Blastomicosis Pulmonar en República Dominicana. Caso sin historial de Visita al exterior.
Publicación original: Revista neumos: Vol. 23(1), Enero-Junio de 2014
Autores:
1 Noris Salcedo Inoa, 2 Ana Luisa García Mendoza, 3 Elvis López Ciriaco
1 Docente de la Universidad Iberoamericana y Micología del Laboratorio Clínico del Hospital General de la Plaza de la Salud. ncsalcedo@gmail.com, 2 Neumóloga del Hospital de la Plaza de la Salud, 3 Coordinador del Servicio de Neumología
Resumen
La Blastomicosis (Blastomicosis Norteamericana, o enfermedad de Gilchrist), es una infección principalmente de los pulmones, causada por un hongo Blastomyces dermatitidis, dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos y en partes de África.
Se reporta el primer caso de Blastomicosis pulmonar en el Hospital General de La Plaza Salud (HGPS), en un paciente masculino de 27 años, oriundo y residente en la Romana República Dominicana, VIH negativo, que acude a la consulta por presentar síntomas compatible con tuberculosis, sin historia de viajes al exterior, sin afección pulmonar previa. Se realiza radiografía de tórax, Tomografía Axial computarizada, Broncocospía, exámenes de laboratorio en esputo, lavado bronquial y biopsia reportándose en todos los exámenes Blastomices sp. Se trata con Anfotericina B e Itraconazol con buenos resultados.
Palabras claves: Blastomicosis, Infección pulmonar, Micosis
Abstract
Blastomycosis (American blastomycosis, or Gilchrist’s disease) is an infection mainly of the lungs, caused by a blastomyces dermatitidis, dimorphic fungus endemic in Northwest Ontario and parts of the United States and Africa.
The first case of pulmonary Blastomycosis in Santo Domingo, Dominican Republic, is reported in a 27-year-old male patient, a Romanian resident, who is HIV negative, who comes to the clinic for presenting symptoms compatible with tuberculosis, with no foreign travel history , without previous pulmonary involvement. Chest x-ray, Computed Tomography, Bronchoprosthesis, sputum exams, bronchial lavage and biopsy were performed on all exams Blastomyces sp. It is treated with Amphotericin B and Itraconazole with good results
Key words: Blastomycosis, Pulmonary infection, Mycosis
Introducción
La Blastomycosis norteamericana es producida por un hongo dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos.La mayoría de los casos provienen de Estados Unidos, en el valle del Río Mississippi, América, África y la India, México y otros. Se presentan con lesiones granulomatosas supurativas en pulmones, piel, hueso y tracto genitourinario.1-4
La infección se caracteriza por síntomas inespecíficos: Tos seca o productiva, Dolor torácico, disnea, Fiebre, escalofríos, Dolor y rigidez articular, Dolor y rigidez muscular, Sudoración abundante, pérdida de peso involuntaria. En clima templado-húmedo con suelos ácidos y sombríos con abundancia de materia orgánica, En márgenes de ríos, lagos con árboles caídos. Construcción de cabañas o muelles.La mayoría de los casos provienen de América, en Estados Unidos en el valle del rio Mississippi y otros. La infección tiene una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000, y en aéreas endémicas 40 por 100.000 personas que viven en áreas donde está el hongo.2- 4
La Entrada más común es por vía respiratoria, pero también han ocurrido casos cutáneos (por traumatismo). Las esporas se desarrollan en lóbulos inferiores, pasando de los alveolos a tejido intersticial, Destruyen mucosa con diseminación a parénquima pulmonar subyacente a veces con pleural el cual no es muy frecuente 3-5
El diagnostico se realiza analizando el Lavado bronquial, pus, biopsias o esputo tratadas con solución de KOH, Coloración de Grocott y Giemsa. Los tejidos son tratados con la coloración de Hematoxilina eosina (la cual no es buena), tiñéndose mejor con PAS y Grocott. Si los
Paciente masculino de 27 años de edad, inmunocompetente, residente en la Romana, mecánico, reparador de maquinas de cortar césped, se presenta al HGPS a la consulta de neumología, con síntomas de disnea, fiebre ligera, cefalea intensa y tos productiva por más de dos semanas, Al examen físico se encontró ausencia del murmullo vesicular en tercio inferior de pulmón derecho. La radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis. Ver fig. # 1. En la Broncocospía diagnostica se observaron lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho con extensión hasta Carina principal. Fig. # 2. El Examen neurológico fue normal y negativo al VIH. El Laboratorio reporto en las muestra de esputo y Lavado: 2 Baciloscopias, negativas y la aparición de levaduras gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp., ver fig. # 3 , Grocott fig 4 y coloración Giemsa fig 5 y en el estudio histopatologico del Lavado con coloracion de H& E, fig. # 6 a y b. La biopsia revelo células de gran tamaño, con pared refringente y diagnostico de Blastomicosis. Varias alícuotas de la muestra clínica fueron inoculadas en Sabouraud Dextrosa Agar y Micobiotic Agar e incubadas entre 25-28 grados, pero un sobrecrecimiento bacteriano impidió la proliferación micótica. Durante su internamiento de 2 semanas se le aplico Anfotericina B endovenoso, mejorando su condición. Se le envía a su casa con Itraconazol 200 mg/día durante 8 semanas. En la actualidad el paciente acude al HGPS, a citas cada 3 meses para seguimiento de su enfermedad desde Septiembre 2009. La resolución de Rx. de tórax se observa a los 4 meses. Fig.# 7.
Fig # 1. Radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis
Fig. # 2. Se observan lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho.
Fig.# 3. Aparición de levaduras gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp.,
Fig. 4 Lavado B con coloración de Grocott. Aumento 100X
Fig 5
Fig. # 6 a Coloración H& E aumento 100 X. Células birrefringentes con doble pared.
Fig # 6b, Coloración H& E aumento 100 X. Varias Células birrefringentes con doble pared .
Fig. # 7. Radiografía de tórax después de 4 meses de tratamiento.
Discusión
La Blastomicosis conocida como enfermedad de Gilchrist producida por un hongo dimórfico llamado Blastomices dermatitidis, no es una entidad común en nuestro país, desconocemos el reporte de otros casos. Esta infección Micótica afecta principalmente los pulmones al adquirirse las conidias desde el suelo por medio de inhalación. La piel es el sitio más común de las blastomicosis extra pulmonares alrededor de un 20-40% de los casos. Otras áreas afectadas, en orden de frecuencia solo huesos de un (10-25%), próstata y otros órganos genitourinarios de (5-15%), y meninges y cerebro (~5%). Cualquier órgano puede ser afectado incluyendo mamas, ojos, laringe, tráquea, y oídos. Puede ocurrir reactivación de la blastomicosis después de una infección pulmonar con o sin tratamiento, siendo rara la reactivación de las extra pulmonares (por ejemplo de piel, hueso, cerebro). 4
En nuestro medio se desconocía la presencia de este hongo, por lo que consideramos este es el primer caso pulmonar detectado. El paciente aparentemente inmunocompetente, nunca había viajado y presento síntomas que se parecían a la tuberculosis con neumonía, bajo peso, disnea, cansancio, tos productiva, hemoptisis y radiografía de tórax, sospechosos de tuberculosis o Aspergilosis y/o derrame pleural. El cuadro clínico y las características radiográficas de Blastomycosis son muy variables y no existe un patrón característico, sino que puede confundirse con otras patologías bronco-pulmonares, por lo que se recomienda hacer el diagnostico diferencial con: tuberculosis, Esporotricosis, Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Paracoccidioidomicosis, siendo estas tres últimas desconocidas en nuestro medio. 2,4
Este diagnóstico se sustentó en el examen histopatológico, considerado el patrón de oro con estos fines, el cuadro clínico, imágenes y pruebas micológicas. En este caso, en una tinción con H& E efectuada de la biopsia de pulmón, se visualizaron de células típicas con morfología propia de Blastomices rodeadas de una reacción inflamatoria con neutrófilos y linfocitos, observación que fuera corroborada por un segundo médico patólogo, extra institucional y experimentado en esta enfermedad. El único dato faltante seria el crecimiento del hongo en los medios de cultivos lo cual fue imposibilitado por un sobrecrecimiento bacteriano.
En el presente caso se confirma el diagnostico con los estudios clínicos, imágenes y los exámenes de laboratorio los cuales reportan las células levaduriformes gigantes monogemantes con gruesa pared refringente típicas de Blastomices dermatitidis, presentes en todas las pruebas realizadas: Tinción de Giemsa, solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20% , y Tinción de Grocott, en Lavado broncoalveolar, así como la biopsia de pulmón del lavado con coloración de H/E, como también es reportado en la literatura 1-3, 6-9,10 -12.
Se aplica tratamiento con Anfotericina B por 10-14 días, Itraconazol ambulatorio por 2 meses obteniéndose la cura total del caso.
Conclusiones y recomendaciones
– Se reportan en el Hospital de la Plaza de la Salud, el primer caso demostrado de Blastomicosis pulmonar procedentes de un paciente aparentemente inmunocompetente y sin historia de viajes al exterior.
– Se recomienda a los neumólogos investigar esta micosis en pacientes con:
- a) Lesiones cavitarias sospechosas de TB pulmonar, Baciloscopias (BAAR) y cultivos negativos
- b) Con lesiones radiológicas y sospecha clínica.
– Realizar las pruebas específicas de laboratorio, siendo los análisis rápidos como son el examen en fresco, con KOH, Coloración de Giemsa, y la Coloración modificada de Grocott, de gran ayuda para corroborar al diagnostico clínico de la Blastomicosis.
– El aspirado broncoalveolar tiene una alta rentabilidad en el diagnostico, así como la coloración de Grocott que es económica, especifica, de fácil proceso y rápida.
Referencias
1-Klein, B. S., Vergeront, J. M., Weeks, and R. J. Isolation of Blastomyces dermatitidis in soil associated with a large outbreak of Blastomycosis in Wisconsin. N. Engl. J. Med. 1986; 314: 529-534
2-Bonifax, J.A. Blastomicosis en Micologia Medica Basica. Cap. 20, 3era. edición.Mc Graw Hill. Interiamericana editores; 2010. p. 271-77
3- Rezusta, A, Gil, J, et al. Blastomycosis importadas. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:21-40.
4-Basil, V, MD, et al. Blastomycosis identification,4th edition; May 21, 2008, ASM Press.VA 20172, USA. P. 152-153.
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9-Zapater, RC. Blastomicosis en Micología Medica Diagnostico y tratamiento. Editorial El Ateneo Buenos Aires Argentina.1981.p.161-62
10- Zapater, RC. Agentes de Blastomicosis en Atlas de Diagnostico Micologico.2da edición. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina;1965. p. 139-.150
11-Emmons CW. Binford, CH. et. al. Blastomycosis in Medical Mycology. Third edition. Lea & Febiger; 1977.p.142-364
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