO, Sachs E. Chronic leptomeningitis and ependymitis caused by Ustilago, probable Ustilago zeae (corn smut). Ustilagomycosis, the second reported instance of human infection. Am J Pathol,1946; 22: 761-7, en Infecciones micóticas del sistema nervioso central.Citado en PMID:19970890[PubMed], www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19970890

 

 

 

 

Publicación original 22/11/2015

Noris Salcedo Inoa

Sandra Cabrera Castillo

Resumen

La tiña de la cabeza o tínea capitis es la infección del cuero cabelludo por  hongos dermatofitos de los géneros  Trichophyton y Microsporum. Se hace necesario el conocimiento sobre la frecuencia e identificación de agentes etiológicos de tiña de la cabeza en República Dominicana. Se comparan y analizan en forma retrospectiva los reportes y  las experiencias de tres centros de salud en Santo Domingo, República Dominicana. Además se incluyen  los resultados de 10 peluquerías visitadas. Los principales agentes etiológicos que se han reportado son: Microsporum audouinii, Microsporum canis y finalmente Trichophyton  tonsurans el cual  ha ido incrementando, siendo los hongos procedentes de  animales los menos frecuentes. Se visitaron 10 peluquerías para ver el grado de desinfección de los equipos. Una de 3 muestras tomadas de equipos de peluquerías resulta positiva a Trichophyton  tonsurans

Palabras claves: tiña de la cabeza, cambio etiológico, T. tonsurans.

New etiology of tinea capitis in an urban area in Santo Domingo Dominican Republic.

Summary

The tinea capitis  is an infection of the scalp by dermatophyte fungi of the genera Trichophyton and Microsporum. Knowledge about the frequency and identification of causative agents of tinea capitis in Dominican Republic is necessary. We compared and analyzed retrospectively reports and the experiences of three health centers in Santo Domingo, Dominican Republic. In addition the results of 10 visited barber shops are included. The main etiologic agents that have been reported are: Microsporum audouinii, Microsporum canis and Trichophyton tonsurans cases finally are increasing and the transmission of fungi from animals are less frequent. 10 barber shops were visited to see the degree of disinfection of equipment. One of 3 samples taken from barber shop’s equipments was positive for Trichophyton tonsurans.

Keywords: tinea capitis, etiologic change, T. tonsurans.

Introducción

La tiña de la cabeza es una infección fúngica producida mayormente por dermatofitosis del cuero cabelludo frecuente en niños de 5-10 años, siendo muy rara en adultos. Se ha considerado un problema de salud pública importante durante décadas¹.

La transmisión ocurre de persona a persona y con menor frecuencia de un animal doméstico a una persona¹, ocurriendo una zoonosis. La costumbre de los niños de compartir peines y gorras,  así como el contacto con otros niños  en salones de clases y el uso de equipos no desinfectados  en la peluquería, este último presenta un elevadísimo riesgo de infección si no se utilizan las medidas adecuadas de desinfección de los equipos y materiales usados después de su uso.

Las lesiones se iniciaban con una pequeña pápula rojiza y poco pruriginosa, con ataque del pelo a nivel de la base de la porción infrafolicular. Al cabo de 2- 3 semanas, se presentaba una placa pseudoalopécica con múltiples pelos cortos y gran cantidad de escamas en el cuero cabelludo ^1-5.

Agentes etiológicos: Son varias las especies de los hongos dermatofitos de los géneros Microsporum y Trichophyton son los agentes causales de la tiña del cuero cabelludo⁶, las cuales solo se obtienen cuando se realiza un cultivo de la muestra infectada. La Infección del interior del tallo piloso (endotrix) según diferentes autores ^5,6 se presentan en los siguientes Dermatofitos:
-T. tonsurans
-T. schoenleinii

Si la Infección es externa del tallo piloso o  (ectotrix) la vemos en:

-T. verrucosum

-T. mentagrophytes

–Género Microsporum

 

Existen dos tipos de tiñas: Inflamatoria o Querion de Celso, la cual es poco común,  está caracterizada por placas de alopecia con lesiones escamosas, foliculitis pustulosa y nódulos purulentos ^2-4, acompañadas de prurito, fiebre y áreas dolorosas.

La tiña seca o no inflamatoria o variedad seca se manifiesta por descamación y pelos tiñosos o  pelos cortos (2 a 3 mm), gruesos, quebradizos, deformados y en ocasiones con una vaina blanquecina y el parasitismo endotrix es  la  más común. ^{1, 4, 5,}

La tiña de la cabeza está causada por cualquier dermatofito patógeno, excepto Epidermophyton floccosum y Trichophyton concentricum. También el Trichophyton rubrum, el dermatofito más comúnmente aislado en el mundo es excepcional como causa de la tiña de la cabeza. Otros como Trichophyton mentagrophytes, T. mentagrophytes, T. violaceum, T.verrucosum se presentan con menor frecuencia y Neoscytalidium dimidiatum, éste  con sólo 2 casos reportados en la literatura ^{1, 3, 4}.

El conocimiento de la etiología es importante para reconocer las fuentes de infección y tomar la decisión terapéutica, debido a que los dermatofitos responden de manera diferente a los antimicóticos. 1, 3

Material y Método:

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico de los reporte de tres instituciones para investigar la frecuencia de agentes etiológicos de la población infantil  con diagnóstico de tiña capitis que acudieron a la consulta externa del servicio de dermatología de esos  Hospitales desde 1966  hasta la fecha. Además se realiza una investigación en 10  peluquerías de la zona.

 

Resultados

De acuerdo a los datos reportados por Rebollo et al ¹, en República Dominicana en la tiña de la cabeza  se han documentado cambios en la prevalencia de los agentes causales; desde 1966 hasta 1972 M. audouinii representaba el 76 % de los agentes casuales, seguido por T. tonsurans y M. canis en un 11 %; a partir de 1972 y hasta la década de los ochenta predominaba Microsporum  canis junto con M. audouinii y desde 1980 M. canis ha sido el agente causal predominante.

Esto lo confirma  otro  trabajo realizado por la misma Institución (Centro de salud # 1,  en 1998, de donde 657 dermatofitos aislados en niños el M. canis era el más frecuente, luego en  el 2011 ellos reportaron que desde el 1980 desaparece M. audouinii y aumenta M. canis  y en 2005 el T. tonsurans aumenta considerablemente, representando en esa institución el 50% de los casos aislados y T. mentagrophytes 5 %,  M.  gyspseum3 % y T.violaceum 2 %,  según nos explica la Lic. Cecilia Cruz ⁵.

Nuestra  primera experiencia en los años 1997 al 2007 en el  (Centro de salud # 2),  donde se aislaba con frecuencia el Microsporum canis figura # 1

 

Figura # 1: Izquierda: Colonia de M. canis en Sabouraud a 30°C de  8 dias de crecimiento.
Derecha: Macroconidias de M. canis coloreadas con azul de lactofenol 40 X. Centro de salud # 2, Feb./2000.

Hoy día en nuestro laboratorio de Micología (Centro de salud # 3), los  agentes etiológicos también han ido cambiando, en el 2009 el  más común era   M. canis, en el 2012  prevalece M. audouinii  Figura # 2, y actualmente se ha incrementado  el T. tonsurans Figura # 3, (causando epidemias familiares),  con  pocos casos de M. audouinii y desparece  M. canis. No hemos encontrado casos de T.mentagrophytes,  M.  gyspseum o T.violaceum en cuero cabelludo, pero si  1 solo paciente con T. verrucosum Figura # 4, y por ultimo 1 caso de Neoscytalidium dimediatum, Figura # 5  ⁴.

 

Figura #  2: Izquierda: M. audouinii en Sabouraud Cloranfenicol a 28 ° C.
Derecha, clamidospora terminal de M. audouinii coloracion ALF 40X.

 

 

Figura # 3 , Izquierda: T.tonsurans sub-cultivada en Agar Papa por 5 días a 28 °C.
Derecha:  macroconidias en forma de cigarro, microconidias pirpiformes, organizadas paralelas a la hifa con una microconidia terminal en la punta de la hifa y clamidoconidias de T. tonsurans en ALF. 40X

 

 

Figura # 4: T. verrucosum en Sabouraud a 28 °C 15 dias de crecimiento.
Derecha: clamidoconidias en cadenas con ALF 40X.

 

 

Figura 5: Colonias de Neoscytalidium dimidiatum 5 días en Sb a28 °C.
Derecha: coloración de azul de lactofenol, observándose artroconidias septadas en cadenas y filamentos delgados 40X.

En cuanto a  dos formas clínicas de tiña del cuero cabelludo  se observaron: la Inflamatoria, poco común o Querion de Celso figura # 6.

Figura # 6: Tiña inflamatoria, se observa alopecia, lesiones escamosas y nódulos purulentos.

En la no inflamatoria o  tiña  seca, se la observó como  la más  común de las dos al igual que lo reportado por otros ^6,7 con poca o ninguna reacción inflamatoria, lesiones descamativas, alopécicas con numerosos veces con   puntos negros, justo al nivel de la epidermis, Figura # 7(a-c).

 

En la Figura # 7   (a-c),  podemos observar placas aisladas y múltiples  en cuero cabelludo de varios  niños que acudieron
a la consulta externa de Dermatología, correspondientes a  tiña seca.

Examen directo:

La toma de muestra fue realizada a los pacientes que acudieron a consultorios externos de dermatología. Se tomaban pelos y escamas de la periferia de las lesiones por el método del raspado y/o con pinzas (figura # 8), las cuales se analizaron en el Laboratorio de Micología de cada institución, una parte de las muestras se utilizó para realizar el examen directo microscópico con hidróxido de potasio al 20% con DMSO; otra parte  se sembró en los medios de cultivo: Sabouraud agar y Mycobiotic agar.

 

 

 

 

 

Figura # 8: alopecia y lesión redondeada de donde se toma la muestra de los pelos parasitados.

Se observó el examen directo de acuerdo al parasitismo del pelo, hifas tabicadas y esporas, y de acuerdo a la disposición de estas en pelo parasitado:  Endóthrix, si las esporas se encuentran dentro del tallo piloso, figura # 9, o ectotrix si están fuera, otras veces ecto-endotrix cuando las esporas están dentro y fuera del tallo piloso.  En los cultivos: la morfología macroscópica y microscópica de las colonias y  la velocidad de crecimiento fueron utilizadas para la identificación del género y especie.

 

Figura # 9.Preparacion en KOH del Pelo parasitado endotrix, 40X. Derecha: pelo parasitado ecto-endotrix.

Los datos geográficos no fueron tomados en consideración ya que las tres instituciones donde acudieron los pacientes, están ubicadas en la zona de Santo Domingo Centro de acuerdo a los datos del Instituto Cartográfico Dominicano.
Un estudio paralelo fue realizado por los autores de este trabajo para confirmar el grado de contaminación de las maquinas usadas en las peluquerías, ya que como todos sabemos el corte de pelo con equipos u otros instrumentos contaminados incide en el número de niños infectados con hongos. Para tal fin y al azar se visitaron 10 peluquerías situadas en la misma zona de Santo Domingo centro en las cercanías del hospital No 3, y que usan máquinas para corte de pelo de  niño (ver Figuras No 10.a, b, c). En una de esos establecimientos pudimos observar el corte de pelo usando maquina en vez de tijeras como era la costumbre en años atrás. Ver Figura # 11.
Figura 10 (a, b, c): peluquerías muestreadas.
Figura # 11: Izquierda, Recorte de pelo a niño de 5 años, derecha: pelos atrapados por el abejón después del corte de pelo. Nótese el peine plástico.

La mayoría de las peluquerías aseguraron que desinfectan sus equipos y materiales con soluciones comerciales tales como los mostrados más abajo (lo cual no fue confirmado si lo hacen o no o si la frecuencia no es la recomendada por el frabricante): Figura No.12, mientras que la minoría utilizan cloro diluido y luego secado al sol.

Figura # 12: soluciones para la limpieza y desinfección de equipos y materiales.

Toma de Muestras:  Se tomaron muestras en 3 peluquerías de las maquinas usadas para corte de pelo y se colocaron en fundas ciplox, figura # 13, y se llevaron al laboratorio para  micológicos directo y cultivo. Se realizaron 2 exámenes directos con KOH a cada muestra y los restantes  pelos se inocularon en los medios mencionados más arriba.

Figura # 13: En fundas ciplox se sacudía el equipo para colectar los pelos.

 

Figura # 14. Muestra de pelos tomadas a  los  equipos de los establecimientos # 1, # 2 y #3: 2 exámenes directos y 2cultivos.

cultivorias trados mas abajos y materias con soluciones Resultados de muestras de las peluquerías:

Resultando 1(3) muestras resulto  positiva en el  examen directo con presencia de pelos parasitados endotrix  y  con crecimiento de  T. tonsurans en ambos medios, ver figura # 15 (a-c).

                 

Figura # 15 izquierda: a) examen directo de pelo parasitado endotrix.

1. b) Centro: crecimiento de T. tonsurans en Sb dextrosa Agar, a 28 °C por 7 días, se observaron colonias aterciopeladas, crateriformes, al inicio amarillas, que más tarde adquieren color café. C): derecha, macroconidias, microconidias pirpiformes, con una microconidia terminal en la punta de la hifa y clamidoconidias de tonsurans en ALF. 40X                                             

La mayoría de los niños ya no frecuentan jugar con ya no juegan con mascotas sino con equipos electrónicos como podemos ver más abajo, figura # 16 (a, b),

 

a

Figura # 16 (a, b): Se observan dos niños Jugando con equipos electrónicos.

Discusión

La Tiña del cuero cabelludo es una infección micótica superficial que  representa un problema de salud pública significativo sobre todo en escuelas, donde  se presentan verdaderas epidemias^{1, 2, 5}. Las altas cifras de esta infección  pueden  ser explicadas por múltiples factores, entre los más relevantes tenemos el alto grado de hacinamiento la convivencia con sus compañeros en la escuela ⁵. Se han obtenido cultivos de los organismos responsables de la tiña de la cabeza de fómites como peines, gorras, almohadas y asientos de teatro, donde las esporas pueden sobrevivir largos períodos de tiempo, provocando la diseminación de la enfermedad¹. Es muy frecuente ver que los padres no  acuden de inmediato a la consulta por negligencia o falta de recursos para llegar a un médico,  y el hongo inicia su propagación rápida infectando a los demás hermanos y compañeros.

 

Los informes sobre los reportes de la frecuencia de agentes etiológicos de  la tiña cabeza en nuestro país son escasos, esto debido a que no  siempre se recibe petición de cultivos, el examen directo con  KOH es el más frecuentemente solicitado por los Médicos tanto  Pediatras, Dermatólogos, como los que laboran en salud familiar, y otro inconveniente es la falta de personal debidamente entrenado en el área de micología.
Similares resultados fueron obtenidos otros dos centros de salud alternándose los agentes etiológicos de acuerdo a la época y características de los grupos de pacientes estudiados, sin tomar en cuenta la situación geográfica ^{1, 4,5}, mientras que Espinal y colaboradores ⁶,  en un estudio  de 265 muestras en zona rural( 120) y  de Santo Domingo o urbana (90) en el 2010, encontraron que en cuanto a los agentes etiológicos había un  predominio en la tiña microspórica en la zona urbana y la tricofítica en la zona rural y también   aseguran que T. tonsurans ha ganado auge y actualmente es la causa más frecuente de tiña de la cabeza en las zonas rurales estudiadas ^6,7  , esto último difiere a lo encontrado por nosotros, pero debemos resaltar que ese estudio fue realizado en 2009 y publicado en 2010.

 

En otro estudio cuyo objetivo era comunicar los datos epidemiológicos y micológicos de tiña del cuero cabelludo observados en la zona urbana y rural de la República Dominicana, se encontró que en la zona rural y la frontera con Haití había  un predominio significativo de T. tonsurans en el 2009 ⁷, por tal razón deberíamos siempre considerar de si el paciente es nativo o inmigrante.

 

En cuanto al sexo, en  la República Dominicana en la zona urbana la tiña  de la cabeza predomina en los varones y en escolares de medio socioeconómico bajo ^2,7,8 , igual que lo observado en nuestro trabajo,  en la zona rural ambos sexos están igualmente afectados. En adultos es excepcional aunque se han registrado casos en ancianas y casi nunca en varones ².

 

Es probable que la transmisión entre humanos se relacione con el contacto con otros niños por el hacinamiento o  en las escuelas y/o las visitas a la peluquería, “ya que debido a lo rizado del cabello los varones lo llevan casi al ras “⁷, con el agravante de que algunos cursan asintomáticos.

 

Por otra parte en un estudio de Raccurt et al en Haití ⁸, T. tonsurans se presentó en el 63,6% de los casos. Este crecimiento se ha ido observando en la consulta diaria en la ciudad de Santo Domingo en la República Dominicana, pero no se ha documentado la frecuencia de su hallazgo en inmigrantes. Este dermatofito antropofılico no se encontraba en Haití antes de 1988, y su aislamiento en lesiones del cuero cabelludo se empezó a observar en Puerto Príncipe a partir del año 2005.

A pesar de que se reportó el primer caso de tiña del cuero cabelludo por Neoscytalidium dimidiatum en Europa en una niña de 15 meses ³, y en Santo Domingo en cuero cabelludo de un masculino de 6 años de edad  4, e estos son casos raros, pero más frecuente en uñas ⁹. De igual forma la presencia de T. verrucosum observado por nosotros en un niño que frecuentaba el campo de su abuela donde había bovinos, también es poco usual. El conocimiento de la etiología es importante para reconocer las fuentes de infección y tomar la decisión terapéutica, debido a que los dermatofitos responden de manera diferente a los antimicóticos. ^10,11.

 

Conclusión

-El presente trabajo demuestra que los agentes etiológicos de la tiña de la cabeza  han estado cambiando en nuestro País la República Dominicana desde  hace más  de 4 décadas,  M. audouinii y M. canis representaban un gran %  seguido por T. tonsurans  luego predominaba M. canis y en la actualidad T, tonsurans

-T.mentagrophytes,  M.  gyspseum y T.violaceum fueron los agentes etiológicos de menor frecuencia.

-T. verrucosum y N. dimidiatum resultaron ser excepcionales.

-Se pudo notar un descenso de los agentes etiológicos que producen zoonosis posiblemente  debido a una mayor concientización  del cuidado de la salud de los animales  domésticos en las casas y  sobre  todo a que los  niños hoy día interactúan menos con sus mascotas y más con  juegos electrónicos.

Consideramos en la actualidad a  T. tonsurans como  agente predominante actual de tiña de la cabeza  en zona urbana de Santo Domingo Centro.

Debemos hacer notar que el mayor número de casos de esta infección es en varones, y casi todos usan corte con la maquina o abejón.

Recomendaciones:

A  los peluqueros los cuales deberían  desinfectar  sus herramientas de trabajo entre uno y otro cliente, con el adecuado  procedimiento de desinfección o esterilización y así  evitar el contagio de las personas que asisten a sus negocios.

A las autoridades de salud pública se les recomienda verificar mediante operativos si  los salones de belleza y/o peluquerías  cuentan con la licencia para su  funcionamiento, carnet sanitario y condiciones de higiene, tales como limpieza de mandiles y toallas, además del no uso de  peines de plásticos los cuales  están prohibidos, ya que se dificulta su desinfección con fuego.

Se recomiendan futuros estudios más amplios que incluyan análisis de la efectividad de los desinfectantes usados en peluquerías

A los médicos siempre indicar cultivos micológicos para identificar el agente etiológico infectante, para ampliar la data de la situación cambiante  y si esta se relaciona con los inmigrantes.

A los padres, cuando tengan un niño con lesiones deben acudir de inmediato al médico para su tratamiento y mantenerlo aislado para no contaminar a otros niños y producir epidemias.

REFERENCIAS

1- Rebollo N,. López-Barcenas A.P y  Arenas R. Tiña de la cabeza. DF Actas Dermosifiliogr. 2008; 99:91-100.

2- Isa-Isa R, Arenas R, Tinea capitis o Tiña de la cabeza en : Micosis superficiales subcutáneas y pseudomicosis en República Dominicana. Graphymedic, 2009, pag.12-25

 

3-David H. Frankel & John W. Hendersonula toruloidea infection in man. Mycopathologia.. 1989; 105:175-186.-

4-Salcedo-Inoa N. Neoscytalidium dimidiatum en cuero cabelludo. Sept. 2015. http://norissalcedo.com.

5-Cruz C. Ecología de los Hongos que Causan Tina de la Cabeza. Rev. .Codobio 2012, p.23-24

6- Espinal A, Herrera MC.  Sánchez  E, Isa Isa R, Miniño Cecilia Cruz AC, Arenas R. Tiña de la cabeza en República Dominicana. Estudio de 285 casos en encuestas epidemiológicas en diferentes zonas geográficas que incluyeron zona urbana, rural y rural marginal. Revista dominicana de dermatología | 37 | 1 | 11-15 | enero-junio 2010.

 

7- Arenas R,  Torres A , Amaya M,  Rivera ER , Espinal  A , Polanco  M ,  Fernandez  R y R. Isa-Isa R.  Tinea capitis. Emergencia de Microsporum audouinii y Trichophyton tonsurans en la República Dominicana Actas Dermosifiliogr. 2010;101(4):330–335.

 

8- Raccurt CP, Dorsainvil D, Boncy M, Boncy J, Auguste G. The emergence of Trichophyton tonsurans in Port-au-Prince, Haiti. Med Mycol. 2009;47:197–200.

9- Salcedo-Inoa N, Cabrera-Castillo S,  Severino B. Sinusitis micótica no invasiva y lesiones ungueales por Neoscytalidium dimidiatum. Comunicación de dos casos en República Dominicana. Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Julio- Sept. 2013, No.55 http://noris-salcedo.blogspot.com.

10- Elewski B. Tinea capitis: A current perspective. J Am Acad Dermatol 2000; 42; part 1: 1-19

11- Higgins E, Fuller L. Guidelines for the management of tinea capitis. Br J Dermatol 2000; 143: 53-58

SANTO DOMINGO, RD.

Lic. Noris Salcedo.ncsalcedo@gmail.com

 

En meses pasados se impartió el primer diplomado en Micología Medica en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, organizado por el departamento de educación continua. Las facilitadoras: Dra. Sandra Cabrera, Lic. Noris Salcedo y Anel Guzmán, fueron las responsables de más de 60 horas de clases.

El objetivo principal fue: – Conocer las principales características de los hongos de interés médico, manifestaciones clínicas, taxonomía, las zoonosis y las técnicas de laboratorio más usadas para la toma de muestras de las infecciones micóticas.

Se explico de manera detallada a los/as participantes las micosis de mayor importancia en nuestro país, sin dejar de puntualizar cuales enfermedades son emergentes y las que sin ser endémicas podrían presentarse debido a la alta tasa de inmigrantes, los cuales podrían traer esporas o infecciones de sus propios países.

Las practicas incluidas en el programa fueron desarrolladas en el laboratorio de Biología de la UNPHU, lo que incluyo 2 asistentes de laboratorio, data Show y un técnico para microscopio con cámara digital, para conectar de manera simultánea las imágenes observadas al microscopio en los celulares vía código asignado por internet.

Otro dato relevante en este Diplomado en Micología fue la asignación a los participantes de trabajos prácticos en forma de casos clínicos, los cuales fueron discutidos en clases.

En la parte práctica se presentaron los elementos a tomar en cuenta para la selección de una correcta toma de muestra, utilizando voluntarios que acudieron para dicha actividad, además de todo lo concerniente para una buena identificación de especies, como realizar un buen reporte además de confiable efectivo y así colaborar con los médicos a la pronta identificación de las enfermedades micóticas.

Quiero Agradecer al Sr Nelson Lora encargado y coordinador del departamento de educación continua, a la Dra. Lourdes Rojas Reyes, directora del departamento de Biología y todos los asistentes administrativos de ambos departamentos, por el gran esfuerzo de todos/as fue posible tan interesante evento.

Un saludo especial a todos los participantes del sector público, privado, e industria, que acudieron a nutrirse de los conocimientos presentados por los diferentes especialistas. Adelante y siempre con el lema: NO HAY MICOSIS SIN MICOLOGOS.

 

 

Y como diría Nelfi con su camiseta roja: la micología hay que trabajarla con amor.

En los próximos meses estaremos iniciando otro evento similar con mayores contenidos y más facilitadores Nacionales e internacionales de gran prestigio,

con certificado avalado por una universidad de reconocimiento internacional y puntuación del Colegio Médico Dominicano, contáctenos.

 

 

Cultures And Physiologic  Properties Of The Fungus Producing

Tinea Versicolor

Fifth International Conference On Mycoses, Superficial, Cutaneous and Subcutaneous Infections. Caracas, Venezuela 27-30 April 1980.

Scientific Publication No. 396 Pan American Health Organization, 1980.

 

Resumen por la autora: Licda. Noris Salcedo Inoa

ncsalcedo@gmail.com

Publicación : Agosto 15- 2011

Malassezia Furfur. Primero Cultivos en Republica Dominicana.

RESUMEN

Se realiza un estudio prospectivo en la ciudad de Santo Domingo, República Dominicana, entre el 1976-1980 en 100 muestras de  pacientes con sospecha de Pitiriasis versicolor, sin tratamiento, los cuales tenian edades entre ≤ de un año a 60 años. A todos de les tomó una muestra por raspado con bisturi estéril, de las lesiones sospechosas de Pitiriasis, con el objetivo de procesarla para realizar examenes directos con hidróxido de potasio al 10-15 % y cultivarlas en Sabouraud Dextrosa Agar con adición de 1 Ml. de aceite de olivo estéril para observar su crecimiento y medir la velocidad del mismo. Las muestras se incubaron a 37 º C, observandose crecimiento a los 7 días de incubación de una levadura al inicio crema que luego se torna mas oscura, que poco a poco llena el tubo y consume todo el aceite.

RESULTADOS

De 100 muestras tomadas a los pacientes, 82 resultaron con infección activa y 18 negativos. De los pacientes masculinos, de 40(35),  tuvieron cultivos positivos .De 60(47), resultaron resultáron positivos para el sexo femenino.

En cuanto a las edades la de  mayor prevalencia (57),  fue entre 21-40 años.

Todas las muestras (82), que resultaron positivas el examen directo con KOH (Fig # 1) se sembraron en Sabouraud con aceite de Olivo y se incubaron para observar el crecimiento del hongo Malassezia furfur, cuya velocidad de crecimiento fue entre 7-10 días.

La apariencia macroscópica: Se observó una  levadura color crema que al envejecer se tornaba más oscura (fig # 2), consumiendo todo el aceite, Fig # 3

Microscopía de los cultivos: Al examinar al microscopio el cutivo se observó  celulas levaduriformes en gemacion.  Fig. # 4

Fig. # 1.

 

Fig. # 2.

Fig. # 3.

Fig. # 4.

Para obtener los diferentes aceites utilizados para un plan piloto en este estudio se visito la casa Co.  La Manicera CXA, la cual donó de 100 mililitros de cada uno de los diferentes aceites a utilizar en el estudio.

Aceite de coco

Aceite de Olivo

Aceite de maní

Aceite de algodón

Aceite de maíz

Aceite de girasol

Aceite de soya

 

Se  obtuvo el mejor resultado de los cultivos con aceite de olivo y de algodón y muy pobre crecimiento con aceite de coco,  por lo que se eligió el aceite de olivo para el estudio.

Comentarios

En la actualidad el género Malassezia ha adquirido gran importancia dentro de los patógenos emergentes debido a que  en las últimas 2 décadas se han notificado infecciones sistémicas  causadas por estos agentes. La mayoría de los casos pertenecen a pacientes  inmunocomprometidos, a prematuros o a pacientes pediátricos en UCI con alimentación  lipídica intravenosa a través de catéteres.

Agradecimiento: Quiero agradecer a la Dra. Jenniffer Garcia por la colaboración en el presente trabajo

Resumen.

Reportamos  masculino de 45 años de edad,  el cual acude por presentar  dolor torácico tipo pleurítico expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis y dificultad respiratoria, que posteriormente se diagnostica  con Pneumocystis Carcinoma de pulmón y SIDA. Se presentan  los hallazgos tanto en la radiografía simple como en la TAC de tórax. Se enfatiza el diagnostico y tratamiento de  Pneumocistosis.

 

Introducción

Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii),  es un hongo oportunista, que produce una infección llamada neumocistosis y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)^1,2 .

En la Neumocistosis, aunque usualmente el hongo se encuentra restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia en órganos como ganglios linfáticos, bazo, hígado, médula ósea y corazón. Pneumocystis jirovecii (Pj) es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difícilmente se desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintéticos¹. Una característica estructural de interés y que lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a la Anfotericina B y a los azólicos³. En   Pj se distinguen principalmente dos morfologías: las formas quísticas (quiste/asca)  y las formas tróficas (trofozoíto/ascospora) ^1,4.

Nos pareció de alto interés científico comunicar un caso cuya forma de presentación fue al inicio desconocida su  infección con SIDA, Carcinoma pulmonar además de Pneumocitosis, no diagnosticadas previamente a su ingreso. Se presenta  el agente etiológico, sus características morfológicas  y el tratamiento convencional.

Caso clínico
Masculino de 45 años de edad, antecedentes de fumador de larga data, con cuadro clínico de dolor torácico tipo pleurítico, fiebre en una ocasión de predominio vespertino, tos con expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis, disnea, pérdida de peso de 2 meses de evolución. Al examen físico presentó adenopatía cervicales, masa en cuello, Hb 11.4 g/dl, LDH 544 U/L, HIV (+), CD4 99 células/mm³, RT-PCR Mycobacteria tuberculosis negativo. Coloración de Ziehl-Neelsen: no se observan bacilos acido-alcohol resistentes en la muestra. Cultivo bacteriológico: no crecimiento de microorganismos patógenos a las 48 horas de incubación.

Estudios de imágenes:  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se le realiza fibrobroncoscopía y Biopsia, se envía a patología y laboratorio.

 

Estudios de Micología:

Se le realiza lavado bronquial, se envía el laboratorio para  coloración de Gomori-Metanamina de plata modificada (GMS), y cultivos para hongos, Figura 4, con reporte de: abundantes forma parasitarias o quistes color marón claro  a oscuros con diferentes formas de pneumocystis jiroveci. En un examen directo KOH: no se observaron hifas ni levaduras y el  cultivo para hongos: No crecimiento  al 7mo. día de incubación.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Histopatología:
Se diagnosticó: Carcinoma poco diferenciado, probable adeno escamoso.
La inmunohistoquimica concluye: CARCINOMA escamoso bien diferenciado, proceso crónico granulomatoso sobreañadido y probable pneumocistis jiroveci.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamiento: Antirretrovirales y Trimetropim  Sulfa-forte. A espera de aumento de CD⁴ para implementar el tratamiento de quimioterapia sistémica.
Discusión: Desde 1981 fue estudiada  la Pneumocistosis en hombre homosexuales², hasta 1988 donde alcanzo un 75 % en enfermos de SIDA. Desde entonces y con la implementación de la quimioprofilaxis esta patología fue declinando, siendo su prevalencia actual de 16% .Sin embargo la Pneumocistosis continúa siendo de gran importancia  en el diagnóstico del SIDA y el agente causal de gran parte de las enfermedades oportunistas pulmonares en estos enfermos. Este  patógeno extracelular obligado  se aloja especialmente en los alvéolos pulmonares, habiéndose observado también en otros tejidos. La primoinfección se adquiere habitualmente en niños mal nutridos y es asintomática^{2, 3,5}. Luego el germen permanece latente pudiendo reactivarse a consecuencia de una inmunodepresión celular grave, como sucede en el SIDA y en ocasiones en la tuberculosis⁴. El infectado VIH está en riesgo de Pneumocistosis cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 200cel/mm3 o menos^1-8.

La fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar es el procedimiento diagnóstico de elección, con sensibilidad entre 89-98%. Los  trofozoitos del Pneumocystis pueden ser identificadas con tinciones como (Papanicolaou, Gram, Wright), mientras que las formas quísticas se visualizan con Grocott-Gomori ⁹  y los métodos de biología molecular, PCR,  incrementan la sensibilidad en esputo inducido con un número reducido de organismos¹⁴.
Desde el 2007 hemos estado usando la tinción de Grocott  en el Hospital de la Plaza de la Salud  con buenos resultados, además por poseer una sensibilidad aceptable. Los elementos fúngicos se tiñen de color marrón de diferentes tonalidades  o bien negro, sobre un fondo verde claro⁴.
Los casos de Neumocistosis en  el  sexo femenino son raros^{10, 11}, y en pacientes sin factores de inmunodepresión asociados ⁸, así como las formas extrapulmonares ¹², esta última  ocurre en los pacientes infectados por el VIH en la profilaxis de pentamidina o en la infección por VIH avanzada y sin profilaxis, incluso sin afectación pulmonar.También la Neumocistosis es escasa en pacientes saludables^{8, 16} en los que se ha encontrado en un 20%¹, encontrándose la inmunización contra la neumonía por Pj en una zona difícil ¹⁵.
Helweg y col ¹⁷,  aseguran que la pentamidina se asoció con un mayor riesgo de muerte cuando se utiliza como terapia de primera y  segunda línea, para  VIH asociada a PJ.  La Clindamicina/primaquina pareció ser superior a la pentamidina como terapia de segunda línea para la Pj en pacientes que no respondían o desarrollo de toxicidad con trimetoprim-sulfametoxazol ^{2, 17}. Mientras que González y Tobón¹⁸, sugieren que en la actualidad, a pesar de la introducción de la terapia antirretroviral,  y al desarrollo de nuevos procedimientos y técnicas diagnósticas, continúan las altas tasas de morbilidad y mortalidad en los países con bajos recursos, debido al acceso limitado que tienen los pacientes a estos avances. Esto incluye también a los que tienen  infección por Pneumocystis  con inmunocompromiso moderado y  aquellos con enfermedad pulmonar crónica^{3, 19}. Los que tienen los CD4 mayor de 200 células/µL durante tres meses consecutivos pueden solo usar la terapia secundaria ^20. Los pacientes con tumores malignos sólidos están en mayor riesgo de infección por Pj que de la inmunosupresión, como resultado de la quimioterapia y / o radioterapia, pero  la neumonía por Pj activa en el cáncer de pulmón no tratada es poco común²¹.
El caso aquí presentado  no había recibido quimioterapias ya que su inmunosupresión al momento de su consulta, fue sorpresivamente confirmada cuando se inician los estudios al paciente.

Conclusión

Se reporta en el Hospital de la Plaza de la Salud, el primer caso demostrado de Pneumocystis jirovecii en un paciente con SIDA y cáncer de pulmón.

Agradecimiento: Al Dr. Gautier, Eloy  y a la Dra. Claudia Bonnett Por sus comentarios de las imágenes.
Referencias

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21- Chuang C., Zhanhong X., Yinyin G., Qingsi Z., Shuqing Z. and Nanshan Z. Unsuspected Pneumocystis pneumonia in an HIV-seronegative patient with untreated lung cancer: circa case report. Journal of Medical Case Reports 2007; 1:115.

 

 

Publicacion: 27/4/2015

El hospital de la Plaza de la Salud  en su departamento de Laboratorio Clínico, organizó este pasado miércoles 29 de Abril del 2015, el cuarto curso teórico- práctico de Micología sobre actualización en la toma de muestras micológicas, dictada por la Lic./ micóloga Noris Salcedo, encargada del la Unidad de micología. El objetivo principal fue: Dar a conocer las técnicas  de laboratorio más usadas para la toma de muestras de las infecciones micóticas.

La Lic. Salcedo explico de manera detallada a las Bioanalistas participantes la importancia de una buena toma de muestra como pilar principal para un buen diagnostico Micológico,

También expuso las diferentes formas y cuidados al tomar una muestra de piel y sus anexos, con ejemplos en forma virtual de las diferentes lesiones que se presentan en nuestro medio,  con atención especial al respeto y privacidad del paciente, así como evitar los eventos adversos y  el manejo adecuado de los recursos para garantizar la perdurabilidad de la empresa.

Los temas incluidos en este curso fueron: Tinea del cuerpo, Onicomicosis, Tinea nigra, Queratololisis Punacta,  Eritrasma, Pitiriasis versicolor  y sus asociaciones con Malassezias, Demodex, Sarnas, Candidiasis. Tinea capitis, Sporotricosis, Criptococosis y Blastomicosis.

En la parte práctica la expositora presentó los elementos a tomar en cuenta para la selección de una correcta toma de muestra, utilizando voluntarios que acudieron para dicha actividad.

                   

 

 

FELICIDADES A TODAS LAS BIOANALISTAS DOMINICANAS EN SU DIA (9-5).

Publicada: Rev.Atajo, p.28, vol 5, No 1, 2005.

1-Lic. Noris Salcedo 

2-Dr.Jose Jimenez

1-Laboratorio Veterinario Central, División de Diagnóstico. Ave. Monumental Los Girasoles, Santo Domingo República Dominicana.ncsalcedo@gmail.com

2-Dirección General de Ganadería, Secretaria de Estado de Agricultura, Santo Domingo, Republica Dominicana.

Palabras claves: vacas  Prototheca zopfii, mastitis.

Resumen

Se reportan dos casos de mastitis bovina en leches en Unidad de Micología del Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN)  en 1998, periodo en el cual hemos recibido leches procedentes de diversas áreas del país con mas de un 34 % de positividad en mastitis producida por hongos, hasta la fecha  no habíamos identificado ningún caso de  Prototheca spp. Se identifica a P. zopfii en los dos casos y se realiza pruebas de sensibilidad.

INTRODUCCION

 Protothecosis es una infección causada por un alga del género Prototheca, la cual no produce clorofila. Ha sido descrito en muchos animales, principalmente produciendo  mastitis  bovina. Prototheca spp. ha sido aislado originalmente de la baba de los árboles posteriormente de una variedad de fuentes ambientales, incluyendo las plantas, suelo, fango, arroyos, aguas estancadas, aguas marinas, agua potable de los ganados, heces de los bovinos y del cerdo, en perros, salmón, y animales salvajes como venados, ratones, y conejos, en el lodo y  piso del granero (1,2,3), generalmente en granjas lecheras donde está mojado y contaminado el ambiente con el abono fecal, provocando una ruta ascendente de infección. También se ha encontrado el colonizando  la piel humana, uñas, zona respiratoria, y sistema digestivo (4, 5,7). En los Estados Unidos la  Protothecosis es una infección rara, con solo 100 casos reportados en humanos desde el primero  en 1964 (10). La mayoría de los casos de infecciones en humanos han sido de Prototheca wickerhamii y menos comunes de Prototheca zopfii (11). Las  especies P. wickerhamii, P. zopfii han sido conocidas como agentes infecciosos en humanos y animales ⁽¹²⁾, aun existen otras tres especies mas: P. moriformis, P. stagnora, P.filamentosa, (16)

La infección se introduce generalmente vía la inoculación traumática. Prototheca  zopfii causa mastitis piogranulomatoso esporádica en el  ganado. El número en aumento de aislamientos de Prototheca spp. de los casos de mastitis bovina indican la necesidad de una evaluación de este problema, remitiendo al laboratorio las leches procedentes de vacas con mastitis clínica y subclínica, ( en periodos secos o de lactancia) o la materia fecal de vacas lecheras en rebaños sin historia de mastitis por Prototheca,  las cuales pueden ser encontradas en cultivos de un 20-70% (12). Las reses con o sin mastitis pueden arrojar Prototheca por sus materia fecal y asi contaminar las aguas y el suelo que a su vez penetran por los pezones produciendo la infección mamaria. (14).

Además de esto, estas algas pueden ser transmitidas de vaca a vaca durante el ordeño y como no responden al tratamiento con los antibióticos  aplicados con frecuencia, la cual es la primera opción del Veterinario o del granjero de la lechería, sin identificar el agente causante de la mastitis, la única alternativa es  la eliminación de los animales afectados, como el mejor método para controlar la enfermedad y medidas preventivas para  evitar la difusión del agente (14)

 

REPORTE DE DOS  CASOS

Desde la reapertura de la Unidad de Micología del Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN)  en 1998, periodo en el cual hemos recibido leches procedentes de diversas áreas del país con mas de un 34 % de positividad en mastitis producida por hongos, hasta la fecha  no habíamos identificado ningún caso de  Prototheca spp.

PRIMER CASO

En el mes de Diciembre 2005, se reciben  muestras procedentes de una finca lechera de San Juan de la Maguana con un total de 320 vacas en periodos secos y de lactancia, de las cuales 40 estaban positivas a Mastitis clínica y subclínica identificadas con la prueba  de California (CTM).

MATERIALES  Y MÉTODOS

Se analizan   las leches de ganado bovino recibidas para identificación de gérmenes productores de mastitis. Se cultivan   en Sabouraud Dextrosa Agar en la  unidad de la micología, y en agar sangre al 5% en la unidad de la bacteriología, se  incubaron a 37 °C.

RESULTADOS Se obtienen  colonias blanco crema o blanco-gris en forma pastosa de 24 a 36 horas. Las colonias en agar sangre pueden se confundidas con  levaduras Staphylococcus coagulasa negativo.  Prototheca spp. crece bien en Agar Papa y agar sabouraud entre 25-37 °C. pero la ciclohexamida inhibe su crecimiento.

Se  identifica Prototheca zopfii de una muestra de aspecto  aguado y con ligero color verde azulado Se inocula en CHROMagar candida  resultando  colonias rosadas, pequeñas y secas. Se realiza tinción con azul de lactofenol y se observan al microscopio los esporangios característicos con una dimensión de (10-30µm) y conteniendo de 4-8 células hijas (en forma de morula). Se identificó además  por el  micro método cualitativo RapID Yeast Plus System (Innovative Diagnostic Systems, Norcross, Ga.) con un 99.9% de probabilidad.

 

LAS PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD

Se realizan a los antibioticos: Streptomicina, Nitrofurantoina, Norfloxacina, T.Sulfametoxazole. Ampicilina Lincomicina, Ciprofroxacina, Amoxicilina, Tretraciclina, Neomicina, y Gentamicina, siendo resistentes a todos ellos. (Fig. 1) . Los antimicóticos usados por nosotros en este trabajo fueron:  Fluconazol (R),  Ketoconazol (R), Clotrimazol ( R) de los laboratorios LAANED , Anfotericina B (S), Nistatina (S),  Neo-sensitabs de Rosco (Denamrk). (Fig. 2). Estos resultados son similares a los reportados en la literatura.

 

Se reportan los resultados al dueño.

La Finca es visitada por dos Médicos veterinarios los cuales  examinan las reses y observan secreciones anormales en todos los cuartos de algunos de los animales. Se recogen muestras  al azar de la leche de las que habían resultado positivas al examen California mastitis se reciben en los laboratorios del  LAVECEN y se encuentran negativas para el alga. Además se analiza el agua de los bebederos y material de alimentación en  los silos los cuales también fueron  negativos para el microorganismo, por lo que se desconoce la fuente de la infección, hasta obtener mayores resultados en estudios posteriores.  Se sugirió al granjero  parar el tratamiento, por ser esta alga resistente a todos  los antibióticos usados en nuestra unidad de Bacteriología, Fig. #1(a y b), y a la mayoría de los antimicóticos disponibles en la unidad de Micología (Fig. # 2), además se aconsejo ordeñar la vaca infectada al final, y su posterior separación y eliminación, mejorar el saneamiento, y no aplicar medicamentos a  vacas sin  antes saber cual es el agente etiológico de la infección.

 

a               b

Fig. # 1: Antibiogramas

     

Fig. # 2 antifungigrama                Fig. #3: antifungigrama

 

                        

Fig # 4 P zopffi en SDA (24 hrs.)            Fig. # 5 P. zopfii,en CHROMagar colonias suave, blanco-crema

           
Fig. 6 Preparación húmeda teñida con azul de lactofenol.

Esporangios conteniendo esporangiosporas (endospora) ,característica de Prototheca.

SEGUNDO CASO

En el mes de Febrero del 2006, se reciben muestras de leches  en un solo envase de 10 reses de una finca del Este del País (Macao-Higuey). De un total de 40 vacas, 23 estaban  en ordeño y solo 10 con manifestaciones clínicas de mastitis. Se   desconoce si en esta finca se realiza la prueba de campo para  mastitis.   Se cultivan las muestras en Sabourad Dextrosa agar con cloranfenicol, con la finalidad de buscar el agente etiológico que esta produciendo la infección. Se encuentra entre otros microorganismos la presencia de Prototheca spp. Se reporta al Médico Veterinario remitente y se le sugiere enviar las muestras por separado.

PREVENCIÓN DE PROTOTHECA

Se ha demostrado que Prototheca  puede  sobrevivir y pasar a través de los intestinos y del estomago simple de los animales sin multiplicarse. Después de injerir el organismo, la vaca lo pasa al abono y contamina su propio lecho, así como el de sus compañeros de la manada. En tiempo caliente, o en sitios húmedos de la granja, los organismos de Protothecas sobreviven y se multiplican fuera de la vaca. Cuando los números son altos, hay mayor probabilidad del contacto de los pezones  y si las condiciones son adecuadas, la mastitis se inicia.(17)

Como media preventiva deben eliminarse las vacas infectadas  para reducir el riego de  propagar la infeccion a  otras de su rebaño, asi como al medio ambiente.

La preparación de ordeño debe ser primera tarea. Los pezones deben siempre ser limpios y secos antes de que se aplique la unidad de ordeño, para eliminar la contaminación por bacterias ambientales y Protothecas. Esta preparación implica  lavar y el secar con  toallas individuales de papel o  paño, y luego aplicar yodo a los pezones y secar de nuevo con una toalla individual del papel o paño antes de obtener la  leche.

EN RESUMEN:

Ubres limpias y secas
Asegurar un medio ambiente limpio y seco de las vacas en lactancia y periodo seco.
Cuidar los caminos y pasturas secos.
Mantener limpios los equipos de ordeño

CONCLUSION

La Protothecosis es una enfermedad rara,  de tratamiento muy difícil  y es a menudo de fatales consecuencias. Cuando se sospeche de mastitis por Prototheca, el cultivo para su confirmación es necesario, ya que esta alga es muchas veces confundida por su apariencia parecida a las levaduras, seguida de una cuidadosa identificación por un analista con experiencia.

Todo el medio ambiente debe ser desinfectado (bebederos, maquinas de ordeño envases etc.), buen drenaje de aguas y las reses infectadas elegidas y separadas para evitar el riego de trasmisión a otras vacas y así evitar el incremento del numero de microorganismos en el medio ambiente.

Debido a que hasta el presente no existe tratamiento, si este es posible debe ser aplicado por Médicos Veterinarios con licencia el cual  debería consultar la literatura actual para informarse de los últimos tratamientos.

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