Publicación original 22/11/2015
Noris Salcedo Inoa
Sandra Cabrera Castillo
Resumen
La tiña de la cabeza o tínea capitis es la infección del cuero cabelludo por hongos dermatofitos de los géneros Trichophyton y Microsporum. Se hace necesario el conocimiento sobre la frecuencia e identificación de agentes etiológicos de tiña de la cabeza en República Dominicana. Se comparan y analizan en forma retrospectiva los reportes y las experiencias de tres centros de salud en Santo Domingo, República Dominicana. Además se incluyen los resultados de 10 peluquerías visitadas. Los principales agentes etiológicos que se han reportado son: Microsporum audouinii, Microsporum canis y finalmente Trichophyton tonsurans el cual ha ido incrementando, siendo los hongos procedentes de animales los menos frecuentes. Se visitaron 10 peluquerías para ver el grado de desinfección de los equipos. Una de 3 muestras tomadas de equipos de peluquerías resulta positiva a Trichophyton tonsurans
Palabras claves: tiña de la cabeza, cambio etiológico, T. tonsurans.
New etiology of tinea capitis in an urban area in Santo Domingo Dominican Republic.
Summary
The tinea capitis is an infection of the scalp by dermatophyte fungi of the genera Trichophyton and Microsporum. Knowledge about the frequency and identification of causative agents of tinea capitis in Dominican Republic is necessary. We compared and analyzed retrospectively reports and the experiences of three health centers in Santo Domingo, Dominican Republic. In addition the results of 10 visited barber shops are included. The main etiologic agents that have been reported are: Microsporum audouinii, Microsporum canis and Trichophyton tonsurans cases finally are increasing and the transmission of fungi from animals are less frequent. 10 barber shops were visited to see the degree of disinfection of equipment. One of 3 samples taken from barber shop’s equipments was positive for Trichophyton tonsurans.
Keywords: tinea capitis, etiologic change, T. tonsurans.
Introducción
La tiña de la cabeza es una infección fúngica producida mayormente por dermatofitosis del cuero cabelludo frecuente en niños de 5-10 años, siendo muy rara en adultos. Se ha considerado un problema de salud pública importante durante décadas1.
La transmisión ocurre de persona a persona y con menor frecuencia de un animal doméstico a una persona1, ocurriendo una zoonosis. La costumbre de los niños de compartir peines y gorras, así como el contacto con otros niños en salones de clases y el uso de equipos no desinfectados en la peluquería, este último presenta un elevadísimo riesgo de infección si no se utilizan las medidas adecuadas de desinfección de los equipos y materiales usados después de su uso.
Las lesiones se iniciaban con una pequeña pápula rojiza y poco pruriginosa, con ataque del pelo a nivel de la base de la porción infrafolicular. Al cabo de 2- 3 semanas, se presentaba una placa pseudoalopécica con múltiples pelos cortos y gran cantidad de escamas en el cuero cabelludo 1-5.
Agentes etiológicos: Son varias las especies de los hongos dermatofitos de los géneros Microsporum y Trichophyton son los agentes causales de la tiña del cuero cabelludo6, las cuales solo se obtienen cuando se realiza un cultivo de la muestra infectada. La Infección del interior del tallo piloso (endotrix) según diferentes autores 5,6 se presentan en los siguientes Dermatofitos:
-T. tonsurans
-T. schoenleinii
Si la Infección es externa del tallo piloso o (ectotrix) la vemos en:
-T. verrucosum
-T. mentagrophytes
–Género Microsporum
Existen dos tipos de tiñas: Inflamatoria o Querion de Celso, la cual es poco común, está caracterizada por placas de alopecia con lesiones escamosas, foliculitis pustulosa y nódulos purulentos 2-4, acompañadas de prurito, fiebre y áreas dolorosas.
La tiña seca o no inflamatoria o variedad seca se manifiesta por descamación y pelos tiñosos o pelos cortos (2 a 3 mm), gruesos, quebradizos, deformados y en ocasiones con una vaina blanquecina y el parasitismo endotrix es la más común. 1, 4, 5,
La tiña de la cabeza está causada por cualquier dermatofito patógeno, excepto Epidermophyton floccosum y Trichophyton concentricum. También el Trichophyton rubrum, el dermatofito más comúnmente aislado en el mundo es excepcional como causa de la tiña de la cabeza. Otros como Trichophyton mentagrophytes, T. mentagrophytes, T. violaceum, T.verrucosum se presentan con menor frecuencia y Neoscytalidium dimidiatum, éste con sólo 2 casos reportados en la literatura 1, 3, 4.
El conocimiento de la etiología es importante para reconocer las fuentes de infección y tomar la decisión terapéutica, debido a que los dermatofitos responden de manera diferente a los antimicóticos. 1, 3
Material y Método:
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico de los reporte de tres instituciones para investigar la frecuencia de agentes etiológicos de la población infantil con diagnóstico de tiña capitis que acudieron a la consulta externa del servicio de dermatología de esos Hospitales desde 1966 hasta la fecha. Además se realiza una investigación en 10 peluquerías de la zona.
Resultados
De acuerdo a los datos reportados por Rebollo et al 1, en República Dominicana en la tiña de la cabeza se han documentado cambios en la prevalencia de los agentes causales; desde 1966 hasta 1972 M. audouinii representaba el 76 % de los agentes casuales, seguido por T. tonsurans y M. canis en un 11 %; a partir de 1972 y hasta la década de los ochenta predominaba Microsporum canis junto con M. audouinii y desde 1980 M. canis ha sido el agente causal predominante.
Esto lo confirma otro trabajo realizado por la misma Institución (Centro de salud # 1, en 1998, de donde 657 dermatofitos aislados en niños el M. canis era el más frecuente, luego en el 2011 ellos reportaron que desde el 1980 desaparece M. audouinii y aumenta M. canis y en 2005 el T. tonsurans aumenta considerablemente, representando en esa institución el 50% de los casos aislados y T. mentagrophytes 5 %, M. gyspseum3 % y T.violaceum 2 %, según nos explica la Lic. Cecilia Cruz 5.
Nuestra primera experiencia en los años 1997 al 2007 en el (Centro de salud # 2), donde se aislaba con frecuencia el Microsporum canis figura # 1
Figura # 1: Izquierda: Colonia de M. canis en Sabouraud a 30°C de 8 dias de crecimiento.
Derecha: Macroconidias de M. canis coloreadas con azul de lactofenol 40 X. Centro de salud # 2, Feb./2000.
Hoy día en nuestro laboratorio de Micología (Centro de salud # 3), los agentes etiológicos también han ido cambiando, en el 2009 el más común era M. canis, en el 2012 prevalece M. audouinii Figura # 2, y actualmente se ha incrementado el T. tonsurans Figura # 3, (causando epidemias familiares), con pocos casos de M. audouinii y desparece M. canis. No hemos encontrado casos de T.mentagrophytes, M. gyspseum o T.violaceum en cuero cabelludo, pero si 1 solo paciente con T. verrucosum Figura # 4, y por ultimo 1 caso de Neoscytalidium dimediatum, Figura # 5 4.
Figura # 2: Izquierda: M. audouinii en Sabouraud Cloranfenicol a 28 ° C.
Derecha, clamidospora terminal de M. audouinii coloracion ALF 40X.
Figura # 3 , Izquierda: T.tonsurans sub-cultivada en Agar Papa por 5 días a 28 °C.
Derecha: macroconidias en forma de cigarro, microconidias pirpiformes, organizadas paralelas a la hifa con una microconidia terminal en la punta de la hifa y clamidoconidias de T. tonsurans en ALF. 40X
Figura # 4: T. verrucosum en Sabouraud a 28 °C 15 dias de crecimiento.
Derecha: clamidoconidias en cadenas con ALF 40X.
Figura 5: Colonias de Neoscytalidium dimidiatum 5 días en Sb a28 °C.
Derecha: coloración de azul de lactofenol, observándose artroconidias septadas en cadenas y filamentos delgados 40X.
En cuanto a dos formas clínicas de tiña del cuero cabelludo se observaron: la Inflamatoria, poco común o Querion de Celso figura # 6.
Figura # 6: Tiña inflamatoria, se observa alopecia, lesiones escamosas y nódulos purulentos.
En la no inflamatoria o tiña seca, se la observó como la más común de las dos al igual que lo reportado por otros 6,7 con poca o ninguna reacción inflamatoria, lesiones descamativas, alopécicas con numerosos veces con puntos negros, justo al nivel de la epidermis, Figura # 7(a-c).
En la Figura # 7 (a-c), podemos observar placas aisladas y múltiples en cuero cabelludo de varios niños que acudieron
a la consulta externa de Dermatología, correspondientes a tiña seca.
Examen directo:
La toma de muestra fue realizada a los pacientes que acudieron a consultorios externos de dermatología. Se tomaban pelos y escamas de la periferia de las lesiones por el método del raspado y/o con pinzas (figura # 8), las cuales se analizaron en el Laboratorio de Micología de cada institución, una parte de las muestras se utilizó para realizar el examen directo microscópico con hidróxido de potasio al 20% con DMSO; otra parte se sembró en los medios de cultivo: Sabouraud agar y Mycobiotic agar.
Figura # 8: alopecia y lesión redondeada de donde se toma la muestra de los pelos parasitados.
Se observó el examen directo de acuerdo al parasitismo del pelo, hifas tabicadas y esporas, y de acuerdo a la disposición de estas en pelo parasitado: Endóthrix, si las esporas se encuentran dentro del tallo piloso, figura # 9, o ectotrix si están fuera, otras veces ecto-endotrix cuando las esporas están dentro y fuera del tallo piloso. En los cultivos: la morfología macroscópica y microscópica de las colonias y la velocidad de crecimiento fueron utilizadas para la identificación del género y especie.
Figura # 9.Preparacion en KOH del Pelo parasitado endotrix, 40X. Derecha: pelo parasitado ecto-endotrix.
Los datos geográficos no fueron tomados en consideración ya que las tres instituciones donde acudieron los pacientes, están ubicadas en la zona de Santo Domingo Centro de acuerdo a los datos del Instituto Cartográfico Dominicano.
Un estudio paralelo fue realizado por los autores de este trabajo para confirmar el grado de contaminación de las maquinas usadas en las peluquerías, ya que como todos sabemos el corte de pelo con equipos u otros instrumentos contaminados incide en el número de niños infectados con hongos. Para tal fin y al azar se visitaron 10 peluquerías situadas en la misma zona de Santo Domingo centro en las cercanías del hospital No 3, y que usan máquinas para corte de pelo de niño (ver Figuras No 10.a, b, c). En una de esos establecimientos pudimos observar el corte de pelo usando maquina en vez de tijeras como era la costumbre en años atrás. Ver Figura # 11.
Figura 10 (a, b, c): peluquerías muestreadas.
Figura # 11: Izquierda, Recorte de pelo a niño de 5 años, derecha: pelos atrapados por el abejón después del corte de pelo. Nótese el peine plástico.
La mayoría de las peluquerías aseguraron que desinfectan sus equipos y materiales con soluciones comerciales tales como los mostrados más abajo (lo cual no fue confirmado si lo hacen o no o si la frecuencia no es la recomendada por el frabricante): Figura No.12, mientras que la minoría utilizan cloro diluido y luego secado al sol.
Figura # 12: soluciones para la limpieza y desinfección de equipos y materiales.
Toma de Muestras: Se tomaron muestras en 3 peluquerías de las maquinas usadas para corte de pelo y se colocaron en fundas ciplox, figura # 13, y se llevaron al laboratorio para micológicos directo y cultivo. Se realizaron 2 exámenes directos con KOH a cada muestra y los restantes pelos se inocularon en los medios mencionados más arriba.
Figura # 13: En fundas ciplox se sacudía el equipo para colectar los pelos.
Figura # 14. Muestra de pelos tomadas a los equipos de los establecimientos # 1, # 2 y #3: 2 exámenes directos y 2cultivos.
cultivorias trados mas abajos y materias con soluciones Resultados de muestras de las peluquerías:
Resultando 1(3) muestras resulto positiva en el examen directo con presencia de pelos parasitados endotrix y con crecimiento de T. tonsurans en ambos medios, ver figura # 15 (a-c).
Figura # 15 izquierda: a) examen directo de pelo parasitado endotrix.
- b) Centro: crecimiento de T. tonsurans en Sb dextrosa Agar, a 28 °C por 7 días, se observaron colonias aterciopeladas, crateriformes, al inicio amarillas, que más tarde adquieren color café. C): derecha, macroconidias, microconidias pirpiformes, con una microconidia terminal en la punta de la hifa y clamidoconidias de tonsurans en ALF. 40X
La mayoría de los niños ya no frecuentan jugar con ya no juegan con mascotas sino con equipos electrónicos como podemos ver más abajo, figura # 16 (a, b),
a
Figura # 16 (a, b): Se observan dos niños Jugando con equipos electrónicos.
Discusión
La Tiña del cuero cabelludo es una infección micótica superficial que representa un problema de salud pública significativo sobre todo en escuelas, donde se presentan verdaderas epidemias1, 2, 5. Las altas cifras de esta infección pueden ser explicadas por múltiples factores, entre los más relevantes tenemos el alto grado de hacinamiento la convivencia con sus compañeros en la escuela 5. Se han obtenido cultivos de los organismos responsables de la tiña de la cabeza de fómites como peines, gorras, almohadas y asientos de teatro, donde las esporas pueden sobrevivir largos períodos de tiempo, provocando la diseminación de la enfermedad1. Es muy frecuente ver que los padres no acuden de inmediato a la consulta por negligencia o falta de recursos para llegar a un médico, y el hongo inicia su propagación rápida infectando a los demás hermanos y compañeros.
Los informes sobre los reportes de la frecuencia de agentes etiológicos de la tiña cabeza en nuestro país son escasos, esto debido a que no siempre se recibe petición de cultivos, el examen directo con KOH es el más frecuentemente solicitado por los Médicos tanto Pediatras, Dermatólogos, como los que laboran en salud familiar, y otro inconveniente es la falta de personal debidamente entrenado en el área de micología.
Similares resultados fueron obtenidos otros dos centros de salud alternándose los agentes etiológicos de acuerdo a la época y características de los grupos de pacientes estudiados, sin tomar en cuenta la situación geográfica 1, 4,5, mientras que Espinal y colaboradores 6, en un estudio de 265 muestras en zona rural( 120) y de Santo Domingo o urbana (90) en el 2010, encontraron que en cuanto a los agentes etiológicos había un predominio en la tiña microspórica en la zona urbana y la tricofítica en la zona rural y también aseguran que T. tonsurans ha ganado auge y actualmente es la causa más frecuente de tiña de la cabeza en las zonas rurales estudiadas 6,7 , esto último difiere a lo encontrado por nosotros, pero debemos resaltar que ese estudio fue realizado en 2009 y publicado en 2010.
En otro estudio cuyo objetivo era comunicar los datos epidemiológicos y micológicos de tiña del cuero cabelludo observados en la zona urbana y rural de la República Dominicana, se encontró que en la zona rural y la frontera con Haití había un predominio significativo de T. tonsurans en el 2009 7, por tal razón deberíamos siempre considerar de si el paciente es nativo o inmigrante.
En cuanto al sexo, en la República Dominicana en la zona urbana la tiña de la cabeza predomina en los varones y en escolares de medio socioeconómico bajo 2,7,8 , igual que lo observado en nuestro trabajo, en la zona rural ambos sexos están igualmente afectados. En adultos es excepcional aunque se han registrado casos en ancianas y casi nunca en varones 2.
Es probable que la transmisión entre humanos se relacione con el contacto con otros niños por el hacinamiento o en las escuelas y/o las visitas a la peluquería, “ya que debido a lo rizado del cabello los varones lo llevan casi al ras “7, con el agravante de que algunos cursan asintomáticos.
Por otra parte en un estudio de Raccurt et al en Haití 8, T. tonsurans se presentó en el 63,6% de los casos. Este crecimiento se ha ido observando en la consulta diaria en la ciudad de Santo Domingo en la República Dominicana, pero no se ha documentado la frecuencia de su hallazgo en inmigrantes. Este dermatofito antropofılico no se encontraba en Haití antes de 1988, y su aislamiento en lesiones del cuero cabelludo se empezó a observar en Puerto Príncipe a partir del año 2005.
A pesar de que se reportó el primer caso de tiña del cuero cabelludo por Neoscytalidium dimidiatum en Europa en una niña de 15 meses 3, y en Santo Domingo en cuero cabelludo de un masculino de 6 años de edad 4, e estos son casos raros, pero más frecuente en uñas 9. De igual forma la presencia de T. verrucosum observado por nosotros en un niño que frecuentaba el campo de su abuela donde había bovinos, también es poco usual. El conocimiento de la etiología es importante para reconocer las fuentes de infección y tomar la decisión terapéutica, debido a que los dermatofitos responden de manera diferente a los antimicóticos. 10,11.
Conclusión
-El presente trabajo demuestra que los agentes etiológicos de la tiña de la cabeza han estado cambiando en nuestro País la República Dominicana desde hace más de 4 décadas, M. audouinii y M. canis representaban un gran % seguido por T. tonsurans luego predominaba M. canis y en la actualidad T, tonsurans
-T.mentagrophytes, M. gyspseum y T.violaceum fueron los agentes etiológicos de menor frecuencia.
-T. verrucosum y N. dimidiatum resultaron ser excepcionales.
-Se pudo notar un descenso de los agentes etiológicos que producen zoonosis posiblemente debido a una mayor concientización del cuidado de la salud de los animales domésticos en las casas y sobre todo a que los niños hoy día interactúan menos con sus mascotas y más con juegos electrónicos.
Consideramos en la actualidad a T. tonsurans como agente predominante actual de tiña de la cabeza en zona urbana de Santo Domingo Centro.
Debemos hacer notar que el mayor número de casos de esta infección es en varones, y casi todos usan corte con la maquina o abejón.
Recomendaciones:
A los peluqueros los cuales deberían desinfectar sus herramientas de trabajo entre uno y otro cliente, con el adecuado procedimiento de desinfección o esterilización y así evitar el contagio de las personas que asisten a sus negocios.
A las autoridades de salud pública se les recomienda verificar mediante operativos si los salones de belleza y/o peluquerías cuentan con la licencia para su funcionamiento, carnet sanitario y condiciones de higiene, tales como limpieza de mandiles y toallas, además del no uso de peines de plásticos los cuales están prohibidos, ya que se dificulta su desinfección con fuego.
Se recomiendan futuros estudios más amplios que incluyan análisis de la efectividad de los desinfectantes usados en peluquerías
A los médicos siempre indicar cultivos micológicos para identificar el agente etiológico infectante, para ampliar la data de la situación cambiante y si esta se relaciona con los inmigrantes.
A los padres, cuando tengan un niño con lesiones deben acudir de inmediato al médico para su tratamiento y mantenerlo aislado para no contaminar a otros niños y producir epidemias.
REFERENCIAS
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2- Isa-Isa R, Arenas R, Tinea capitis o Tiña de la cabeza en : Micosis superficiales subcutáneas y pseudomicosis en República Dominicana. Graphymedic, 2009, pag.12-25
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7- Arenas R, Torres A , Amaya M, Rivera ER , Espinal A , Polanco M , Fernandez R y R. Isa-Isa R. Tinea capitis. Emergencia de Microsporum audouinii y Trichophyton tonsurans en la República Dominicana Actas Dermosifiliogr. 2010;101(4):330–335.
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