Mes: octubre 2017

Licda. Noris Salcedo Inoa.

Unidad de Micología del Hospital de la Plaza de la Salud, Santo Domingo República Dominicana Marzo 2014
ncsalcedo@gmail.com

Es bien sabido que el laboratorio de micología debe apoyar al médico clínico en el proceso diagnóstico de las infecciones fúngicas, disponiendo de técnicas adecuadas, rápidas y confiables, colaborando en el inicio de terapias antifúngicas apropiadas y precoces.

El diagnóstico micológico tradicional se basa principalmente en la microscopia y el cultivo; sin embargo, actualmente el desarrollo está centrado en la búsqueda de metodologías rápidas como la detección de antígenos y/o anticuerpos y las técnicas de biología molecular, las cuales todavía no están implementadas en nuestro laboratorio. A continuación se revisan los principales aspectos de las diferentes metodologías disponibles en el laboratorio de micología.

MUESTRAS CLÍNICAS

El mejor resultado microbiológico se obtiene cuando la muestra que se recibe en el laboratorio es recolectada en las mejores condiciones. Se debe considerar dependiendo de la localización (heridas, expectoración, secreción vaginal, lavado broncoalveolar, líquidos de cavidades estériles, etc.), las cuales nos llegan de los diferentes especialidades y pabellones o son referidas por otras instituciones sobre todo de hospitales, que no realizan micología, lo que  califica a nuestro laboratorio como de Referencia. Las muestras de piel, pelos y uñas son tomadas por un equipo de profesionales bien entrenado, perteneciente al departamento de toma de muestra de nuestro hospital. En general, todas las muestras se obtienen en las mismas condiciones que para el estudio microbiológico habitual, asegurando de procesar las partes  más sospechosas de contener elementos infecciosos (necróticas, caseosas, hemorrágicas, etc).

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS UTILIZADAS POR MICROSCOPIA

La observación microscópica puede dar información preliminar (al Bioanalista y al Medico),    sobre la presencia o ausencia de hongos en la muestra clínica y orientar sobre la especie causante de la infección debido a la observación de elementos micóticos característicos. Algunos elementos que podremos observar al microscopio son levaduras, hifas septadas o aseptadas, pseudohifas, conidios caracteristicos de una especie, etc.

EXAMEN DIRECTO

El examen al fresco entre lámina y laminilla es un método de bajo costo, rápido y que no requiere equipos especiales; sin embargo, debe ser realizado por personal entrenado. Su sensibilidad depende del tipo y cantidad de muestra y del número de microorganismos presentes en ella. Cuando la muestra tiene detritus celulares se utiliza hidróxido de potasio al 10%, el cual clarifica de material orgánico y deja visibles las estructuras fúngicas.

PRUEBA PARA MALASSEZIAS
DIAGNÓSTICO DIRECTO
La morfología peculiar de Malassezia lo hace reconocible en muestras clínicas y la microscopia directa es la de mayor importancia. La fase levaduriforme y/o micelial son fácilmente observables en el examen micológico con solución de Albert o azul de metileno (1%).

La muestra para diagnosticar Pitiriasis versicolor es obtenida utilizando una cinta scoth tape del área afectada, la cual es coloreada para ver los elementos fúngicos característicos de esta afección.

Si se sospechara de Malassezia sp como fungemia (cuando el paciente no responde a la terapia y todos los cultivos repetidos, bacterianos y micológicos son negativos), el médico debe solicitarlo por ser esta una prueba no usual que con lleva medios  con adición de aceite para que crezcan estos hongos.

TINCIÓN DE GRAM

Es una técnica barata y rápida, que nos permitirá observar levaduras gemantes o formación pseudohifas con mayor claridad que el examen directo; sin embargo, debe tenerse presente que los hongos filamentosos no se tiñen o lo hacen muy débilmente con tinción de Gram, por lo que si se sospecha la presencia de un hongo filamentoso, no debe utilizarse.

TINCIÓN DE CÁPSULA

Esta técnica es útil para la búsqueda de Cryptococcus neoformans en muestras clínicas, especialmente en Liquido Cefalorraquídeo. Utiliza tinta china la cual destaca el material capsular como un halo claro (no teñido) alrededor de la levadura. En casos de criptococosis meníngea, logra una sensibilidad de alrededor de 75.

COLORACIÓN DE GROCOTT

La coloración de Grocott modificada, es una técnica que hemos venido realizando con mucho éxito sobre todo para muestras broncopulmonares, con la cual se ahorra tiempo en el diagnostico ya que las estructuras fúngicas se observan mejor al ser teñidas con la plata argéntica, con la cual hemos podido identificar muchos hongos antes desconocidos en nuestra unidad, como son los Blastomices, Neoscytalidium, Pneumocistis jiroveci Prototheca wickerhamii y recientemente Bipolaris hawaiiensis.

CULTIVOS

La siembra microbiológica es necesaria para lograr la identificación de especie de los diversos hongos comprometidos en infecciones fúngicas y permite además realizar estudio de susceptibilidad en caso de ser necesario. En general, si no hay suficiente material para realizar el examen directo y el cultivo, este último tiene prioridad por su mayor sensibilidad.

Utilizamos medios como agar Sabouraud, Micobiotic agar y Medio especial para dermatofitos como es el DTM o medio para dermatofitos y medios inhibitorios que por contener antimicrobianos, evitan un crecimiento bacteriano excesivo para muestras provenientes de sitios no estériles.

HEMOCULTIVOS

Últimamente se han desarrollado una gran variedad de sistemas automatizados para  hemocultivos, los cuales en su botella estándar utilizan medios enriquecidos líquidos para cultivar un sin número de microorganismos incluyendo los hongos levaduriformes. El hallazgo de un hongo en sangre verifica el diagnóstico de una micosis invasora. En el caso de los hongos filamentosos, aun cuando ellos estén invadiendo tejido, escasamente se encontrarán en sangre, debiendo sembrar la muestra desde el principio en medios sólidos adecuados para su recuperación temprana cuando haya sospecha clínica de fungemia, previo aviso al laboratorio para la búsqueda adecuada de tales microorganismos.

RESUMEN

En la unidad  de Micología del Hospital de la plaza de la salud las muestras más frecuentes son la de piel, pelos y uñas, siguiendo en importancia los lavados bronquiales, esputos, hemocultivos y tejidos. Tomando en cuenta que en los últimos años, este departamento recibe muestras de una gran parte de los centros asistenciales a nivel del Distrito nacional, consideramos nuestro trabajo como un aporte importante a estas micosis en nuestro país, contribuyendo al incremento de su diagnostico y tratamiento.

SUMMARY

In the Mycology unit of the Hospital Plaza de la salud en Santo Domingo, the most frequent samples are that of skin, hair and fingernails, following in importance the bronchial washes, sputum, hemocultivos and tissues. Taking in account that in the last years, this department receives samples of a big part of the welfare centers at level of the national District, we think our work an important contribution to these micosis in our country, contributing to the increase of his diagnosis and treatment.

REFERENCIAS

1-Guzman D. A. M. Importancia del laboratorio en el diagnostico de las micosis invasoras. Rev Chil Infect 2004; 21 (1): 39-47. Santiago  2004.

2- Castro, L A, González de Polanía LA. Micosis en el Hospital Universitario del Valle, 1980-1992

 Disponible en www.candidiasiscronica.org/

3-Salcedo N, García AL. Micosis Pulmonares en nuestro medio. Rev. neumos, vol 22 No. 1 Enero –Junio 2011.

4- Mestroni C, Zuliani M , Bava AJ . Diagnóstico de las micosis de piel, pelos y uñas en el Hospital San Martín de La Plata Silvana Acta bioquím. clín. latinoam. v.38 n.1 La Plata ene./mar. 2004.

5-López Martínez Rubén. Importancia actual de la micología medica Mexico. Gac Méd Méx 2008; 144(2): 121-122

 

Presentación oral en  el Simposio CILAD 2006, Punta Cana, República Dominicana, Julio 2011.

Noris Salcedo,  Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN) Santo Domingo, República Dominicana. Junio 2006
E-mail: ncsalcedo@gmail.com

Resumen
Estudiamos las posibles diferencias en el patrón de sensibilidad a Fluconazol, Ketoconazol, Clotrimazol y Nistatina  de un total  30 aislamientos de Cándida spp. procedentes de  pacientes infectados por el VIH,  con o sin candidosis oral, y un grupo control VIH negativo  con candidosis oral. Para ello, se eligieron cepas de cándidas procedentes de la cavidad oral de 18 pacientes tomadas  de un estudio anterior, procesadas por métodos micológicos convencionales y mantenidas  en agua destilada a 4 grados centígrados. De acuerdo a los resultados obtenidos  la  Nistatina y Clotrimazol fueron las drogas más efectivas contra las cepas de Cándidas estudiadas  seguidas  del Ketoconazol mostrando muy baja resistencia   al Fluconazol en las cepas de Cándidas no albicans. El método de referencia Neo-Sensitabs  estuvo en concordancia con el método de discos impregnados en un  93 %.

Métodos:

La sensibilidad a los antifúngicos se determinó por  el método de difusión en Agar Neo-Sensitabs® y con el método de difusión en Agar usando  discos  impregnados con los principios activos de Fluconazol  (25 µg /mL), Clotrimazol (10 µg /mL), Ketoconazol (15/mL), procedentes de un laboratorio Farmacéutico Privado.
Objetivo: comparar la actividad  de los antifúngicos y establecer las diferencias en la susceptibilidad de Cándidas albicans y no albicans,  en los tres grupos de estudio.

 

Resultados

Los hallazgos para la sensibilidad  presentaron un comportamiento altamente diferenciado entre las especies en término de resistencia. Ambos métodos demostraron ser eficaces y de resultados comparables.

 

Palabras clave: Antifúngicos, Cándida spp., VIH, candidosis oral.

Abstract

We are studying the possible differences in the pattern of sensitivity to Fluconazole, Ketoconazole, Clotrimazole and Nystatin for a total 30 isolates of Candida spp. from  patients infected with HIV, with or without oral candidiasis, and a group from HIV-negative control with oral candidiasis.  Candida strains were chosen for this, from the oral cavity of 18 patients taken from an earlier study, processed by conventional Mycological methods and maintained in distilled water at 4 degrees Celsius. According to results, the Nystatin and Clotrimazole were more effective drugs against the strains of Candidas studied followed by ketoconazole, found very low Fluconazole resistance in strains of Candidas no albicans. The Neo-Sensitabs reference method was in accordance with the method of discs impregnated by 93%.

INTRODUCCIÓN

El aumento del número de infecciones  por levaduras, el incremento de fármacos antifúngicos y la aparición de resistencias a éstos ha llevado a los laboratorios de microbiología clínica a la necesidad de conocer la sensibilidad Antifúngica in vitro de sus aislamientos [1].

Las lesiones de las mucosas orales han sido ampliamente asociadas a estados de inmunodepresión y son indicadores de la infección VIH [2-4]. El diagnóstico, tratamiento y control de la candidosis es importante dentro de las pautas terapéuticas del sida y está basado en el empleo racional de antimicóticos azólicos, principalmente de Fluconazol (FLZ) [5-9]. Aunque es indudable el valor terapéutico de los antifúngicos azólicos, en los últimos años se han observado episodios de candidosis orales que no respondían adecuadamente a este tratamiento y se han descrito aislamientos clínicos de Cándida que eran resistentes in vitro a Ketoconazol (KTZ), FLZ [10-12]. Por otra parte, no se ha establecido si la patogenicidad de los aislamientos y su relación con la manifestación clínica de la infección candidósica tiene relación con una menor sensibilidad in vitro a los antifúngicos empleados.

El objetivo de este trabajo ha sido determinar la sensibilidad in vitro a los antifúngicos de uso habitual, como  Nistatina (NIST), Fluconazol ( FLZ), Clotrimazol (CLTZ) y Ketoconazol (KTZ), de las cepas de Cándida aisladas de pacientes infectados con el VIH  y un grupo control  valorando la presencia o no de candidosis oral

 

MATERIALES Y METODOS

 

El estudio se realizó con  30 cepas obtenidas de muestras de  cavidad oral de18 pacientes adultos (9 hombres y 9 mujeres), con edades entre  (19- 65 años), que participaron en un estudio anterior y que fueron aceptados según protocolo de consentimiento informado, los cuales acudieron  a la consulta del departamento de Infectologia del Hospital Salvador B. Gautier, Instituto Dermatológico y Cirugía de la Piel departamento  (ETS), Centro Sanitario, Instituto de Investigaciones Virológicas Y Hospital Padre Billini. Dichas  muestras tomadas con hisopos se colocaron en tubos estériles con tapa de rosca  conteniendo solución salina (0.85%) estéril y fueron enviadas al laboratorio, donde se procesaron en busca de Cándidas spp. Dichas cepas fueron conservadas en agua destilada estéril   a 4° C. La identificación se llevo a cabo mediante procedimientos habituales (macroscópicos, microscópicos y bioquímicos).
Once (11) cepas fueron aisladas de pacientes  infectados con el VIH y candidosis oral, de las cuales 5 corresponden a Cándida albicans, 4 a Cándida guillermondii, 1 a Cándida parapsilosis, y 1 a Cándida tropicalis. Once (11) cepas fueron aisladas de pacientes no infectados con el VIH con candidosis oral, de las cuales 5 eran C. albicans, 4 C. famata, 1 C. guillermondii, y 1 C. krusei (grupo control). Por ultimo 8 cepas procedían de pacientes  infectados con el VIH asintomáticos o con colonización oral, de las cuales 5 eran C. albicans, y 3 C. guillermondii.

 

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD

 

Los ensayos in vitro de sensibilidad Antifúngica son problemáticos por los factores que pueden influir en su resultado, tales como el tipo de microorganismo, el tamaño del inóculo, el medio empleado, las condiciones de incubación y el método de lectura e interpretación(17), así mismo, la laboriosidad de los métodos de referencia propuestos por los NCCLS (35), para la realización de las pruebas de sensibilidad in vitro a los distintos antifúngicos hace difícil su incorporación a la rutina del laboratorio.

 

METODO DE DIFUSION EN AGAR USANDO TABLETAS

 

Para la  Metodología se usaron las tabletas de  Neo-Sensitabs (manufactured by Rosco in Denamrk) de (Nistatina, 50 µg; Ketoconazol, 15 µg; Fluconazol, 25 µg; Clotrimazol, 10 µg /mL),  las cuales miden 9 mm y contienen agentes antimicrobianos cristalinos mezclados cuidadosamente con un granulado para su protección. Estas tabletas se emplean en los ensayos semicuantitativos in Vitro realizados para conocer la sensibilidad a los antifúngicos. Se utilizó  Shadomy Agar modificado el cual es un medio tamponado con una base de levadura nitrogenada, glucosa y asparragina. Este medio fue  inoculado con cultivos puros de aislamientos  clínicos a estudiar,  diluidos  1+1 de una suspensión celular ajustada a 0,5 McFarland (más diluida, 1:10 en el caso de Candida krusei) y luego sobre   la superficie del medio así preparado,  se colocaron las tabletas o los discos, se incubaron las placas a 35°C y la lectura de los halos de inhibición  a las 24 h.

Los diámetros de los halos de inhibición fueron medidos con regla milimetrada y las cepas fueron clasificadas como resistentes, sensibles, y  de sensibilidad intermedia o dosis-dependiente al antifúngico estudiado, en virtud del diámetro del halo de inhibición (DHI). Los criterios de los diámetros de zona para cada país se pueden encontrar en el Neo-Sensitabs User’s Guide (manual del usuario de Neo-Sensitabs)  www.rosco.dk (34).  Las tabletas Neo-Sensitabs han sido estandarizadas de acuerdo con los valores límite (puntos de corte) de concentración mínima inhibitoria (MIC) recomendados por el CLSI (Clinical Laboratory Standard Institute)  y el NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) (35).

La clasificación por categorías de:sensible ( ³ 15 mm), de sensibilidad intermedia (14-10 mm) o resistente (≤ 9 mm) a NIST; sensible (³30 mm), de sensibilidad intermedia (29-23 mm) o resistente (³ 22 mm) a KTZ. Para  FLZ; sensible (³ 22 mm); de sensibilidad intermedia (21-15 mm),  resistente (≤14) a CLOTR, (³ 20 mm), intermedia (19-12), resistente (≤ 11), se hicieron de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes [15,16].

MÉTODO DE DIFUSIÓN EN AGAR USANDO DISCOS IMPREGNADOS

Se usaron discos blancos estériles de la marca (Difco Laboratories) los cuales fueron   impregnados con los principios activos de Fluconazol  (25 µg /mL), Clotrimazol (10 µg /m),  Ketoconazol (15 µg /mL), con una potencia de 99.27%, 100.5% y 99.4 respectivamente, utilizados para la fabricación de  los  medicamentos en una compañía farmaceutica privada. De  la solución de trabajo (conservadas en crioviales a una temperatura de -70°C),  fueron preparados los discos con  un volumen de  10 μl de las respectivas soluciones y secados en estufa, preservándose  en desecador a temperatura de 4°C, hasta su uso.

INÓCULO.

Las levaduras aisladas fueron conservadas en agua deshionizada y subcultivadas en Sabouraud dextrose agar (BBL, Cockeysville, Md.) para asegurar la pureza y viabilidad (33), y luego subcultivadas otra vez para la selección de las colonias. Se preparó una suspensión  eligiendo de tres a 5 colonias cada una de al menos 1 mm de diámetro (de cultivos de 24 horas) en 5.0 ml de agua deshionizada  estéril y mezcladas con en un mezclador vortex Fisher Scientiffic Cat. 12-812. Dicha suspensión fue ajustada a una turbidez comparada con el Standard 0.5 McFarland, la cual a su vez fue diluida 1+1 para usarse en placas de 90 mm de diámetros, en el caso de C. krusei la dilución fue de 1:10. Después de la inoculación del microorganismo, las placas fueron dejadas para su secado de 5-15 minutos a 37 grados y luego se colocaron los discos con los diferentes antifúngicos sobre el Agar conteniendo el inoculo. Las placas fueron incubadas de 18-24 horas a 35-37° y para los crecimientos lentos se leyeron a las 48 horas de incubación.

EL CONTROL DE CALIDAD

Se realizo usando cepas de referencia ATCCC  American Type Culture Collection, EE.UU.,  las cuales tienen los siguientes sensibilidades: C. albicans ATCC 64548 sensible a todos los antifúngicos estudiados, Cándida albicans ATCC 60193, Cándida parapsilosis ATCC 22019 sensible a FLZ (DHI= 33-35  mm) y C. krusei ATCC 6258 resistente a FLZ (DHI= 11-14  mm). Tales cepas  fueron chequeadas una vez por  semana. Los resultados con un rango fuera del control de calidad fueron excluidos. La precisión fue determinada por la realización de las pruebas por triplicado (leídas simultáneamente  por dos Bioanalistas), para asegurar la reproductividad de los resultados con ambos   métodos.

 

RESULTADOS

 

De las 30 cepas  se obtuvieron 15 de Cándida albicans, 8 de C. guillermondii, 4 C. famata, 1 C. tropicales, 1 C. parapsilosis, 1 C. krusei.

Ninguna de las 30 cepas presentó resistencia al Clotrimazol o Nistatina, sin embargo, se observaron resistencias in Vitro al Fluconazol en el 13.3 % de los aislamientos y en un 9 % de los mismos con sensibilidad intermedia al Ketoconazol. Las cepas de C. krusei, C. tropicales y 2 de C. guillermondii resultaron resistentes al Fluconazol.  El 54% de los aislamientos de pacientes VIH  con candidosis y el 12.5% de los  pacientes VIH colonizados por Cándida mostraron una sensibilidad disminuida a los azoles, mientras que en el grupo VIH negativo pero con candidiasis (Grupo control), solo mostró un 27% de resistencia disminuida a los azoles.

El presente estudio muestra que los antifúngicos azólicos tienen buena eficacia in Vitro sobre los aislamientos de pacientes infectados por el VIH,  y la resistencia in Vitro a los azoles esta en relación a lo encontrado por otros autores. Por tanto, la disminución en la sensibilidad de Cándida spp. procedentes de aislamientos de pacientes VIH positivos, debe ser tenida en cuenta a la hora de establecer una terapia Antifúngica específica

La identificación de las cepas se realizó por métodos convencionales [13]. Se identificaron 15 Cándida albicans, de las cuales 2 eran de sensibilidad intermedia al Fluconazol, 8 C. guillermondii, 2 de ellas con resistentes al Fluconazol y 2 de sensibilidad intermedia, 4  C. famata  sensible a todos los antifúngicos, 1 C. tropicales resistente al Fluconazol, y con sensibilidad intermedia  al Ketoconazol, 1 C. parapsilosis sensible a todos los antifúngicos y 1 C. krusei resistente al Fluconazol.

Ninguno de los 30  aislamientos fue resistente in Vitro a la Nistatina y Clotrimazol.  En cuanto a los tratamientos que estaban usando los pacientes al momento de la toma de la muestra reveló que 9 cepas procedían de 5 pacientes que estaban siendo tratados con FLZ, bien como terapia profiláctica intermitente o como tratamiento continuo, se aisló Cándida no albicans  en más de la mitad de estos pacientes (55,6%). Cuatro  cepas procedentes de 5 pacientes que estaban usando Fluconazol, 3(75%) eran resistente in vitro al FLZ, la otra resistente al FLZ  procedía de un paciente del cual no se reporto o se desconocía  el tratamiento.

De las 11 cepas obtenidas de pacientes infectados con VIH y con candidosis oral, tres (27 %) fueron resistentes al FLZ, uno de estos con sensibilidad intermedia cruzada al KTZ (9%). Una Cepa (C.guillermondii) de este grupo resultó de sensibilidad  intermedia al FLZ. De los 8 aislamientos de pacientes sin candidosis, uno (12,5 %) fue de sensibilidad intermedia  al FLZ. De los 11 cepas aisladas de pacientes no infectados al VIH pero con síntomas de candidiasis oral (grupo control), 1 (9%) fue resistente al FLZ, y 2 (18%) eran de sensibilidad intermedia o dosis dependiente al FLZ,  (tabla 1).

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Los datos recibieron un tratamiento estadístico utilizando el método de comparación de porcentajes para muestras independientes, con el fin de establecer diferencias en las respuestas a  los distintos antifúngicos entre las cepas.  Se  calculo la susceptibilidad (S), resistencia a los azoles (R), y la susceptibilidad dosis dependiente (SDD) o Intermedia (I) de todas las cepas.

 

Tabla 1. Sensibilidad disminuida a los antifúngicos azólicos según la procedencia clínica de los aislamientos.
Porcentaje de aislamientos de
Pacientes VIH con candidosis				Pacientes VIH con colonización				Pacientes no VIH con
		(n=11)			(n=8)			Candidosis	(n=11)
	I	R	total	I	R	total		I	R	total
Antifúngicos
Fluconazol	2(18)	3(27)	45	1(12,5)	0	12,5		2(18)	1(9)	27
Ketoconazol	1(9)	0	9	0	0	0		0	0	0
Clotrimazol	0	0	0	0	0	0		0	0	0
	27%	27%	54%	12,.5%		12,5%		18%	9%	27%

 

Tabla # 2. Correlación de la sensibilidad a los antifúngicos azólicos de las cepas Cándidas obtenidas de Cavidad oral según los métodos
CEPAS (n)	NEO-SENSITABS											DISCOS IMPREGNADOS
	FLZ			CLOTR			KTZ				FLZ			CLOTR			KTZ
	S	I	R	S	I	R	S	I	R		S	I	R	S	I	R	S	I	R
C.albicans        (15)	13	2	0	15	0	0	14	1	0		13	2	0	15	0	0	15	0	0
C.guillermondii  (8)	4	2	2	8	0	0	8	0	0		4	2	2	8	0	0	8	0	0
C.famata           (4)	4	0	0	4	0	0	4	0	0		4	0	0	4	0	0	4	0	0
C.tropicalis        (1)	0	0	1	1	0	0	0	1	0		0	0	1	1	0	0	0	1	0
C.parapsilosis   (1)	1	0	0	1	0	0	1	0	0		1	0	0	1	0	0	1	0	0
C.krusei            (1)	0	0	1	1	0	0	1	0	0		0	0	1	1	0	0	0	0	0

 

La correlación de los dos métodos usados fue  interpretada al evaluar los resultados de   los diferentes grados de sensibilidad  de las 30 cepas en estudio. Las discrepancias fueron menores reflejándose en una cepa la cual  pertenecía a  C. albicans del grupo VIH sintomático, que con el método de las tabletas resultó de sensibilidad intermedia al KTZ  y con el método de disco fue sensible. (Tabla 2).

El método de referencia Neo-Sensitabs  estuvo en concordancia con el método de discos impregnados en un  93 %. La reproductividad de los resultados con el método de disco fue comparable con el método Neo-Sensitabs el cual a su vez es  aceptado por el National Committee for Clinical Laboratory Standard (NCCLS) (34), demostrando en ambos métodos  buena actividad para los azoles.

En cuanto a  la resistencia  se presentó en   3 de 11 cepas al FLZ  en los  aislamientos que procedían de pacientes infectados con el VIH   con  candidosis,  mientras que en el  grupo VIH negativo pero  con  candidosis  en 1 de 11 hubo resistencia al FLZ. No se encontró resistencia  a ninguno de los antifúngicos en el grupo VIH positivo pero con colonización, ni resistencia de C. albicans al Fluconazol.

 

DISCUSIÓN

 

La infección oportunista más frecuente en pacientes con VIH es la Cándida, y la especie que más prevalece es la Cándida albicans por lo que la  identificación de la especie, susceptibilidad antigungica, control y tratamiento de esta infección juega un papel fundamental en la evolución de la enfermedad de estos pacientes. El tratamiento curativo y/o profiláctico se ve influido por diferentes factores, entre los que es importante la posible aparición o selección de cepas resistentes a los antifúngicos [10].

 

En los  primeros años de la década de los 1990s, se empezaron a comunicar casos de candidosis orofaríngeas que no respondían al tratamiento en pacientes infectados con el VIH que habían recibido FLZ de forma prolongada o reiterada [10-12]. Una situación similar había sido descrita para el KTZ, asociándose el fracaso del tratamiento con la aparición de cepas resistentes [5] En el presente estudio, no hemos encontrado aislamientos clínicos resistentes a NIST y CLOTR. lo que concuerda con la mayoría de los estudios realizados anteriormente [17,18]. Sin embargo, alrededor del 13.3% de las 30 cepas evaluadas mostraron resistencia in vitro a FLZ. Estos resultados son inferiores a los publicados por otros autores [19-22], cuyos porcentajes de cepas resistentes oscilan entre el 14 y el 41%.
La gran mayoría de los casos resistentes al tratamiento se han observado en pacientes que han recibido un tratamiento prolongado con FLZ [23], existiendo cierta controversia entre si lo que favorece la aparición de resistencia es la terapia continua o intermitente [24]. En el presente trabajo de 4, 3 aislamientos resistentes al FLZ provenían de pacientes que estaban o habían estado en tratamiento prolongado con FLZ, lo que parece apoyar el hecho de que el tratamiento prolongado con este fármaco promueve la aparición de cepas resistentes.

Todos las cepas resistentes eran de especies distintas de C. albicans, 2 C. guillermondii, 1   C. krusei y 1 C. tropicalis, las cuales  procedían  de pacientes que estaban usando FLZ, excepto la de C. krusei, la cual procedía de un paciente de tratamiento desconocido y es intrínsecamente resistente al FLZ .  Autores como Ruhnke, en Alemania [25] y Drobacheff, en Francia [21] encuentran en algunos de los pacientes sometidos a tratamientos repetidos con FLZ, resultados similares a los obtenidos por nosotros, lo cual sugiere la importancia de la identificación de las especies para los fines del tratamiento.

El método de difusión de disco usando las tabletas Rosco no estuvo en 100% en correlación con el método de difusión de discos en Agar usando los discos impregnados con nuestros azoles,  pero  refuerza la utilidad del método empleado en el presente trabajo como herramienta para ofrecer resultados confiables con adecuada estandarización, de fácil uso y buena correlación costo/beneficio.

En nuestro estudio, una cepa de Cándida tropicalis  resistente al FLZ,  mostró también sensibilidad intermedia al  KTZ. Estos datos sugieren que los aislamientos clínicos de Cándidas resistentes y/o intermedia o dosis dependiente  al FLZ, después de su uso terapéutico prolongado, muestran resistencia cruzada con otros azoles, como ITZ (no usado en este estudio) y KTZ.

 

Otros autores han descrito aislamientos resistentes a diferentes azoles, como KTZ [13] o ITZ y KTZ [22,28-30], aunque la frecuencia de resistencia cruzada ha sido baja: dos de 32 aislamientos, en uno de los trabajos [28] y dos  de 51, en el otro [2]. Johnson et al. [29] observaron que muchos de los aislamientos resistentes in vitro al FLZ de pacientes en tratamiento prolongado con FLZ, eran sensibles al KTZ, lo que sugiere que la resistencia cruzada no ocurre en todos los casos.

Los antifúngicos orales sistémicos se consideran los más indicados para el tratamiento de las candidosis orofaríngeas en los pacientes con infección VIH. Sin embargo, en ambos casos se producen recidivas y fallos en el tratamiento.

Nuestros datos sugieren que el método de difusión Neo-Sensitabs® puede proveer un simple procedimiento para la susceptibilidad a  los antifúngicos  así como el método evaluado de  discos impregnados con los antifúngicos nacionales usados en nuestro trabajo.

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

De acuerdo a los resultados obtenidos podemos concluir que la  Nistatina y Clotrimazol fueron las drogas más efectivas contra las cepas de Cándidas estudiadas  seguidas  del Ketoconazol, encontrándose  muy baja resistencia solamente  al Fluconazol en las cepas de Cándidas no albicans.

Las cepas de C. no. albicans resultaron  resistentes al FLZ en un (13.3%) y la C. Albicans en un  (0%), por lo que es recomendable el cultivo e  identificación de las cepas, así como la realización de las pruebas de susceptibilidad  para aplicar una terapia adecuada, sobre todo cuando se trata de aislamientos de C. no albicans .

La evaluación del método de discos  demostró excelente reproducibilidad para ser aplicado en la práctica clínica, por ser un método sencillo, comparable a los reportados por otros autores, con un aceptable grado de correlación,  de fácil manejo en comparación con los laboriosos métodos de referencia existentes y sobre todo de menor costo.

Es recomendable obtener mayor información sobre el tratamiento previo de los pacientes y el numero de   episodios de candidosis sufridos, con la finalidad de establecer si existe o no relación con la posterior aparición de resistencia, requiriéndose nuevos estudios similares con mayor número de cepas.

 

Un programa de monitoreo de la resistencia de las levaduras a los antimicóticos, en los aislamientos de pacientes infectados con el VIH y aquellos inmunocompetentes pero con recurrencia,  antes de iniciar el tratamiento y durante el  mismo, debería de ser establecido para evitar recurrencia de candidosis.

 

AGRADECIMIENTOS

 

A la Lic. Laura Créales y al personal de Medios de Cultivos del LAVECEN, por su dedicación y esmero puesto en su trabajo.

A la Licda. Rosario Montes de Oca por su asistencia en el control de calidad.

Al Dr. Miguel Lora por el estudio estadístico y a la Dra. Beatriz Cuevas quien gentilmente ayudo de una u otra forma a este trabajo.

Al Dr. Stefano B., Lic. Mercedes Matos (Venezuela) y Dra. Susana Córdoba (Argentina), por sus comentarios y sugerencias.

Al Dr. Rafael Isa Isa, Dr. Arthur Nouel, Dr. Claudio Vólquez, Dra. Lina José, Yesenia Peña, Nuria Usi, Lida. Teresa Rodríguez González,   Dra. Mónica Thorman, Dra. Ivelisse Garris,  Dra. Ellen Koening, Dr.Gladstone Cumberbath, Brea Tió,   por el apoyo institucional y  la facilidad prestada  para la obtención de las muestras a los pacientes en el primer estudio. A Franja Comercial por la donación de Medios ChromAgar cándida.

A la Dra. Shor-Posner, FIC Director of Fogarty Internacional Training Programan (University of Miami) por su gran apoyo y financiamiento para los entrenamientos internacionales.
Un especial agradecimiento al Sr. Donato Peña de los Laboratorios Antillanos Edmar S.A, LAANED, por el patrocinio  y la gran contribución brindada para la realización de este trabajo.

Muchas otras personas que colaboraron en este estudio directa o indirectamente me excuso de no citarlas

 

REFERENCIAS

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Publicación original Diciembre 2010

Presentación Oral en la Jornada Científica UASD, Octubre 23-25, 2011. Anuario de Investigaciones científicas Vol. 1 No. 1, 2012.

Autores:

* Lic, Salcedo Inoa Noris.

**  MD, Cabrera Castillo S.

*  Encargada de la Sección de Micología, Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana.

ncsalcedo@gmail.com

** Coordinadora del Departamento de Dermatología, Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana

Resumen. Se presenta el caso de un masculino  de 24 años VIH negativo,  con tres nódulos  en el cuello, uno de los cuales drenaba pus. Se identifica Prototheca wickerhamii por exámenes directos y cultivos en varias ocasiones. Ademas se confirma Tuberculosis  ganglionar  por baciloscopia (BK) y cultivos en Lowenstein Jensen (LJ). Se le aplica tratamiento para la tuberculosis,  de acuerdo a lo establecido en el programa control de la Tuberculosis (PNCT). Para  el microorganismo  oportunista (P. wickerhamii), se trato con 200 mg diarios de Itraconazol por dos meses.
Palabras claves: Prototheca wickerhamii, Tuberculosis Ganglionar

Abstract: A case of a 24 year old male HIV-negative, with three nodes in the neck, one of which drained pus. Prototheca wickerhamii was identified by direct examinations and cultures on several occasions. Tuberculosis is also confirmed by smear and lymph node cultures in Lowenstein Jensen.  Treatment for tuberculosis is applied, according to the Tuberculosis Control Programm (NTCP). For the opportunistic organism (P.wickerhamii), was treated with Itraconazol 200 mg daily for two months.

Keys words:  Prototheca wickerhamii, ganglionar tuberculosis

introducción

La Protothecosis es una infección ocasionada por algas aclóricas, del genero Prototheca,  las cuales llegan a se patógenas primarias u oportunistas¹. Afectan a animales y al hombre, en general produciendo cuadros cutáneos, subcutáneos y en raras ocasiones diseminadas.Es un padecimiento exógeno, que se inica por la inoculación del microorganismo.

Esta alga ha  sido aislada de de gran variedad de fuentes ambientales, incluyendo plantas, suelos húmedos, fango, arroyos, arena, aguas potables, pisos de graneros etc. Son microorganismos cosmopolitas, aunque son más abundantes en áreas geográficas de clima templado. Mildred Feo aislo 5 cepas en un lapso de cuatro años, de un total de 320 muestra en raspado vulvar, tinea corporis, secreción de oido, pliegues de mano y onicopatia inespecifica ⁽²⁾

Las especies más comunes en humanos y animales son  P. wickerhamii y P. Zopfii, aun existen otras tres especies mas: P. moriformis, P. stagnora y  P. filamentosa.  Prototheca spp. ha sido reportado  en muchos animales, generalmente en granjas lecheras , produciendo mastitis bovina ^{( 1,2,3,4,5,6),}. En Santo Domingo, República Dominicana, hemos encontrado dos casos de P. zopfii produciendo mastitis bovina,  siendo necesario el sacrificio de los animales infectados por  la poca  sensibilidad del microorganismo a los antifúngicos y la gran cantidad de medicamentos a ser usado lo cual es muy caro ^(6).

En el ser humano además de las infecciones cutáneas se han implicado en infecciones de heridas quirúrgicas, en gastroenteritis, tracto respiratorio, hígado, sangre, meninges etc. De acuerdo a diferentes autores de observa con más frecuencia en individuos inmunocompremetidos  por terapias con corticoides, AIDS, malnutrición, enfermedades renales o hepáticas, cáncer o desordenes autoinmune. La mayoría de las veces las lesiones son en aéreas expuestas por traumatismo, resultando nódulos, pápulas o una erupción eczematoidea,  observándose tres formas  clínicas: 1) Cutánea, 2) Subcutánea 3) La forma diseminada. En individuos sanos la infección es localizada y curable, pero los casos de enfermedad diseminada en individuos severamente inmunocompremetidos  puede ser fatal. ^(4,5)

En los últimos años esta infección ha incrementado su importancia en medicina Humana, siendo en Estados Unidos la Protothecosis una infección rara se observa mas en pacientes inmunocomprometidos y la incidencia mundial al 2009 era de 117 casos relatados con un  66%, 19% y  15%  asociados a infecciones cutáneas, sistemicas  y  bursitis, respectivamente,  desde el primero hallazgo en África en 1964,^{( 8).}La protothecosis afecta a individuos jóvenes alrededro de 30 años o a temprana edad , por lo que se han reportado casos en pediatría.

El tratamiento puede ser variable, obteniéndose éxitos con  antibacterianos sistémicos y  antifúngicos como Anfotericina B, y azoles ( Itraconazole, Fluconazol y Ketoconazol), otros recomiendan extirpación quirúrgica de la lesión, terbinafina,  ketoconazol oral,  Anfotericina B intravenosa , con o sin  tetraciclina oral.^{(,6,7,10,11,12,13,14,15,1)}

Presentación del Caso clínico:

Paciente de 24 años VIH negativo el cual  Inicia su infección en septiembre 2009, presentó con una historia de tres meses de tos seca, no productiva, fatiga pérdida de peso y fiebre con  una radiografía de tórax normal. Cinco  semanas después se siente un nódulo en el cuello, acude al médico, porque viene notando aumento de volumen del cuello, siendo valorado por diferentes facultativos, quienes lo estudiaron, incluyendo la biopsia por aspiración con aguja fina de la región cervical,  sin poder definir el diagnóstico, por lo cual es enviado a nuestro centro, el pus extraido para investigar Tuberculosis ganglionar.  Se aprecia  adenomegalia laterocervical derecha, y el último de los tres ganglios esta abierto y drenando pus (Fig # 1). A la muestra de Pus extraida por aspiración enviada por el Medico tratante, se le realiza  (BK) y cultivos en el medio solido   (LJ), los cuales resultan negativos. Aparece un  nódulo más por lo que se repite el 17 Febrero del 2010 otra BK y cultivos para TB,  resultando estos negativos. Se ingresa por dos días en hospital público para biopsia, la cual es suspendida sin razon aparente. El 12 de Abril se realiza otra BK, resultando negativo, y Cultivos en proceso.

El 15 de Mayo al Laboratorio recibe dos muestras de secreción purulenta: una  en frasco estéril y otra en transcul, para  BK y cultivos, se le realiza además KOH ver Fig. # 2), y azul de lactofenos, donde se observan células (esporangios con endosporas y vacuolas.En la coloración de Grocott aparecen células no definidas, por lo que se considera no es un hongo. Se Sospecha de Prototheca spp.

El 20 de Mayo el paciente acude al laboratorio en   busca de  sus resultados y en espera de obtener un tratamiento para su enfermedad. Se le toma otra muestra de la secreción del nódulo abierto, el paciente refiere tiene otro nódulo mas. Se le realiza coloración Azul lactofenol (ver fig. # 3), observándose las mismas células con esporangios y endosporas por lo que se realiza cultivo en Sabouraud Dextrosa agar con cloranfenicol. Se preparan extendidos con muestra de pus, observándoselas las  mismas células que en el examen en fresco. Se reporta BK negativa, y presencia de Prototheca spp. Se recomienda realizar biopsia para TB, la cual nunca es recibida.
El 25 de Mayo se observa Crecimiento de colonias en el medio de Sabouraud, parecidas a levaduras compatibles con Prototheca wickerhamii, (ver fig. # 4), lo que se confirma por método API 20 Aux de bioMérieux, France y la sensibilidad antifungica con el método ATB fungus 3, resultando sensible a: Anfotericina B,  Voriconazol y Itraconazol  y con actividad intermedia a la 5 Flurocitocina y  resitente al Fluconazol.

El 28 de Mayo se observa ligero crecimiento en los cultivos de LJ de colonias color amarillo pálido, procesados el 12 de Mayo, se realiza ZN y se observan abundantes bacilos de Kcoh, (Fig # 5). El 31 de Mayo el crecimiento en (LJ),  es enviado al Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN), para realizar prueba de sensibilidad e identificación de Micobacteria, recibiendose el  reporte y final confirmacion de  Micobacteria tuberculosis sensible a: Isoniacida, Estreptomicina y Rifampicina, resistente a: Etambutol y Piracinamida.

Se trata el paciente para  su enfermedad de fondo, la tuberculosis,  administrándosele las drogas que en la actualidad   salud Pública ofrece gratuitamente a los pacientes dentro de su programa control de la Tuberculosis, Isoniacida 4 diarias por dos meses, luego 3 veces a la semana por 4 meses, la Rifampicina,  todos los días x dos meses y luego una interdiaria)  Para la Prototheca oportunista se trato con 200 mg diarios de Itraconazol por dos meses. El paciente viene a consulta con lesión aparentemente curada,  resolución visible de sus nódulos y  continua en tratamiento hasta cumplir con el programa (ver fig# 6).

Fig # 1, Nodulo fistulizado

 

 

fig # 2 KOH (esporangios, endosporas y vacuolas

 

Fig #3 Azul de Lactofenol (esporangios)

 

(Fig # 4) Crecimiento en Sabouraud 5 dias

(Fg. # 5)  Bacilos de Koch con coloración ZN

(Fg. # 6) paciente después del tratamiento

Comentarios:

El presente reporte constituye el tercer caso  realizado en el laboratorio de Micologia del Hospital de la Plaza de la salud, siendo los dos primeros en

uñas de mano y pies ^17,18, en donde se relaciona a la Prototheca wickerhamii con un aislamiento en humanos. Este caso es una asociación con el bacilo de Koch en nódulo cervical, en un joven previamente sano.  Sin embargo la forma como el adquirió el microorganismo, no se conoce. Este caso tiene importancia clínica y epidemiológica, puesto que se logró demostrar la presencia del agente en Santo Domingo y que se tuvo la suficiente destreza técnica para aislarlo e identificarlo; además, se acumuló experiencia para futuros casos.

En cuanto a la  tuberculosis ganglionar la cual es la infección mas importante en este paciente, “es considera la patología mas frecuente en nuestro medio en casos de adenopatias cervicales en adulto”, según estudio realizado en el Hospital Dr. Luis E. Aybar por Yudelka almonte y colaboradores  de 39 biopsias de adenopatias cervicales  10 casos (25. 6%), fueron por tuberculosis ganglionar ¹⁶

La  Prototheca  wickerhamii en este caso asociada a tuberculosis ganglionar la consideramos como oportunista, por tener el paciente una puerta de entrada en su región cervical.  Se le administro tratamiento para evitar la posible  diseminacion del alga por via linfática.

 

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Sinusitis micótica no invasiva y lesiones ungueales por  Neoscytalidium dimidiatum. Comunicación de dos casos en República Dominicana.

Publicación original:19/07/2013, Vitae Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Julio- Sept. 2013, No.55

¹  Noris Salcedo Inoa,   ² Bethania Severino, ³ Sandra Cabrera Castillo, ⁴ Johanna Diplan  

¹ Docente Universidad Iberoamericana, Encargada de la Sección de Micología  del Laboratorio Clínico del  Hospital General de la Plaza de la Salud.Santo domingo Republica Dominicana.

^2,4  Otorrinolaringóloga, Cirujana Cabeza-Cuello, Hospital Salvador Gautier, Santo Domingo, República Dominicana.

³  Dermatóloga cirujana. Coordinadora del Departamento de Dermatología Hospital General de la Plaza de la Salud, Santo Domingo, República Dominicana.

Resumen:

Neoscytalidium  dimidiatum es un hongo dematiáceo coelomiceto,  patógeno de ciertas plantas tales como árboles frutales. Se ha encontrado en área tropicales en los pies de individuos sanos sin historia especifica de trauma o exposición, y bajo condiciones especiales pueden llegar a la infección. Puede producir   infecciones invasivas en individuos inmunocomprometidos.  El objetivo de este trabajo es informar dos casos de infecciones por  Neoscytalidium dimidiatum. Primer caso: paciente femenina de 72 años, quien presenta un cuadro de seis meses de evolución caracterizado por congestión nasal acompañado de rinorrea izquierda amarillenta y cefalea frontal. Se realiza cirugía endoscópica de senos paranasales.

Segundo caso es un masculino de 46 años de edad, que había vivido en España y Francia por una año, se presenta con afección de las uñas del primer  dedo del pie izquierdo  y derecho, con respuesta poco efectiva a tratamientos con antifúngicos convencionales. Del Material quirúrgico procedente de ambos casos se aísla en medios micológicos comunes, un moho de crecimiento rápido  de aspecto algodonoso grisáceo. Al examen microscópico de una preparación del cultivo muestra hifas y artroconidias que varían en su diámetro, característicos de Neoscytalidium dimidiatum (N. dimidiatum). Los aspectos del hongo y  el diagnostico micológico serán discutidos.

Palabras claves: Neoscytalidium dimidiatum, micosis subcutánea, sinusitis maxilar, micosis ungueal.

Title: Mycotic no invasive sinus and ungueals lesions by Neoscytalidium dimidiatum. Report of Two cases in Dominican Republic.

 

Abstract:

Neoscytalidium dimidiatum is a dematiáceous coelomicete fungus, pathogenic of such certain plants as fruit-bearing trees. It has been in area tropical in the feet of healthy individuals without specific history of trauma, and under special conditions they can come to the infection. It can produce in invasive infections in non-compromised individuals. The target of this work is to inform two cases of infections for Neoscytalidium dimidiatum: Firth case: 72-year-old feminine, without history of trips abroad, who presents a picture of six months of evolution characterized by nasal congestion accompanied of rinorrea yellowish left side and frontal migraine. Endoscopy Surgery of paranasal sinuses is perfomed.

The second case is a masculine of 46 years of age, who had lived in Spain and France for one year; he appears complaining of the fingernails of the first left and right toe, and slightly effective response to treatments with conventional antifungals. The surgical Material obtained from both cases is isolated in micologicals culture, a mold of rapid growth of cottony greyish aspect. Microscopy examination of a slide culture showed hyphae and arthroconidias that varies in its diameter, typical of Neoscytalidium dimidiatum. Fungus aspects and   Mycology diagnosis will be discuss.

Keywords: Scytalidium dimidiatum, subcutaneous mycosis, maxillary sinus, ungueal mycose.

INTRODUCCIÓN

Los hongos no dermatofitos son agentes causales de onicomicosis y dermatomicosis. Estas infecciones se adquieren del medio ambiente especialmente en personas expuestas no protegidas con ropa o zapatos protectores ⁽¹⁾.

Scytalidium dimidiatum es un hongo dematiáceo que actualmente se considera la forma anamorfa artroconidial del hongo Nattrassia mangiferae, anteriormente conocida como Hendersonula toruloidea. Fue descrito inicialmente como patógeno vegetal en áreas tropicales y subtropicales ^(1,2), vive en la tierra y en  las raíces de  árboles frutales como los viñedos, papas,  mango,  yuca, pino y plátanos. Se ha reportado en Inglaterra, India, Rhodesia, España y Guinea Ecuatorial y USA, siendo capaz de provocar lesiones fúngicas oportunistas tanto en pacientes inmunodeprimidos como en inmunocompetentes ^(2-7), habiéndose presentado algunos casos de infecciones subcutáneas o diseminadas ⁽⁸⁾.

Scytalidium dimidiatum afecta la piel y las uñas, con síntomas clínicos muy parecidos a los producidos por dermatofitos ^{(6, 9,10)}. En la planta del pie pueden observarse descamación, hiperqueratosis o ambas. En los espacios interdigitales de los dedos de los pies hay descamación y, a veces, maceración.

En los últimos años se han descrito numerosos casos de dermatomicosis por S. dimidiatum en pacientes que han viajado o proceden de áreas en las que el hongo es endémico como en África, el Caribe, Asia, India y América Central. También se han detectado algunos casos de infección por S. dimidiatum en pacientes de zonas no endémicas y sin antecedentes de viajes a dichas áreas ^{(3, 5, 6,9)}.

Últimamente  se ha propuesto que S. dimidiatum sea re-clasificado como Neoscytalidium dimidiatum ^{(10, 11)}.

CASO CLINICO 1

Mujer de 72 años de edad, residente en una zona rural de Barahona, República Dominicana, hipertensa desde hace 8 años, controlada con enalapril 20 mg/día. Sin historia anterior de viajes domésticos o al extranjero. Sin antecedente de consumo de tabaco, alcohol, drogas ilegales o de contacto con personas con enfermedades sospechosas.

Acude a la consulta de otorrinolaringología por congestión nasal de predominio izquierdo acompañado de rinorrea amarillenta del mismo lado, cefalea opresiva de mediana intensidad frontal y mareos de 6 meses de evolución, sin tratamiento.

Al examen físico  en buen estado general, afebril (37.2C). Presión arterial 130/80 mm Hg, pulso de 74/min, respiraciones 16/min, orientada en tiempo espacio y persona.

No presentaba proptosis y la movilidad ocular estaba intacta, así como el examen visual. Ausencia de adenopatías, las membranas timpánicas eran normales. La auscultación pulmonar era normal, con un patrón respiratorio fisiológico. Tanto el examen físico a nivel cardiaco, el abdomen y las extremidades no mostraban datos patológicos. Una evaluación cuidadosa de la piel no mostró lesiones.

Ante la presencia de sensibilidad a la presión de senos paranasales, se realiza examen endoscópico nasal demostrándose tejido polipoideo necrótico marrón verdoso en meato nasal izquierdo con múltiples pólipos que llenan la totalidad del antro maxilar izquierdo.

Los exámenes de laboratorio realizados incluyeron: un hemograma, glicemia, creatinina, AST, ALT, VIH (ELISA), examen de orina y perfil lipídico completo, solo con valores ligeramente elevados de colesterol total. Se realiza una Tomografía axial computarizada (TAC), no contrastada de senos paranasales que muestra densidad tisular en antro maxilar izquierdo y celdillas etmoidales del mismo lado con densidad metálica en antro maxilar derecho. No se encontraron datos de afectación orbitaria ni de presencia de fluidos o evidencias sugerentes de procesos destructivos en cara o cráneo (Figura 1).

Figura.  1. TAC de senos paranasales. Se visualizan senos paranasales donde se observa densidad tisular en antro maxilar izquierdo  y celdillas etmoidales izquierdas. Nótese una densidad metálica en seno maxilar izquierdo.

No presenta cambios clínicos en su evolución posterior, a su primer examen físico, realizándose 2 meses después cirugía con abordaje endoscópico (uncinectomía, antrostomia maxilar amplia, etmoidectomía anterior y posterior), sin presencia de eventos a citar en intraoperatorio. Encontrándose: 1- Presencia de secreciones purulentas, degeneración polipoidea de cornete medio izquierdo ocupando meato medio y parte de la fosa nasal.
2-  Dentro de seno maxilar tejido necrótico, marrón verdoso entremezclado con pólipos llenando en su totalidad tanto el seno maxilar izquierdo como las celdillas etmoidales anteriores. 3- Debilidad de la pared posterior del seno maxilar.

De alta posterior con irrigaciones nasales de solución salina normal 0.9% y con referimiento al departamento de Infectologia para tratamiento. El paciente fue tratado, con  Voriconazol de 200 Mg por tres meses y seguimiento hasta negativización del cultivo de control.

Se toman en dicho procedimiento varias biopsias de seno maxilar y tejido polipoideo y etmoides que revela  cambios secundarios a inflamación  crónica, sospechoso de  proceso alérgico acompañado de calcificaciones y presencia de hifas. El examen micológico del tejido de la muestra clínica de seno  maxilar Izquierdo se observa con Coloración de Grocott,  hifas oscuras y otras claras (figura 2 A, 400X). Los cultivos de material necrótico purulento de seno nasal revelaron un hongo de inicio blanco-gris filamentoso, sobre cada uno de las fracciones de tejido inoculado, tornándose más oscuro al envejecer, de crecimiento rápido (5-6 días) tanto en medio Sabouraud con cloranfenicol (SBC), Sabouraud Modificado Emmons (SBM) y en Agar papa (AP), con ausencia de crecimiento en el medio Micobiotic Agar con ciclohexamida (MIC) a  30 °C (Figura 2 B). Al analizar el cultivo al microscopio con coloración de azul de lactofenol (Figura 2C),  se observaron hifas hialinas septadas de paredes delgadas ramificadas de diferente grosor y  artroconidias septadas pardas  o hialinas, de paredes gruesas  redondeadas o rectangulares, unicelular o bicelular con el septo de pared gruesa,  tal como lo describen  diferentes autores ^(6-10),  identificándose a  Neoscytalidium dimidiatum. En el estudio de histopatología con Gomori methanamine silver nitrate (GMS), se observa pequeñas hifas marrón claro y negativo a malignidad.

 

 

Figura. 2.

1. A) Coloración de Grocott de la muestra clínica de seno maxilar Obsérvese hifas oscuras e hifas claras. (40X).
2. B) Colonias filamentosas color Gris-negro de dimidiatum en Sabouraud Dextrosa Agar a 30 ºC,
3. C) Preparación del cultivo con tinción de azul de lactofenol: obsérvese hifas claras delgadas y artroconidias oscuras unicelular y bicelular 400X de N. dimidiatum.
4. D) TAC control que demuestra la resolución completa.

Por buena evolución clínica se continúa con el mismo esquema antifúngico por un mes más y Control a los 6 meses de iniciado el tratamiento con exploración endoscópica que muestra resolución de la enfermedad con tomografía axial computarizada normalizada. Figura (2 D). Se le toma una segunda muestra control, la cual se envía al laboratorio, éste reporta negativo para hongos.

CASO CLINICO 2

Masculino de 46 años de edad, natural y procedente de Santo Domingo. Con historia de viajar con frecuencia a zonas rurales Dominicanas, con  historia de haber vivido en España  y Francia donde realizo estudios por un año.

Acude a la consulta por presentar distrofia ungueal del primer dedo del pie izquierdo destacándose principalmente por hiperqueratosis y coloración pardo-amarillento de la uña, con varios años de evolución, Figura 3 A. El paciente había recibido tratamientos tópicos y sistémicos con antifúngicos por más de un año, sin ninguna mejoría. Se observa ligero ahuecamiento en uña del primer dedo pie derecho.

El material extraído por raspado de la uña pie izquierdo es tratado con solución de hidróxido de sodio al 20 % observándose hifas irregulares y septadas (fig. No. 3B).Se Inoculan las muestras a en medios sólidos Sabouraud dextrosa Agar (SB) y Agar Micobiotic (MIC). Se observa crecimiento en SB de un moho algodonoso grisáceo por el anverso y negro en el reverso, de 4-6 días de crecimiento, pero sin crecimiento en MIC Agar (en tres   ocasiones), Figura No. 3 C-E. En una preparación de cada  cultivo con azul de lactofenol se observan las mismas características que en el caso No. 1, se identifica a N.  dimidiatum. Figura 3 F.

 

 

Figura # 3

1. A) distrofia ungueal del primer dedo del pie izquierdo destacándose principalmente por hiperqueratosis y coloración pardo-amarillenta.
2. B) (KOH 400X), caso 2 de uña pie izquierdo: se observan filamentos tabicados e hifas irregulares (1ra muestra).

C-E) Primer Cultivo (C), segundo (D) y tercero (E),  de uña pie Izquierdo: se observa crecimiento en Sabouraud cloranfenicol a 30 ºC a los 6 días de incubación de un moho algodonoso grisáceo por el anverso y negro en el reverso.

1. F) Preparación de los cultivos en azul de lactofenol (400 X), se observan hifas hialinas delgadas, septadas y artroconidias oscuras o hialinas de paredes gruesas.

Analíticas realizadas: Hemograma, examen de orina, coprologico, creatinina, glicemia dentro de lo rangos normales.  HIV1/HIV2, HBS-AG y HCV no reactivos.  Colesterol 250 mg/dL [0-200mg/dL], Triglicéridos 293 mg/dL (48-150 mg/dL), LDL 153 (0-130), estos tres últimos ligeramente elevados.

Se le recomendó al paciente remover las lesiones quirúrgicamente y se le trató con Itraconazol 300 mg diario por 1 mes con poca mejoría (Figura 4 A), se programa cirugía. Tres meses después se realiza una ablación quirúrgica de la uña del pie izquierdo, obteniéndose una  tumoración redondeada blanquecina  con reporte de hifas  tanto en el examen micológico como en la biopsia con H&E (Figura 4 B, C).

Se muestra completa curación de la uña pie izquierdo, (Figura 4 D),  y ningún cambio en la uña  del pie derecho la cual no fue intervenida.

 

Figura # 4

1. A) Uña pie izquierdo después de un mes de tratamiento,
2. B) Ablación quirúrgica
3. C) Tumoración redondeada blanquecina.
4. D) Ambos pies post cirugía.

 

Una  muestra tomada  de la uña de pie derecho, también resultó positivo a Neoscytalidium dimidiatum en todos los análisis micológicos figura 5 A-C.

Figura 5

1. A) Uña pie derecho, hiperqueratosis y coloración pardo-amarillento de la uña aún después de tratamiento con Itraconazol. Positiva a dimidiatum, luego de realizarse prueba directa con KOH y cultivo.
2. B) Cultivo del material de uña pie derecho, colonias oscuras en SB cloranfenicol.
3. C) Preparación en del cultivo con tinción de azul de lactofenol: Hifas hialinas delgadas septadas y artroconidias oscuras de paredes gruesas 400x.

 

DISCUSIÓN

Las infecciones más frecuentes por Neoscytalidium dimidiatum son las dermatomicosis  ^{(1, 3,4-7)} , mientras que las invasivas  son raras, habiéndose descrito casos de infección subcutánea, micetomas, lesiones faciales, sinusitis maxilar, endoftalmitis, en pacientes inmunodeprimidos o después de una lesión traumática con ruptura de la barrera epidérmica de protección. La diabetes ha sido la condición más importante que predispone a lesiones subcutáneas, abscesos de tobillos y en seno maxilar ^(7-11). Otras condiciones asociadas encontradas han sido la cirrosis, el trauma, la terapia inmunosupresora, la quimioterapia y el trasplante de órganos. Otros reportes incluyen fungemia ⁽¹²⁾, y otras localizaciones como abscesos del sistema nervioso central, osteomielitis, cerebral, en región abdominal, pleural, pulmonar  entre otras ^{(2, 11,13, 14)}.

Al-Rajhi et al ⁽¹⁵⁾, encontraron un caso no común de endoftalmitis por Scytalidium dimidiatum, despues de un  trauma o post cirugía, en un paciente de 46 años en su ojo derecho, el cual había sido tratado por largo tiempo con antibióticos como profilaxis por la sospecha de endoftalmitis bacteriana, perdiendo la visión y la infección solo fue erradicada por enucleación y  tratado con Anfotericina B con  poca respuesta.

En el primer caso de onicomicosis presentado en República Dominicana ⁽¹⁶⁾, se encontró dermatosis diseminada en los primeros ortejos de ambos pies con afección de las láminas ungueales, discreta hiperqueratosis subungueal distal con  melanoniquia, en una paciente de 35 años de edad, de labores del hogar con varios años  de evolución, se identificó a S. dimidiatum como agente causal. En cuanto a la resistencia a los tratamientos ⁽¹⁷⁾ “la melanina en muchos microorganismos genera mayor resistencia a los compuestos antimicrobianos y principalmente a los antimicóticos”, lo cual es característico de hongos dematiaceos como lo es N. dimidiatum.

Aun N. dimidiatum es inhibido por la ciclohexamida contenido en el MYC, en este medio podría crecer un dermatofito. Las lesiones cutáneas, tipo Tinea pedis, y T. unguium y T. manuum son clínicamente indistinguibles de las producidas por dermatofitos, y se localizan mayormente en pies. Hay infección mixta con dermatofitos en 10-30% de los casos ⁽¹³⁾.

Las infecciones debidas a N. dimidiatum son difíciles de curar, siempre, de ser posible, las remociones quirúrgicas de las lesiones fúngicas ayudan al disminuir el tamaño del inoculo, necesitando siempre aparte de esta medida de antifúngicos ya sean orales, tópicos o sistémicos, según la severidad de la enfermedad ⁽¹³⁾.

Se ha descrito resistencia tanto a los azoles (fluconazol, itraconazol, ketoconazol) y hay poca literatura relacionada con resistencia a la anfotericina B, al voriconazol y caspofungina, con casos ^{(14- 16)}, que fueron  multiresistentes incurables o que solo alcanzaron una leve mejoría. Esto puede deberse en parte por el hecho de que, en general, los hongos dematiáceos debido a la presencia de melanina, presentan mayor resistencia a los antimicóticos ^(17).

Para los casos de dermatomicosis se ha usado pomada de Whitfield para tratar infecciones por Scytalidium, aun así, ningún de las drogas antifúngicos disponibles actualmente produce un resultado consistente ⁽¹⁸⁾.

Los sitios más comunes de las infecciones son en pies, palmas y uñas por contacto directo o indirecto con suelos y plantas contaminadas, que muchas veces no llegan a infecciones crónicas a menos que el individuo se vea afectado su sistema inmunológicos ^{(16, 19).}

Los casos de infección diseminada por Scytalidium son muy raras afectando con mayor frecuencia a los pacientes inmunocomprometidos (¹⁹⁾ , presentándose algunas excepciones ^(2,20) , como es el caso de un paciente joven inmunocompetente diagnosticado con una infección invasiva no traumática por  Scytalidium dimidiatum involucrando la región orbital izquierda y seno maxilar.

En el presente caso de onicomicosis a pesar del hongo presentar consistentemente resistencia a  los diferentes antifúngicos convencionales, era un paciente que fue  tratado por tres meses con Itraconazol,  siendo necesario  la ablación ungueal. “Una terapia Optima no ha sido desarrollada aun para la infección causada por N. dimidiatum ⁽¹¹⁾, nuevos agentes  antifúngicos y opciones  terapéuticas alternativas necesitan ser exploradas”.  N. dimidiatum  por su característica de formar colonias oscuras y su confirmación de producción de melanina ⁽¹¹⁾ y la creciente evidencia que sugiere que la melanización asegura la supervivencia  y es un factor de virulencia, la cual protege contra las agresiones del medio ambiente y del huésped, así como la reducida susceptibilidad que confiere contra muchos de los antimicóticos usados de las especies de hongos dematiaceos  y lo protegen de las radiaciones ultravioleta, temperaturas extremas ^{(7,11,17, 20,21)} , además de  producir keratinasa y una enzima que ayuda a la invasión de la piel.

En el caso No. 1, la paciente fue tratada exitosamente con Voriconazol, sin ignorar que la cirugía es de gran ayuda lo cual es demostrada por la resolución de las lesiones en la tomografía axial computarizada Figura 2 D.

A pesar de que esta paciente no tiene historia de viajes al exterior, es de importancia recordar que vive en zona rural del sur del país, es ama de casa y con frecuencia colecta ramas secas para hacer fuego y cocinar sus alimentos, lo cual podría representar una actividad relacionada con la posibilidad de contagio.

Algunos autores han demostrado (²¹⁾ , que el “voriconazol y la Anfotericina B son  los medicamentos que podrían ser una promesa  para el  tratamiento de estas infecciones”, El Itraconazol y la Anfotericina B son consistentes con  otros resultados in  vitro  de susceptibilidad ^(12,14) , pues  presentan bajos  MICs. Las actividades de antifúngicos como el Posaconazol, Caspofungina y  Terbinafina varían según el aislamiento, algunos de ellos con valores  bajos de MICs y otros con valores altos.

Khan et al ⁽²²), reportaron el primer caso cutáneo en Kuwai el cual fue tratado exitosamente con aplicaciones tópicas de Clotrimazol en crema,  mientras que Moutran et. al ⁽²³ , reportaron un caso de infección subcutánea por N. dimidiatum en un paciente inmunocomprometido, con uso prolongado de corticosteroides,   que fue tratado con éxito con Anfotericina B.

Desde que  Arenas e Isa en el 2002 ⁽¹⁶⁾ , reportaran el primer caso de onicomicosis y  pese a realizar una búsqueda sistematizada de bibliografía que muestre otros casos a nivel local, consideramos nuestro presente trabajo como  el segundo y tercero reporte de N. dimidiatum en el País, cuyos  aislamientos  cepa # 351209( 1er caso)  y cepa # 443156 ( 2do caso) fueron confirmados  como  N. dimidiatum  por el Dr. Luis Zaror y colaboradores, en el  Laboratorio de Microbiología, Universidad Mayor, sede  Temuco, Chile.

Es importante destacar la posibilidad de la aparición de nuevos caso  ya que estamos   localizados en el trópico y  habiéndose implementado los recursos tecnológicos para un adecuado diagnóstico, por lo que toda infección positiva al  examen directo con  la presencia de filamentos diferentes a los producidos por dermatofitos, deberíamos de sospechar de  una infección por  N. dimidiatum y  confirmarse con  cultivo teniendo en cuenta que el hongo no crece en los medios con actidiona (cicloheximida), antibiótico polieno que se incorpora habitualmente al medio de Sabouraud para el aislamiento de los dermatofitos, o que comercialmente está contenido en el Micobiotic Agar ^{(8, 10,24)} .

Ésta podría ser la causa de que estas infecciones no sean detectadas a tiempo y también la causa de la baja incidencia reportada en muchos países, quedando muchos casos  sin diagnosticar ^{(13, 24,25)}.  Ante la sospecha clínica y una correcta identificación del agente causal por medio de un adecuado diagnostico que incluya estudios micológicos ⁽²⁴⁾, mejorará el curso de la enfermedad y evitará costos innecesarios, complicaciones y efectos secundarios ligados al uso de antifúngicos inadecuados de prolongado uso y potencialmente tóxicos ^(13). Es de suma importancia el aislamiento repetido del agente Micótico, para poderlo considerar como causante de la lesión ⁽²⁶⁾.

AGRADECIMIENTO

Al personal del laboratorio de Microbiología del Hospital de la Plaza de la salud por su gran
empeño en la preparación de medios y materiales.

Al Dr. Gabriel Smester, Egresado de la Universidad UNIBE por su colaboración.

 

Referencias

 

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Publicación original: Anuario de Investigaciones científicas UASD Vol. 1 No. 1, 2012.

Identificaciony susceptibilidad antifúngica de Candidas spp. en Hemocultivos de  pacientes hospitalizados.

Decanato de Investigacion de UNIBE

*Licda. Noris Salcedo Inoa,* * Dra.Jenniffer García Pérez, * * *  Dra. Sandra Cabrera, ****Dr Gabriel Smester

* Prof. Investigadora, Decanato de Investigacion Academica, UNIBE.  Encargada de la Sección de Micología, del Laboratorio Clinico del HGPS.n.salcedo@unibe.edu.do, ncsalcedo@gmail.com

** Doctora en medicina egresada de la Universidad Iberoamericana. jenniffer.garcia@gmail.com

** *  Dra en Medicina egresada de la UNPHU, Dermatóloga cirujana.Coordinadora del Departamento de Dermatología Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana

**** Dr. en medicina egresado de la Universidad Iberoamericana/UNIBE

Introducción:

En los últimos años se ha observado un significativo aumento en las infecciones fungicas por Candida albicans y no albicans, particularmente en paciente inmunosuprimidos.

La candidemia no sólo esta asociada a una alta mortalidad que supera el30% sino que también extiende la duración de la estancia hospitalaria y aumenta los costos de la atención médica. Los sintomas clínicos  de los pacientes con candidemias causada por Candida albicans y especies de Candida no albicans son indistinguibles con susceptibilidada agentes antifúngicos diferentes en cada especie aislada.

Palabras claves: Cándida spp, candidemia, resistencia a farmacos, agentes antifúngicos.

Objetivo:El objetivo del presente estudio es conocer la frecuencia de asilamientos de cada especie de Cándida de hemocultivos y su sensibilidad a los antifúngicos sistémicos, procedentede pacientes  pediátricos y adultos internadosen nuestro centro Hospitalario.

Material y métodos: Se revisan en forma retrospectiva los resúmenes de  reportes de hemocultivos procesados para bacterias y hongos entre el 4 de Enero al 31 de  Diciembre del año2010 en los distintos  servicios hospitalarios del complejo Hospital de la Plaza de La Salud en Santo Domingo, República Dominicana. Los métodos de diagnóticos empleados fueron el automatizado Bact-Alert (Becton Dickinson, el cual detecta bacterias y levaduras. Para la idendificacion  de las que resultaron positivas a Cándidas se utilizó el sistema semiautomatizado API 20 C AUX (bioMérieux), pruebas fisiológicas, tubos germinales y pruebas de susceptibilidad para conocer su perfil de resistencia la cual fue realizada con  ATB Fungus 3 (bioMérieux, Francia), el cual involucra una técnica de dilución en caldo, no colorimétrica, basada en el M27-A del CLSI, en  medio semisólido listo para su uso. Se determina la susceptibilidad a los antifúngicos en condiciones muy próximas al método de referencia (dilución en agar). La presentación en forma de galerías permite medir la respuesta a 5-fluorocitocina, anfotericina B, Fluconazol, itraconazol y  voriconazol.

Resultados: De un total de 2,951 muestras de hemocultivos, fueron recibidas  para identificar bacterias y/ o levaduras, 435(14.7%) resultaron positivas para bacterias y hongos, detectados por  el sistemaBact-Alert.

Del total de aislamientos para ambos microorganismos, 378 (86.9%)fueron positivas a bacterias y 57(13.1%)positivas a Candidas spp., éstas últimas pertenencientes a pacientes recluidos en dicho hospital, con edades que oscilaban entre menos de un año y mas de 61 años, 28de sexo Masculino y 28 Femeninos, ver tabla # 1.Las especies aisladas en este estudio fueron: Candida  tropicalis  fue la especie más frecuentemente aislada 22 (38.6 %), Candida albicans 20(35.0 % %), Candida parapsilosis 12(21 %), y Candida glabrata 3 (5.3%). La prevalencia total para todas las especies de Candidas fue de 1.93  %.

Frecuencia de casos positivos de Candidas spp según la edad
≤ de un año	21
2-40	16
41-60	6
≥ de 61	14

Tabla #1

La susceptibilidad frente a los siguientes antifúngicos.

Una de las indicaciones para la realización de las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos es la vigilancia epidemiológica periódica para detectar la aparición de resistencias en cada centro hospitalario y realizar una terapia antifúngica empírica más eficaz.
En este estudio la susceptibilidad fue determinada con el sistema semiautómatico ATB fungus 3, según el método estándar recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards, el cuál utiliza los siguientes antifungicos:Anfotericina B,5-fluorocitosina,fluconazol,  itraconazol y voriconazol.
De todos los aislamientos estudiados (100%) presentaron sensibilidad a la 5-fluorocitosina y anfotericina B. Siete aislamientos de C. tropicalis, dos de C. glabrata, uno de C. albicansmostraron resistencia al Fluconazol, y uno de C. albicans con resistencia intermedia al mismo antifungico. Se halló resistencia al itraconazol en dosde los aislamientos de C. tropicalis y en uno de los aislamientos de C. albican. Un aislamiento de los de C. tropicalis  resultó de sensibilidad intermedia al itraconazol.Todos los aislamientos de C. parapsilosis 12(21%),  resultaron sensibles a todos los antifúngicos. Ver Tabla # 2

Especies	Anfotericina B	5-Fluorucitosina	Fluconazol	Itraconazol	Voriconazol
C. albicans n=20 N:18	S	S	S	S	S
N:1	S	S	I	S	S
N:1	S	S	R	I	I
C. tropicalis n=22 N:14	S	S	S	S	S
N:1	S	S	R	S	S
N:2	S	S	R	R	I
N:4	S	S	R	R	S
N:1	S	S	S	S	I
C. glabrata n=3 N:2	S	S	R	S	S
N:1	S	S	S	S	S
C. parapsilosis n=12	S	S	S	S	S

Tabla # 2 Sensibilidad frente a los diferentes antifungicos de las especies aislada

Control de calidad

El control de inóculo y su pureza se verificaron sembrando cuantitativamente 10 µL de la suspensión de trabajo en placas de agar sangre y CHROMAgar Candida. Las placas se incubaron durante 24-72 h a 35 °C. La densidad del inóculo era de 2 McFarland como recomienda el fabricante y que sólo se aislaba la levadura objeto de estudio

Conclusiones

Se registró una prevalencia de 1.93% (de un total de 2,951 hemocultivos) aislamientos positivos para Cándidas en pacientes pediátricos y adultos.

La especie de Cándida aislada con mayor frecuencia en candidemias en nuestro Hospital fue C. tropicalis, seguida de C. albicans y C. parapsilosis, y C. glabrata.

La mayor frecuencia de resistencia fue para Fluconazol; para los otros antimicóticos evaluadosla frecuencia de resistencia fue baja.

La especie que presentó un perfil de mayor resistencia fue C. tropicalis seguida de C.glabrata.

Todas los aislados de C. glabrata son sensibles a voriconazol.

La única especie sensible a todos los medicamentos fue C. parapsilosis.

Recomendación: Un gran estudio prospectivo es necesario con mayor número de muestra, que arrojen mejores resultados no solo en Hemocultivos sino en diferentes  muestra clinicas sospechosas de Candidemia y/o candidosis que  puedan proporcionar mejores alternativas para iniciar una terapia empírica en los pacientes infectados con C. Albicans frente a las Candidasno albicans.

Bibliografia
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Autores:

Noris Salcedo Inoa, Lic en Bioanalisis, Micologa, investigadora, Profesora de Diplomados en Micologia.

Bethania Severino
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

Felix Quezada
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

Johanna Diplan
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

 

Fecha de aceptación: 21/12/2013 Vitae- Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Octubre-Dic. 2013, No.56

Resumen:

Se reporta un  caso de Feohifomicosis  por Bipolaris hawaiiensis. La paciente de 10 años de edad presentó  rinorrea y congestión nasal, de 2 años de evolución,  cefalea, dolor facial y proptosis de ojo derecho de 2 meses. Se lleva a cirugía y realiza cirugía endoscópica de nariz y de senos paranasales más biopsias. Un hongo dematiáceo de hifas septadas oscuras y conidióforos tortuosos, fueron vistos en los exámenes micológicos. El aislamiento fue identificado micro, macromorfológicamente como Bipolaris hawaiiensis. La paciente fue tratada exitosamente con Voriconazol por tres meses.

 

Palabras claves: Bipolaris hawaiiensis, micosis nasal, proptosis, cirugía endoscópica

Title: Proptosis and fungal sinusitis caused by Bipolaris hawaiiensis in a pediatric patient

Abstract:

Alpha

We report a case of phaeohyphomycosis by Bipolaris hawaiiensis. A 10 years old patient is presented with runny nose and nasal congestion of 2 years of evolution, headache, facial pain and right eye proptosis of 2 months. Endoscopic nose sinus surgery and biopsies were performed. A dematiaceous fungus with dark septate hyphae and conidiophores were found in mycological examinations. The isolate was identified micro and macro morphologically as Bipolaris hawaiiensis. The patient was successfully treated with Voriconazole for three months

 

Keywords: Bipolaris hawaiiensis, nasal mycosis, proptosis, endoscopic surgery.

 

INTRODUCCIÓN

Bipolaris spp. es un hongo filamentoso dematiáceo ^(1-5),que  ocasionalmente  causan  diversos tipos de Feohifomicosis,  está relacionado con  Dreschslera, Curvularia y Exserohilium ^(1,6) y fue considerado por largo tiempo como un contaminante.

McGinnis y colaboradores ⁽⁶⁾,   establecieron en 1986 el género Bipolaris  como un hongo cosmopolita a pesar de que  algunas especies se encuentran en áreas tropicales y subtropicales. Estos hongos son saprofitos o patógenos de numerosas especies de plantas, gramináceas, también como en el suelo y el  aire,  oportunista del hombre y animales,   ^(4,7-11), produciendo  procesos alérgicos o infecciosos ⁽¹² .

El  género Bipolaris contiene diferentes especies, dentro de las cuales tres son bien conocidas como especies patógenas: Bipolaris spicifera, Bipolaris australiensis y Bipolaris hawaiiensis, con características diferenciales en  la forma de los conidios, hilium y formación de tubos germinales desde la célula basal en diferentes ángulos y la cantidad de septos oscuros en sus conidios ^(13,14). Aquí reportamos el caso de una paciente de 10 años de edad que presentó  rinorrea y congestión nasal, de 2 años de evolución. Los cultivos revelaron la presencia de Bipolaris hawaiiensis, se realiza cirugía y tratamiento con buenos resultados.

 

CASO CLINICO

Paciente femenina de 10 años, no diabética, residente en Barahona región sur de la  República  Dominicana,  la cual acude por historia de  presentar síntomas de rinorrea, congestión nasal y cefalea de  2 años de evolución, tuvo tratamiento previo, el cual  fracasó a diferentes antibióticos y esteroides nasales. A su llegada presenta  fiebre intermitente las últimas dos semanas,  dolor facial y  proptosis de ojo derecho durante 2 meses. Al examen físico de otorrinolaringología se encuentran como hallazgos positivos cornetes inferiores aumentados de tamaño, lesiones de aspecto polipoide que obstruían todo la fosa nasal derecha, secreciones abundantes en ambas fosas nasales, espesas y de color blanquecino. Se le realiza  tomografía axial computarizada (TAC) de nariz y senos paranasales, donde se evidencia proceso expansivo de antro maxilar  bilateral y ambos etmoides con extensión a órbita derecha y ligera desviación septal ósea y cartilaginosa hacia la izquierda, ver  Figura # 1 (A). Un desplazamiento de la lámina papirácea hacia la cavidad  orbitaria derecha desplazando el globo ocular es observado en la Figura # 1 (B), así como ocupación seno esfenoidal con afectación de la lámina inter-seno tal como se muestra  en la Figura # 1 (C).

Fig. #  1(A). TAC: Corte coronal de tomografía axial computarizada que muestra ocupación de todos los senos paranasales.

Fig. # 1(B). TAC: Se observa desplazamiento de la lámina papirácea hacia la cavidad  orbitaria derecha desplazando el globo ocular.

Fig. #  1(C). TAC: Ocupación seno esfenoidal con afectación de la lamina inter-seno

 

La paciente no presenta antecedentes familiares de co-morbilidad, no cirugías previas, no traumas ni transfusiones. Dentro de las analíticas de laboratorio cuentan  un Hemograma, Plaquetas, Glicemia, Creatinina TGO y TGP, examen de orina, coprológico, Tiempo de Protrombina, TPT, dentro de los limites de referencias normales. Serología: VDRL, HIV, HBS-AG y HVC, todos no reactivos, además una radiografía de tórax sin hallazgos patológicos, con evaluación cardiovascular dentro de los parámetros normales. Previa evaluación se decide su ingreso con fines de ser llevada a cirugía.

 

En Fecha 12/9/11, es llevada a quirófano con Diagnostico pre quirúrgico de: tumor nasal vs. sinusitis micótica.

Previas medidas generales de asepsia y antisepsia, bajo anestesia general inhalatoria, se introduce endoscopio de 30 grados en fosas nasales, se infiltra con lidocaína + epinefrina, realizándose los siguientes procedimientos: antrostomía maxilar amplia bilateral + etmoidectomía anterior y posterior bilateral + esfenoidotomía bilateral con los siguientes hallazgos: Tejido marrón y verde de consistencia gomoso, llenando antro maxilar etmoides y seno esfenoidal, degeneración polipoide de cornete medio,   engrosamiento de mucosa de senos paranasales y lámina papirácea derecha segmentada y desplazada.

Se instaura tratamiento empírico con amoxicilina + acido clavulánico por 10 días La paciente es seguida con chequeos a los 7, 21 y  60 días. Luego de obtener el reporte de patología y cultivos micológicos se instaura tratamientos antifúngicos con Voriconazol  200 mg  por 3 meses.

El tejido nasal extraído, fue dividido en dos  porciones: una para el estudio histopatológico y el otro para exámenes microbiológicos y micológicos, obteniéndose los siguientes resultados:

3. Examen directo: A los exámenes en fresco del tejido se presentaron  hifas tabicadas de color marrón claro a  oscuro, las cuales  fueron visualizadas al microscopio en preparación con solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20%, con la coloración de Gram  y en forma  tortuosas o de zig-zag con la coloración de Grocott modificada, esta última es utilizada en nuestro laboratorio de Micología, para todos las muestras clínicas sospechosas de hongos, ver  figuras # 2 y # 3.
4. Examen bacteriológico: En el examen  bacteriológico se reportó no crecimiento de bacterias patógenas a las 48 horas de incubación.

Procedimiento para cultivos: Los tejidos fueron troceadas con escalpelo estéril en cabina de bioseguridad clase II  y sembradas directamente en platos de Petri conteniendo medios de Sabouraud cloranfenicol, Micobiotic Agar ambos  incubados a 25˚C,  y en  medio de Agar cerebro corazón  el cuál se incubó a 37 ˚C. Los cultivos fueron chequeados  diariamente hasta el crecimiento de un hongo de micelio algodonoso al principio blanquecino-marrón,  de  crecimiento rápido, que  al cuarto día fue observado sobre los fragmentos de tejidos y  en todos los medios, ver figura # 4.

6. Macroscópicamente: las colonias alcanzaron un diámetro de 4-8 cms. despues de ser incubadas a 25 ˚C por una semana en Papa Dextrosa Agar, mostrando su madurez en 5 días. La superficie de las colonias eran inicialmente blanca a gris marrón y luego olivo a negro cuando envejecieron, el reverso eran también oscuras desde olivo a negro y de   textura aterciopelada ver  figuras #  5 y # 6.
7. d) Micro- morfología: en una preparación del cultivo  teñida  con azul de lactofenol, se observó al microscopio la  presencia de hifas de color marrón claro a oscuro, tabicadas y macroconidias oscuras ,septadas y conidióforos geniculados . Para estimular la esporulación del hongo, se procedió a preparar un microcultivo  a partir del aislamiento,  en el medio sólido Papa Dextrosa Agar (PDA),  el cual al cabo de 5 días de incubación  se observo al microscopio en preparación teñida con azul de lactofenol,   hifas septadas oscuras y  conidias multiseptadas, llamadas también poroconidias, con pequeño hilio,  en forma de huso y de paredes gruesas, las cuáles nacen desde los  conidióforos geniculados, como vemos en la  figura # 7.  Las  conidias con septos de 3-5 se observaron en mayor cantidad y las que tenían de 2 y 6  eran escasas. El aislamiento fue identificado con todas las características de  Bipolaris hawaiiensis, de acuerdo a la descripción reportada por  otros investigadores ^{(7, 8, 12-14)}. Para establecer la diferenciación  entre los  géneros Bipolaris, Exserohilium y Drechslera en el presente reporte se realizó un examen de tubos germinales colocando un pequeño inóculo de la colonia del hongo aislado del material  clínico,  en una lámina  porta objeto con agua destilada y cubierto con un cubre-objeto (todos en condiciones estériles), en donde a las 24 horas mostró al microscopio, conidios de germinación bipolar e hilio recto a lo largo del axis del conidióforo como se observa en la figura # 8, verificándose como del genero Bipolaris según describe Larone ⁽⁸⁾. Un subcultivo del hongo aislado, fue enviado a la Facultad de Medicina de la  Universidad de Rovira ! Virgili, departamento de Microbiología,  donde se confirmó su identificación como Bipolaris hawaiiensis y fue incluida en la base de datos del cepario de la Facultad de Medicina Reus colection (FMR),  con el # 12434, el 26-10-2012.
8. e) El estudio histopatológico: De los cuatro fragmentos de  tejido de fosa nasal y seno maxilar contenidos en frascos estériles con adición de formol, enviados al laboratorio de histopatología,  el mayor media 1.5 x 1.3 x 0.7 cms. Se reportó  inflamación crónica activa intensa con predominio de eosinófilos, proliferación vascular, material amorfo con foco de calcificación, fragmentos polipoides de mucosa respiratoria con edema e hifas cortas septadas.

 

Fig. # 2  Se observan Hifas dentro del tejido tenidas con coloración  de Gram.(100X)

Fig. # 3 Preparación del tejido tenida con coloración de Grocott, observándose la formación tortuosa o de zigzag.(100 X)

Fig. # 4 Crecimiento del hongo color Gris-marrón al 4to día en medio de Sabouraud Cloranfenicol  a 25 ˚C

 

Fig. # 5. Colonias en Agar Papa con 5 días de crecimiento. Se observan colonias de aterciopeladas con micelio de color negro.

 

Fig. # 6. Colonia adulta con 7 días de crecimiento en Agar Papa a 25 ˚C

 

Fig. #7. Microcultivo en Agar papa mostrando  conidióforos de color marrón claro, septados, geniculados y macroconidias septadas oscuras.(40X)

Fig. # 8. Obsérvese la germinación bipolar recta, con el test de tubos germinales a las 24 horas.(40X)

Cuatro meses después de la intervención quirúrgica se realiza tomografía control, Figura # 9,  la cual reveló cambios postquirúrgico en ambas fosas nasales y ligero engrosamiento de la mucosa de  seno maxilar derecho.

Fig. # 9: TAC de nariz y senos paranasales 2 meses luego del procedimiento, mostrando cambios postquirúrgicos con ausencia de enfermedad de los senos paranasales.

Es llevada a quirófano en fecha 6/2/12, para realizar revisión endoscópica y septoplastía + Adenoidectomia, encontrándose los siguientes hallazgos: desviación septal ósea y cartilaginosa hacia la izquierda, sinequia de cornete medio e inferior izquierdo a septum, hipertrofia de adenoides, no se visualiza lesión micótica, sin embargo se toman varias muestras de tejido  para  control, las cuales resultaron  negativas a los cultivos para bacterias y hongos. TAC de Seguimiento después de 23 meses postquirúrgico, Fig. # 10.

Fig. # 10. TAC de nariz y senos paranasales luego de 23 meses post cirugía,  mostrando cambios postquirúrgicos donde se observa el seno maxilar libre de enfermedad sinusal

 

DISCUSIÓN

Los hongos dematiaceos se han incrementados como patógenos significantes en humanos durante los últimos 15 años ⁽⁵⁾ .Estos hongos afectan con más frecuencia y mayor severidad a los pacientes inmunodeprimidos produciéndoles  Feohifomicosis (Phaeoid=Phaios en griego, negro).  Bipolaris  hawaiiensis es uno de los agentes  etiológicos de las Feohifomicosis y es encontrado con frecuencia en la literatura médica produciendo  infecciones en humanos y animales tales como perros y bobinos ⁽¹¹⁾. Los hongos de la familia dematiaceos están caracterizados por presentar pared micelial y conidias de color oscuro debido a la presencia de pigmento de melanina en sus paredes ⁽⁵⁾, estas estructuras a veces no aparecen de paredes oscuras y no son visibles con los métodos histopatológicos estándares como es la Hematoxilina-eosina⁽¹²⁾, por lo que se recomiendan otros procedimientos.

Bipolaris hawaiiensis es comúnmente encontrado en la paja, en vegetación en descomposición, pequeñas forestas y otros materiales orgánicos ^(13,14),  por lo que en personas con las extremidades descubiertas,  pueden introducirse  por la piel a través de un traumatismo o  se inhala del aire que contenga las esporas que se encuentran en el suelo (produciendo alergias o infección). Otra forma de adquirir estos hongos es  a través de picaduras de insectos, de heridas o traumas menores que ocasionalmente pueden infectarse ^(3,15).  El género  Bipolaris puede colonizan  también la piel, especialmente de pacientes con quemaduras, diabetes o  en paciente que usan esteroides .Una vez establecida la infección clínicamente se observan signos como pústulas, ulceraciones, abscesos y zonas de necrosis ⁽³⁾. Aunque Bipolaris spp. es considerado a menudo como un contaminante de laboratorio, ahora es  el hongo dematiáceo más común que causa phaeohyphomycosis y  la causa más frecuente de sinusitis alérgica fúngica no invasiva. ⁽¹⁴⁾.

Las manifestaciones clínicas dependen de la inmunidad del paciente e incluyen sinusitis alérgica y sinusitis invasiva crónica, keratitis, endoftalmitis, peritonitis, endocarditis, osteomielitis, meningo-encefalitis, otitis media (en trabajadores agrícolas), infecciones diseminadas e infecciones cutáneas, pulmonares y enfermedad alérgica broncopulmonar; estas infecciones han sido reconocidas como no invasivas en pacientes normales  ^{(1, 5-8)}, y los casos de severos o invasivos son más frecuentes en individuos inmunocomprometidos.

Por muchos  años  ha existido la controversia de si Bipolaris produce una alergia fúngica verdadera o una infección. En un estudio comparativo realizado por Manning y colaboradores¹⁵⁾, con el propósito de  añadir soporte al punto de vista de que  las sinusitis fúngicas alérgicas (AFS),  representan hipersensibilidad  inmunológica más que infección, encontraron  presencia de IgE, IgG específicos en una serie grande de pacientes con  AFS por Bipolaris y una reacción de fase inflamatoria  tardía que implica la liberación de mediadores eosinofilícos.
En el mismo sentido McClay et al^{(16 )} refieren que la AFS es una reacción alérgica  a los hongos, en el cual el debris del hongo,  la mucina alérgica  y los pólipos nasales son formados en los senos nasales, y que los hongos causantes de la AFS son usualmente hongos dematiaceos, especialmente los del género Bipolaris, Curvularia, Exserohilium, Alternaria, Drechslera, Helmintosporium y Fusarium con un pequeño porcentaje de sinusitis alérgica por Aspergillius, siendo Bipolaris  seguido de Curvularia los patógenos más aislados en niños con un 66 %  Y 22 % respectivamente, mientras que en  adultos en menor rango: 57 % son producidas  por  Bipolaris y 17 % por Curvularia.

En  Otro estudio realizado por McClay et al ⁽¹⁷⁾_, ellos concluyeron que la presencia de sinusitis  fúngica alérgica en pacientes pediátricos es diferente que la producida en adultos por tener los niños anormalidades obvias en sus esqueletos faciales, enfermedad sinusal unilateral  y enfermedad asimétrica de senos paranasales. Hallazgos radiográficos también  muestran extensión de la enfermedad con erosión ósea, los cultivos fúngicos de cavidades de senos son similares en ambos grupos. Ellos encontraron que 15 de  36 (42%) pacientes pediátricos y  10 de  103 (10%) pacientes adultos había alteración  obvia de sus esqueletos facial (proptosis, telecanto y   aplastamiento malar). La mayoría de los autores creen que la erosión de huesos es debido a la presión de la atrofia y posibilidad de los efectos de mediadores más que la invasión fúngica. (15).

En relación a la Proptosis fue reportada como  la anomalía más común en niños que en  adultos, encontraron que de 36 niños, 8(22%)  tenían Proptosis, mientras que de  103 adultos, solo 9 (9%) la presentaron¹⁷.

En 2003, Mary Brandt y warnock ⁽¹⁸⁾, en un estudio epidemiológico, clínico y terapéutico para hongos dematiaceos, describieron estos  hongos  como un  grupo heterogéneo grande  que causan una amplia gama de enfermedades y entre los patógenos humanos más importantes las  especies de Alternaria spp, Bipolaris spp, Cladophialophora bantiana,  Curvularia spp, entre otros,  también son causas importantes de la sinusitis invasiva y sinusitis alérgica micótica.

Bipolaris  hawaiiensis ha sido encontrado no solo en plantas sino también produciendo infecciones en humanos y animales, unas veces como oportunistas o produciendo diferentes grados de infecciones dependiendo de la inmunidad del paciente. Una investigación llevada a cabo por Da cunha y colaboradores ^(19), de un total de 104 aislamientos de muestras humanas encontraron que Bipolaris  spicifera (67.3%), seguida de  Bipolaris. hawaiiensis (18.2%), y el sitio anatómico más frecuentes fueron: región nasal (30.7%), piel (19.2%), pulmones (14.4%) y ojos (12.5%).  

Diferentes autores aseguran que existen tres tipos de sinusitis fúngica: la crónica no invasiva y la sinusitis invasiva que a su vez puede seguir un curso crónico o agudo y fulminante dependiendo de la situación del huésped ⁽²⁰.

Los criterios establecidos para el diagnóstico de la AFS consisten en: (1) la presencia de mucina alérgica (acumulación de laminas de intactos y degenerados eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden, detritos celulares e  hifas esparcidas raramente visualizadas con tinciones para hongos, (2) hifas en la mucina alérgica, (3) la sinusitis confirmada por radiología y (4) no evidencia de invasión fúngica de submucosa, vasos sanguíneos o hueso ^{(12, 20,21)}.Por lo tanto, como en nuestra paciente, una sospecha de AFS debería considerarse si el paciente presenta  algunos o todos los síntomas antes expuestos.

A pesar de que los organismos más comunes de la forma no invasiva en los pacientes con historia de sinusitis fúngica crónica son los hongos dematiaceos (Bipolaris Curvularia y Pseudallescheria), entre los hongos hialinos están los Aspergillius y Fusarium ⁽²¹⁾.

En los exámenes de histopatología en el caso aquí presentado se  reportaron  presencia de eosinófilos e hifas cortas y septadas  en el tejido extraído por debridación , además en los exámenes micológicos se observaron hifas oscuras vistas al microscopio con la preparación de KOH, con coloración de Gram y Grocott modificada, con esta ultima fueron encontradas  en forma de zig-zag (como se expuso anteriormente) lo cual es característico de Bipolaris. El crecimiento de Bipolaris hawaiiensis en cultivo puro fue confirmado a partir de las muestras  del material quirúrgico extraído a nuestra paciente. Los  estudios de IgE, IgM no fueron realizados, los cuales deberían estar elevados en caso de  sinusitis alérgica, tal como  refieren  diferentes autores que  es el criterio para establecer las AFS ^{(12,15, 16,18, 20,22)} .  A pesar de que la forma no invasiva fue eliminada por histología, no todas los criterios descritos por Mary Brandt et al ⁽¹⁸⁾ de la forma alérgica fueron presentadas o confirmados en el presente caso.

 

En 2006 ambrosetti et al ⁽²²⁾, aseguran que el diagnóstico de la infección sinusal por Bipolaris es hecha por cultivos. Bipolaris spicifera y Bipolaris hawaiiensis son  las especies más comúnmente aisladas de este género, además describen  hifas  tortuosas en la coloración de Grocottt tal como las encontradas en nuestro caso. Estas hifas que a veces están dispersas en los exámenes histopatologico del moco oscuro y deshidratado ⁽¹²⁾, no son usualmente vistas en las cortes teñidas con  Hematoxilina- eosina (H&E) ⁽²²⁾, pero si con otros  métodos como es el de  Fontana-Masson o Gomori Grocott’s methanamine silver (GMS).

En un estudio retrospectivo radiográfico de 7 pacientes con sinusitis  fúngica por Bipolaris, Aribandi et al ⁽²³⁾, encontraron que todos los pacientes estudiados presentaban erosión  ósea. A pesar de que en nuestra paciente no se encontró erosión ósea,  la proptosis unilateral fue evidente al momento de su evaluación, tal como mencionan otros autores. ^(12,24)

El desbridamiento quirúrgico  es el tratamiento inicial para proveer el drenaje de los  senos paranasales, así como el retiro de pólipos nasales, que están por lo general presentes. Un Apropiado tratamiento consiste de amphotericin B o itraconazole con resección quirúrgica si es necesario ^{(12, 24, 25)}.

Espinell Ingroff A ⁽²⁶⁾, en un estudio realizado con 260 cepas de  hongos comunes y emergentes, para probar la actividad   fungistática y  fungicida de hongos filamentosos in vitro, contra hongos oportunistas moniliaseos y dematiaceos, utilizó tres antifúngicos: voriconazole, itraconazole y Anfotericina B, los cuales  mostraron  ser eficaces con una buena y similar  actividades fungicida contra hongos dematiaceous a excepción de los azoles.

                                                                                                                              

CONCLUSIONES

Esta publicación tiene como intensión expresar la importancia de la evaluación clínica apremiante  de cada paciente, denotar lo raro de la  entidad en nuestro medio y el compromiso multidisciplinario de varias especialidades medicas especialmente: otorrinolaringólogos, patólogos y pediatras acompañados de  micólogos, los cuales deben de dar pautas para futuros casos con hongos dematiáceos, y así aunar esfuerzos para  llegar al diagnostico y manejo terapéutico más adecuado.

 

En lo adelante es conveniente prestar atención a los crecimientos de  cultivos puros  de  hongos negros, antes de descartarlos y darlos como negativos, por considerarlos contaminantes, lo que con lleva a que en el futuro se diagnostiquen mas infecciones por Bipolaris spp.

 

Finalmente podemos asegurar que este es el primer   reporte  de Bipolaris hawaiiensis en una paciente joven produciendo sinusitis fúngica no invasiva en nuestro medio.

 

Agradecimiento

Al personal del laboratorio de Microbiología del Hospital de la Plaza de la salud por su gran empeño en la preparación de medios y materiales.

Al Dr. Gabriel Smester, Egresado de la Universidad UNIBE por su colaboración.

Al  Dr. Luis Zaror, del  Laboratorio de Microbiología, Universidad Mayor, sede  Temuco-Chile, por su desinteresada asesoría en el presente trabajo.

A la Dra. Josepa Gené de la Facultad de Medicina de la  Universidad  Rovira ! Virgili de Cataluña por su gran labor como docente  en Micologia Taxonomica y  por su colaboración en  la confirmación de esta la cepa.

Referencias

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Blastomicosis Pulmonar en República Dominicana. Caso  sin historial de  Visita al exterior.

 

Publicación original: Revista neumos: Vol. 23(1), Enero-Junio de 2014

Autores:

¹  Noris Salcedo Inoa,   ² Ana Luisa García Mendoza, ³ Elvis López Ciriaco                                                                                                                                        

¹  Docente de la Universidad Iberoamericana y Micología  del Laboratorio Clínico del  Hospital General de la Plaza de la Salud. ncsalcedo@gmail.com, ² Neumóloga del Hospital de la Plaza de la Salud, ³ Coordinador del Servicio  de Neumología

 

Resumen

La Blastomicosis (Blastomicosis Norteamericana, o enfermedad de  Gilchrist), es una infección principalmente de los pulmones, causada por un hongo Blastomyces dermatitidis, dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos y en  partes de África.
Se reporta el  primer caso de Blastomicosis pulmonar en el Hospital General de La Plaza Salud (HGPS), en un paciente masculino de  27 años, oriundo y residente en la Romana República Dominicana, VIH negativo,  que acude a la consulta por  presentar  síntomas compatible con tuberculosis, sin historia de viajes al exterior,  sin afección pulmonar previa. Se realiza radiografía de tórax, Tomografía Axial computarizada,  Broncocospía,  exámenes de laboratorio en esputo, lavado bronquial y   biopsia  reportándose  en todos los exámenes Blastomices sp. Se trata con Anfotericina B e Itraconazol con buenos resultados.

Palabras claves: Blastomicosis, Infección pulmonar, Micosis

Abstract

Blastomycosis (American blastomycosis, or Gilchrist’s disease) is an infection mainly of the lungs, caused by a blastomyces dermatitidis, dimorphic fungus endemic in Northwest Ontario and parts of the United States and Africa.

The first case of pulmonary Blastomycosis in Santo Domingo, Dominican Republic, is reported in a 27-year-old male patient, a Romanian resident, who is HIV negative, who comes to the clinic for presenting symptoms compatible with tuberculosis, with no foreign travel history , without previous pulmonary involvement. Chest x-ray, Computed Tomography, Bronchoprosthesis, sputum exams, bronchial lavage and biopsy were performed on all exams Blastomyces sp. It is treated with Amphotericin B and Itraconazole with good results

Key words: Blastomycosis, Pulmonary infection, Mycosis

Introducción

La Blastomycosis norteamericana  es producida por  un hongo dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos.La mayoría de los casos provienen de  Estados Unidos, en el valle del Río Mississippi, América, África y la India,  México y otros. Se presentan con lesiones granulomatosas supurativas en pulmones, piel, hueso y tracto genitourinario^.1-4

La infección se caracteriza por síntomas inespecíficos: Tos seca o productiva, Dolor torácico, disnea, Fiebre, escalofríos, Dolor y rigidez articular, Dolor y rigidez muscular, Sudoración abundante, pérdida de peso involuntaria. En clima templado-húmedo con suelos ácidos y sombríos con abundancia de materia orgánica,  En márgenes de ríos, lagos con árboles caídos. Construcción de cabañas o muelles.La mayoría de los casos provienen de América, en Estados Unidos en el valle del rio Mississippi y otros. La infección tiene una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000, y en aéreas  endémicas 40 por 100.000 personas que viven en áreas donde está el hongo.^{2- 4}

La Entrada más común es por vía respiratoria, pero también han ocurrido casos cutáneos (por traumatismo). Las esporas se desarrollan en lóbulos inferiores, pasando de los alveolos a tejido intersticial, Destruyen  mucosa con diseminación a parénquima pulmonar subyacente a veces con pleural el cual no es muy frecuente  ^3-5

 

El diagnostico se realiza analizando el Lavado bronquial, pus, biopsias o esputo tratadas con solución de KOH, Coloración de Grocott y Giemsa. Los tejidos son tratados con la coloración de Hematoxilina eosina (la cual no es buena),  tiñéndose  mejor con PAS y Grocott. Si los

Paciente masculino de 27 años de edad, inmunocompetente, residente en la Romana, mecánico, reparador de maquinas de cortar césped, se presenta al HGPS a la  consulta de neumología,  con síntomas de disnea, fiebre ligera, cefalea intensa y tos productiva por más de dos semanas, Al examen físico se encontró ausencia del murmullo vesicular en tercio inferior de pulmón derecho. La radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis. Ver fig. # 1. En la Broncocospía diagnostica se observaron lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho con extensión hasta Carina principal. Fig. # 2.  El Examen neurológico fue normal y negativo al VIH. El Laboratorio reporto en las muestra de esputo y  Lavado: 2 Baciloscopias, negativas y la aparición de levaduras  gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp., ver fig. # 3 , Grocott  fig 4 y  coloración Giemsa fig 5 y en el  estudio histopatologico del  Lavado con coloracion de  H& E, fig. #  6 a y b.  La biopsia revelo células  de gran tamaño, con pared refringente y diagnostico de Blastomicosis. Varias alícuotas de la muestra clínica fueron inoculadas en Sabouraud Dextrosa Agar y Micobiotic Agar e incubadas  entre 25-28 grados, pero un sobrecrecimiento bacteriano impidió la proliferación micótica. Durante su internamiento de 2 semanas se le aplico Anfotericina B endovenoso, mejorando su condición.  Se le envía a su casa con Itraconazol 200 mg/día durante 8 semanas. En la actualidad el paciente acude al HGPS, a citas cada 3 meses para seguimiento de su enfermedad desde Septiembre 2009. La resolución de Rx. de tórax  se  observa  a los 4 meses. Fig.# 7.

 

Fig # 1. Radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis

Fig. # 2. Se observan lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho.

 

Fig.# 3. Aparición de levaduras  gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp.,

Fig. 4  Lavado B con coloración de Grocott. Aumento 100X

 

Fig 5

 

Fig. # 6 a Coloración H& E aumento 100 X. Células birrefringentes con doble pared.

 

Fig # 6b, Coloración H& E aumento 100 X. Varias Células birrefringentes con doble pared .

 

Fig. # 7. Radiografía de tórax  después de 4 meses de tratamiento.

 

Discusión

La Blastomicosis conocida como enfermedad de Gilchrist  producida por un hongo dimórfico llamado Blastomices dermatitidis, no es una entidad común en nuestro país, desconocemos el reporte de otros casos. Esta infección Micótica afecta principalmente los pulmones al adquirirse las conidias desde el suelo por medio de inhalación. La piel es el sitio más común de las blastomicosis extra pulmonares alrededor de un 20-40% de los casos. Otras áreas afectadas, en orden de frecuencia solo huesos de un  (10-25%), próstata y otros órganos genitourinarios de  (5-15%), y meninges y cerebro (~5%). Cualquier órgano puede ser afectado incluyendo mamas, ojos, laringe, tráquea, y oídos. Puede ocurrir  reactivación de la blastomicosis después de una infección pulmonar con o sin tratamiento, siendo rara la reactivación de las extra pulmonares (por ejemplo de piel, hueso, cerebro). ⁴
En nuestro medio se desconocía la presencia  de este hongo, por lo que consideramos este es el primer  caso pulmonar detectado. El paciente  aparentemente inmunocompetente, nunca había viajado y presento síntomas que se parecían a la tuberculosis con  neumonía, bajo peso, disnea, cansancio, tos productiva, hemoptisis y  radiografía de tórax, sospechosos de tuberculosis o Aspergilosis y/o derrame pleural. El cuadro clínico y las características radiográficas de Blastomycosis son muy variables y no existe un patrón característico, sino que puede confundirse con otras patologías bronco-pulmonares, por lo que se recomienda hacer el diagnostico diferencial con: tuberculosis, Esporotricosis, Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Paracoccidioidomicosis, siendo estas tres últimas desconocidas en nuestro medio. ^2,4

Este diagnóstico se sustentó en el examen histopatológico, considerado el patrón de oro con estos fines, el cuadro clínico, imágenes y pruebas micológicas. En este caso, en una tinción con H& E efectuada de la biopsia de pulmón, se visualizaron de células típicas  con morfología propia de Blastomices rodeadas de una reacción inflamatoria con neutrófilos y linfocitos, observación que fuera corroborada por un segundo médico patólogo, extra institucional y experimentado en esta enfermedad. El único dato faltante seria el crecimiento del hongo en los medios de cultivos lo cual fue imposibilitado por un  sobrecrecimiento bacteriano.
En el presente caso se confirma el diagnostico con los estudios clínicos, imágenes  y los  exámenes de laboratorio los cuales reportan las células levaduriformes  gigantes  monogemantes con gruesa pared refringente típicas de Blastomices dermatitidis, presentes en todas  las pruebas realizadas: Tinción de Giemsa,  solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20% , y Tinción de Grocott, en  Lavado broncoalveolar, así como la biopsia de pulmón del lavado con coloración de  H/E, como también es reportado en la literatura 1-3, 6-9,10 -12.

Se aplica tratamiento con Anfotericina B por 10-14 días,  Itraconazol ambulatorio por 2 meses obteniéndose la cura total del caso.

Conclusiones y recomendaciones

– Se reportan en el Hospital de la Plaza de la Salud,   el primer  caso demostrado de Blastomicosis pulmonar procedentes de un paciente  aparentemente inmunocompetente  y sin historia de viajes al exterior.

– Se recomienda a los neumólogos  investigar esta micosis en pacientes con:

1. a) Lesiones cavitarias sospechosas de TB pulmonar, Baciloscopias (BAAR) y cultivos negativos
2. b) Con lesiones radiológicas y sospecha clínica.

– Realizar las pruebas específicas de laboratorio, siendo los  análisis rápidos como son el examen en fresco, con KOH, Coloración de Giemsa, y la Coloración modificada de Grocott, de gran ayuda para corroborar al diagnostico clínico de la Blastomicosis.

– El aspirado broncoalveolar tiene una alta rentabilidad en el diagnostico, así como la coloración de Grocott que es económica, especifica,  de  fácil proceso y rápida.

 

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Autores: Noris Salcedo, Zadie Petiton, Tania Lora, y Vilma Gomez

Publicacion original el 20-11-2011

DERMATOMICOSIS EN ANIMALES DOMESTICOS

Introducción

Muchas especies  de animales son susceptibles  a hongos (dermatofitos). Entre los animales domésticos, los perros y gatos y son los más comúnmente afectados. Las lesiones se expanden  usualmente en forma circular a partir de punto original de donde se inicio la infección, por tal razón se les llama “Ringworm”. Es importante resaltar  que los gatos y conejos pueden ser portadores asintomáticos de patógenos los cuales pueden causar la condición en humanos. Las esporas de los Dermatofitos pueden ser ampliamente diseminadas y persisten en el ambiente contaminando camas, equipos, polvo, superficies y el aire, resultando en la infección del personal que está en contacto con los animales. Muchos de estos organismos de origen animal están envueltos en micosis superficiales en humanos, incluyendo Trichophton mentagrophytes y T. verrucosum, este ultimo casi restringido al ganado, Microsporum canis es común en perros, gatos, humanos y primates, pero también puede presentarse en roedores.
Trichophyton mentagrofites ha sido asociado a roedores y conejos, siendo el personal de laboratorio que trabaja con estos animales, personal de  agricultura,  alrededor de graneros, granjas y otros, produciendo zoonosis.

En los humanos las lesiones son frecuentes en brazos  manos y aéreas expuestas. Las infecciones invasivas han sido reportadas con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas.

El diagnostico clínico requiere cierta experiencia por parte del medico veterinario,mas aun cuando las lesiones se presentan en forma atípica., por lo que muchas veces se hace necesario recurrir a la ayuda de la lámpara de Wood, las escarificaciones cutáneas y el sucesivo análisis directo microscópico y cultivo para  identificar el agente etiológico y por ende poder aplicar un tratamiento adecuado.

Diagnostico de laboratorio:

Examen directo: Entre las técnicas más sencillas para llegar al diagnostico tenemos el examen directo con hidróxido de Potasio(KOH), donde examinamos las escamas yo pelos en busca de hifas o esporas ecto-endotrix o eendotrix. Debido a que solo del 10-25% de los casos son positivos con esta técnica, es recomendable realizar cultivos a todas las muestras recibidas en el laboratorio de micología, utilizando los medios adecuados.

Objetivo

Conocer las diferentes especies de hongos que afectan a los animales domésticos comparando varios  estudios clínicos.

Método: Se realiza un estudio retrospectivo de los resultados de piel  procedentes  de animales domésticos en la unidad de Micología del Laboratorio Veterinario central (LAVECEN) en Santo Domingo República Dominicana. Se comparan los resultados de 4 estudios realizados en  caninos, felinos, conejos y las muestras recibidas en la unidad.

Resultados:

De un total de 144 caninos estudiados por Tania Lora, a los cuales se le había tomado muestra de piel, 82(57%) hongos patógeno) resultaron positivos a dermatofitos y 62(43%) total de negativos. Un total de 72 positivos a T. mentagrophytes, 7 a M. gypseum y 3 a M. canis y de los dueños de estos animales solo 6 con lesiones a los cuales no se les tomo muestra pero sus mascotas  resultaron positivos.

En otro estudio realizado por Vilma Gómez entre Diciembre 2000 a Enero2001, de un total de 138 felinos muestreados, 87(63%) resultaron positivos a dermatofitos, 32(23%) a T. mentagrophytes, 3(2%) a M. gypseum y 52(37%) a M. canis, siendo la asociación entre M canis y M. mentagrophytes en 10 casos.

Un tercer estudio realizado por Petiton Zadie, en una población de 822 conejos, de las cuales 41 camadas estaban con lesiones, resultando 96.6%  infectados porT. Mentagrophytes variedad granular, y 3.33% T. mentagrophytes variedad gypseum.

 

Lesiones en los animales:

   

Lesiones en Caninos

 

Jaula para conejos

Lesiones en conejos:

 

 

  

Lesiones en humanos:

Con la finalidad de comparar nuestro trabajo diario con los anteriores se realiza un estudio retrospectivo con las muestras de caninos  y felinos recibidas en la unidad de micología. De 35 muestras de piel  caninos 15 fueron positivos a T. Ment, 3 a M. canis , 1 a M gypseum y 16 negativo. De 3 muestras de felinos  fue resultaron positivos, 1 muestras a T. mentagrophytes, 1 a M. canis, el otro negativo.

M. canis

Discusión y conclusiones:

Los animales domésticos y salvajes son afectados en un porcentaje elevado por micosis superficiales. Cada especie animal sufre de determinados hongos que lo parasitan  comúnmente y a veces cursa asintomáticamente.

La dermatofitosis o  tiña  es una infección  producida por hongos que afecta la piel especialmente de los gatos y perros, mayormente animales jóvenes callejeros, débiles o enfermos.

En caninos….

Se encontro que  el microorganismo con mayor tasa de prevalencia y de mayor frecuencia encontrado en Felinos  fue M. canis. Aun se encuentra asociado a otros dermatofitos, que de un 63% de casos  positivos a dermatofitos, se observo que M. y T. mentagrophytes en 10 casos.

Al comparar las tasas de prevalencia de los dermatofitos en los felinos estudiados tenemos que el M. canis con un 37%, seguido de T. mentagrophytes con un 23 % y M. gypseum con un 2%.

De acuerdo a las lesiones presentadas de 87 casos positivos, solo  11 %  de felinos tenían lesiones Micoticas en piel y un 3% de las personas que convivían con ellos se encontraban afectadas con lesiones similares habiéndose confirmado  por M. canis en el Instituto dermatológico  y cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert.

En cuanto a los felinos sin lesiones y humanos afectados, se aislo un 67% de M. canis y un 33% de T. mentagrophytes lo cual corrobora con la literatura consultada que afirma que gatos asintomáticos son potentes transmisores de dermatofitos. Esto confirma  el trabajo realizado en el Instituto dermatológico Dominicano  en 1998, de donde 657 dermatofitos aislados en niños el M. canis era el más frecuente, pudiendo afirmarse que esta tiña es la productora de las zoonosis  mas frecuente en nuestro país demostrado también en estudios anteriores realizados por Blakemore en USA y en Reino Unido por el DR. Sparkes.

Conejos

De 19 estudiantes que estuvieron recibiendo un curso de cunicultura, al manejar estos animales infectados, 12 resultaron afectados y solo 6  fueron muestreados por tener los demás tratamiento. Al momento del estudio los 12 estudiantes habían recibido tratamiento y solo 6 tenían lesiones visibles.  De los 6 humanos muestreados solo 1 resulto positivo a T. mentagrophytes variedad gypseum.

 

1. canis se había presentado anteriormente como prod…de infección en caninos de ahí su nombre…

 

Conclusiones

1. M.mentagrophytes resulto más común en caninos y conejos

El M. canis, es más frecuente en gatos que en perros,.

 

Publicación original 28-5/2014

Infección pulmonar causada por Ustilago zeae (U. maydis) un hongo del maiz. Reporte de un caso en humano.

Resumen:

Se presenta el caso de un masculino de 49 años de edad con enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos. Tos persistente y dificultad respiratoria ocasional  de 3-4  años  de evolución. Relaciona inicio procedente de la  humedad de su casa, o de una contrucción en mal estado que fue demolida en su presencia.
Espirometría: patrón restrictivo, Tórax (8-4-07), y TAC: intersticial pulmonar bilateral.
Fibrobroncocospía diagnóstica: Se realizo  lavado y cepillado el dia 29 de Abril del 2007.
Coloración de Gram: Fig. # 1, células fusiformes alargadas en el lavado broncoalveolar.
Ziehl Neelsen es negativo, Cultivos bacterianos negativos. Al sexto dia crece en sabouraud dextrosa agar colonias al inicio blancas, luego crema-amarillas, granular, de consitencia humedas parecido a  levadura,con radiaciones que parten desce el centro hacia los bordes. suponemos el paciente lo adquirio por existir en las cercanias de su vivienda plantaciones de maiz.

Se le trato con fluconazol 200 mg por 6 meses,, Ketoconazol 400 mg /dia durante 3 meses

Palabras claves: Ustilago zeae, infeccion pulmonar en humano

Abstract:

A case of a male 49 years of age with suspected interstitial lung disease and fungus Persistent cough and shortness of breath occasionally, 3-4 years of evolution. Startrelated moisture from your home, or a construction in poor condition that was demolished in his presence.

Keys word: Ustilago zeae, pulmonary infection in human

Introducción

La mayoría de los basidiomicetos son saprofitos y algunos son parásitos de plantas. Entre ellos se encontran las especies Schizophyllum commune, Ustilago maydis (= Ustilago zeae) y Coprinus cinereus. El Ustilago Zeae o U. maydis, este ultimo  ataca todas las porciones de la planta del maiz con  masas de esporas negras que dañan  las cosechas y el ambiente ocurriendo con más frecuencia en las mazorcas. Las plantas atacadas desarrollan malformaciones en la forma de agallas abultadas, en un principio de color gris pálido, pero que se oscurecen al aproximar la maduración, y que contienen en su interior esporas reproductivas en un tejido esponjoso de color negro¹

La difusión de dichas esporas es a través del viento o por contacto. Este hongo es considerado como una plaga por muchos agricultores a lo largo del mundo, debido a que ataca las mazorcas y plantas de maíz e impide su desarrollo y maduración, además de que toda planta parasitada es contagiosa para el resto del cultivo. Se dice que las lluvias hacen que las mazorcas se humedezcan y así es como se crea el hongo por humedad. ¹

En México, el hongo se considera como una herencia culinaria desde épocas prehispánicas. El huitlacoche puede consumirse mientras todavía no llega a la maduración y las esporas. El hongo normalmente es consumido guisado con ajo, epazote, y acompañado con alguna salsa. También es ingrediente de platillos como quesadillas, tacos, omelettes, crepas, budines y sopas

The basidiospores of these fungi, scattered in the atmosphere and transported by winds or air currents, reach the maxillary sinuses through the nasal route, most of the times causing signs and symptoms of chronic sinusitis. Basidiomycetes have also been isolated from sputum, especially Schizophyllum commune. Lesions of the buccal mucosa, brain abscesses, onychomycosis and endocarditis have been described, with a growing interest in this type of deep mycosis on the part of mycologists and infectologists. The present paper reports descriptions of mycetism as well as infectious processes caused by basidiomycetes, such as Schizophyllum commune, Ustilago maydis (= Ustilago zeae) and Coprinus cinereus.

 

Diagnostico Micologico:

Ustilago zeae es un hongo cuyas colonias son de crecimiento rapido a moderado y miden 30 mm de diametro al principio son blancas, humedas y  facil para la toma de muestra con asa, con parecido a una levadura, a poco tiempo se pliegan y toman aspecto membrano y color canela. Al examen microscopico se observam celulas fusiformes, alargadas (esporidios) que rara  vez se unen para formar un falso micelio. Estas celulas se reproducen por gemacion.^{2, 3,4}

Caso Clinico:

Masculino de 49 años de edad que viene a la consulta por enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos. Tos persistente y dificultad respiratoria ocasional  de 3-4  años  de evolución. Relaciona inicio por el contacto de hongos  en EUA (Miami), por lo que el paciente sospechaba de era procedente de la  humedad de su casa, o de una contrucción en mal estado que fue demolida en su presencia.  La zona  donde vivía llamada Milpa hay cultivos de Maíz y cañaverales.
Espirometría: patrón restrictivo, Tórax y TAC: intersticial pulmonar bilateral.
Fibrobroncocospía diagnóstica: Se realizo  lavado y cepillado
Coloración de Gram: Fig. # 1 y # 2, células fusiformes alargadas en el lavado broncoalveolar.
Ziehl Neelsen es negativo, Cultivos bacterianos negativos.

Al realizar una preparacion  con la muestra clinica teñida con azul de lactofenol y solucion de Hidroxido de Potasio (KOH), observamos las mismas celulas que en la coloracion de Gram Fig # 1.  y Fig. # 2: Celulas en forma de huso, elongadas que a veces se conectan a otra con un estrechamiento o collarete, formando cortas hifas. lo que consideramos eran compatibles con Ustilago spp.

Al  septo día crece en sabouraud dextrosa agar colonias al inicio blancas ,humedas como una levadura,  con reverso claro, luego se torna amarillo-pardo que luego va oscureciendo con el tiempo, membranosa y granular, con pliegues radiados que parten desde el centro elevado, pareciendo una margarita y que al tocarlas con asa bacteriologica tenian consistencia de levaduras.Fig. # 3.

Al realizar una preparación de esas colonias y teñidas con la coloración  de azul de lactofenol y coloracion de Gram, Fig. 4 ,  encontramos las mismas celulas en forma de huso observadas en el examen directo de la muestra clínica.

Se trata  el  paciente con Ketoconazol por 3 meses con lo que desaparecen los síntomas.

En la radiografia de torax, figura # 5, se observo  discreto engrosamiento de la sombra hiliar derecha, y posibilidad de infiltración alveolar peri/hiliar, el Hilio derecho aumentado de tamaño y radio-opaco, la ventana oto pulmonar cerrada, buscando en el mediastino, no hay daño al parénquima por lo que el médico tratante lo considero como una enfermedad pulmonar intersticial y sospecha de hongos, dificultad para respirar.

 

 

Fig # 1: coloración de Gram de la muestra clinica LB. Celulas alargadas (husos) compatibles con  Ustilago spp.

Fig # 2: coloración de Gram, celulas en forma de huso

Fig. #3: Ustilago zeae cultivo  7dias en Sabouraud

 

Fig, # 4: En una preparacion del cultivo con la coloración azul de lactofenol se observaron celulas Alargadas (esporidios)

Fig, # 5: discreto engrosamiento de la sombra hiliar derecha, y posibilidad de
infiltración alveolar peri/hiliar

Fig. #  6. En radiografía control

COMENTARIOS

La ustilagomycosis por Ustilago spp. es  un hallazgo inusual en el hombre. Se han reportado 2 casos en humanos producidos por  Ustilago zeae,  el primero en 1937 en piel, y el segundo en el Sistema nervioso central en 1946,  ^5,6. por lo que consideramos este es el tercer caso en que este hongo se presenta en muestras clínicas  humanas esta vez en lavado bronquial.

 

 

Referencias

1. 
   G. Winter. Ustilago zeae. Disponible en wikipedia.org/wiki/Ustilago_maydis
2. Conant, NF. Smith DT. Y otros. Contaminantes, Cap. XXXI, 3era edición. Nueva editorial interamericana, S.A.de C.V. México; 1972.p.527-548

3-Emmons CW. Binford, CH. et. al. Miscellaneous or rare Mycoses, Third edition.  Lea & Febiger; 1977.p. 30,508

4. Larone, D. H. medically important fungi, A guide to Identification. Ustilago sp.4^th edition. ASM Press, Washington D.C; 2002. P. 138-53.
5. Carlos da Silva Lacaz; Elisabeth Maria Heins-Vaccari; et al. Basidiomycosis: a review of the literature. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo vol.38 no.5 São Paulo Sept./Oct. 1996
6. Moore M, Russel WO, Sachs E. Chronic leptomeningitis and ependymitis caused by Ustilago, probable Ustilago zeae (corn smut). Ustilagomycosis, the second reported instance of human infection. Am J Pathol,1946; 22: 761-7, en Infecciones micóticas del sistema nervioso central.Citado en PMID:19970890[PubMed], www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19970890

 

 

 

 

Publicación original 22/11/2015

Noris Salcedo Inoa

Sandra Cabrera Castillo

Resumen

La tiña de la cabeza o tínea capitis es la infección del cuero cabelludo por  hongos dermatofitos de los géneros  Trichophyton y Microsporum. Se hace necesario el conocimiento sobre la frecuencia e identificación de agentes etiológicos de tiña de la cabeza en República Dominicana. Se comparan y analizan en forma retrospectiva los reportes y  las experiencias de tres centros de salud en Santo Domingo, República Dominicana. Además se incluyen  los resultados de 10 peluquerías visitadas. Los principales agentes etiológicos que se han reportado son: Microsporum audouinii, Microsporum canis y finalmente Trichophyton  tonsurans el cual  ha ido incrementando, siendo los hongos procedentes de  animales los menos frecuentes. Se visitaron 10 peluquerías para ver el grado de desinfección de los equipos. Una de 3 muestras tomadas de equipos de peluquerías resulta positiva a Trichophyton  tonsurans

Palabras claves: tiña de la cabeza, cambio etiológico, T. tonsurans.

New etiology of tinea capitis in an urban area in Santo Domingo Dominican Republic.

Summary

The tinea capitis  is an infection of the scalp by dermatophyte fungi of the genera Trichophyton and Microsporum. Knowledge about the frequency and identification of causative agents of tinea capitis in Dominican Republic is necessary. We compared and analyzed retrospectively reports and the experiences of three health centers in Santo Domingo, Dominican Republic. In addition the results of 10 visited barber shops are included. The main etiologic agents that have been reported are: Microsporum audouinii, Microsporum canis and Trichophyton tonsurans cases finally are increasing and the transmission of fungi from animals are less frequent. 10 barber shops were visited to see the degree of disinfection of equipment. One of 3 samples taken from barber shop’s equipments was positive for Trichophyton tonsurans.

Keywords: tinea capitis, etiologic change, T. tonsurans.

Introducción

La tiña de la cabeza es una infección fúngica producida mayormente por dermatofitosis del cuero cabelludo frecuente en niños de 5-10 años, siendo muy rara en adultos. Se ha considerado un problema de salud pública importante durante décadas¹.

La transmisión ocurre de persona a persona y con menor frecuencia de un animal doméstico a una persona¹, ocurriendo una zoonosis. La costumbre de los niños de compartir peines y gorras,  así como el contacto con otros niños  en salones de clases y el uso de equipos no desinfectados  en la peluquería, este último presenta un elevadísimo riesgo de infección si no se utilizan las medidas adecuadas de desinfección de los equipos y materiales usados después de su uso.

Las lesiones se iniciaban con una pequeña pápula rojiza y poco pruriginosa, con ataque del pelo a nivel de la base de la porción infrafolicular. Al cabo de 2- 3 semanas, se presentaba una placa pseudoalopécica con múltiples pelos cortos y gran cantidad de escamas en el cuero cabelludo ^1-5.

Agentes etiológicos: Son varias las especies de los hongos dermatofitos de los géneros Microsporum y Trichophyton son los agentes causales de la tiña del cuero cabelludo⁶, las cuales solo se obtienen cuando se realiza un cultivo de la muestra infectada. La Infección del interior del tallo piloso (endotrix) según diferentes autores ^5,6 se presentan en los siguientes Dermatofitos:
-T. tonsurans
-T. schoenleinii

Si la Infección es externa del tallo piloso o  (ectotrix) la vemos en:

-T. verrucosum

-T. mentagrophytes

–Género Microsporum

 

Existen dos tipos de tiñas: Inflamatoria o Querion de Celso, la cual es poco común,  está caracterizada por placas de alopecia con lesiones escamosas, foliculitis pustulosa y nódulos purulentos ^2-4, acompañadas de prurito, fiebre y áreas dolorosas.

La tiña seca o no inflamatoria o variedad seca se manifiesta por descamación y pelos tiñosos o  pelos cortos (2 a 3 mm), gruesos, quebradizos, deformados y en ocasiones con una vaina blanquecina y el parasitismo endotrix es  la  más común. ^{1, 4, 5,}

La tiña de la cabeza está causada por cualquier dermatofito patógeno, excepto Epidermophyton floccosum y Trichophyton concentricum. También el Trichophyton rubrum, el dermatofito más comúnmente aislado en el mundo es excepcional como causa de la tiña de la cabeza. Otros como Trichophyton mentagrophytes, T. mentagrophytes, T. violaceum, T.verrucosum se presentan con menor frecuencia y Neoscytalidium dimidiatum, éste  con sólo 2 casos reportados en la literatura ^{1, 3, 4}.

El conocimiento de la etiología es importante para reconocer las fuentes de infección y tomar la decisión terapéutica, debido a que los dermatofitos responden de manera diferente a los antimicóticos. 1, 3

Material y Método:

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico de los reporte de tres instituciones para investigar la frecuencia de agentes etiológicos de la población infantil  con diagnóstico de tiña capitis que acudieron a la consulta externa del servicio de dermatología de esos  Hospitales desde 1966  hasta la fecha. Además se realiza una investigación en 10  peluquerías de la zona.

 

Resultados

De acuerdo a los datos reportados por Rebollo et al ¹, en República Dominicana en la tiña de la cabeza  se han documentado cambios en la prevalencia de los agentes causales; desde 1966 hasta 1972 M. audouinii representaba el 76 % de los agentes casuales, seguido por T. tonsurans y M. canis en un 11 %; a partir de 1972 y hasta la década de los ochenta predominaba Microsporum  canis junto con M. audouinii y desde 1980 M. canis ha sido el agente causal predominante.

Esto lo confirma  otro  trabajo realizado por la misma Institución (Centro de salud # 1,  en 1998, de donde 657 dermatofitos aislados en niños el M. canis era el más frecuente, luego en  el 2011 ellos reportaron que desde el 1980 desaparece M. audouinii y aumenta M. canis  y en 2005 el T. tonsurans aumenta considerablemente, representando en esa institución el 50% de los casos aislados y T. mentagrophytes 5 %,  M.  gyspseum3 % y T.violaceum 2 %,  según nos explica la Lic. Cecilia Cruz ⁵.

Nuestra  primera experiencia en los años 1997 al 2007 en el  (Centro de salud # 2),  donde se aislaba con frecuencia el Microsporum canis figura # 1

 

Figura # 1: Izquierda: Colonia de M. canis en Sabouraud a 30°C de  8 dias de crecimiento.
Derecha: Macroconidias de M. canis coloreadas con azul de lactofenol 40 X. Centro de salud # 2, Feb./2000.

Hoy día en nuestro laboratorio de Micología (Centro de salud # 3), los  agentes etiológicos también han ido cambiando, en el 2009 el  más común era   M. canis, en el 2012  prevalece M. audouinii  Figura # 2, y actualmente se ha incrementado  el T. tonsurans Figura # 3, (causando epidemias familiares),  con  pocos casos de M. audouinii y desparece  M. canis. No hemos encontrado casos de T.mentagrophytes,  M.  gyspseum o T.violaceum en cuero cabelludo, pero si  1 solo paciente con T. verrucosum Figura # 4, y por ultimo 1 caso de Neoscytalidium dimediatum, Figura # 5  ⁴.

 

Figura #  2: Izquierda: M. audouinii en Sabouraud Cloranfenicol a 28 ° C.
Derecha, clamidospora terminal de M. audouinii coloracion ALF 40X.

 

 

Figura # 3 , Izquierda: T.tonsurans sub-cultivada en Agar Papa por 5 días a 28 °C.
Derecha:  macroconidias en forma de cigarro, microconidias pirpiformes, organizadas paralelas a la hifa con una microconidia terminal en la punta de la hifa y clamidoconidias de T. tonsurans en ALF. 40X

 

 

Figura # 4: T. verrucosum en Sabouraud a 28 °C 15 dias de crecimiento.
Derecha: clamidoconidias en cadenas con ALF 40X.

 

 

Figura 5: Colonias de Neoscytalidium dimidiatum 5 días en Sb a28 °C.
Derecha: coloración de azul de lactofenol, observándose artroconidias septadas en cadenas y filamentos delgados 40X.

En cuanto a  dos formas clínicas de tiña del cuero cabelludo  se observaron: la Inflamatoria, poco común o Querion de Celso figura # 6.

Figura # 6: Tiña inflamatoria, se observa alopecia, lesiones escamosas y nódulos purulentos.

En la no inflamatoria o  tiña  seca, se la observó como  la más  común de las dos al igual que lo reportado por otros ^6,7 con poca o ninguna reacción inflamatoria, lesiones descamativas, alopécicas con numerosos veces con   puntos negros, justo al nivel de la epidermis, Figura # 7(a-c).

 

En la Figura # 7   (a-c),  podemos observar placas aisladas y múltiples  en cuero cabelludo de varios  niños que acudieron
a la consulta externa de Dermatología, correspondientes a  tiña seca.

Examen directo:

La toma de muestra fue realizada a los pacientes que acudieron a consultorios externos de dermatología. Se tomaban pelos y escamas de la periferia de las lesiones por el método del raspado y/o con pinzas (figura # 8), las cuales se analizaron en el Laboratorio de Micología de cada institución, una parte de las muestras se utilizó para realizar el examen directo microscópico con hidróxido de potasio al 20% con DMSO; otra parte  se sembró en los medios de cultivo: Sabouraud agar y Mycobiotic agar.

 

 

 

 

 

Figura # 8: alopecia y lesión redondeada de donde se toma la muestra de los pelos parasitados.

Se observó el examen directo de acuerdo al parasitismo del pelo, hifas tabicadas y esporas, y de acuerdo a la disposición de estas en pelo parasitado:  Endóthrix, si las esporas se encuentran dentro del tallo piloso, figura # 9, o ectotrix si están fuera, otras veces ecto-endotrix cuando las esporas están dentro y fuera del tallo piloso.  En los cultivos: la morfología macroscópica y microscópica de las colonias y  la velocidad de crecimiento fueron utilizadas para la identificación del género y especie.

 

Figura # 9.Preparacion en KOH del Pelo parasitado endotrix, 40X. Derecha: pelo parasitado ecto-endotrix.

Los datos geográficos no fueron tomados en consideración ya que las tres instituciones donde acudieron los pacientes, están ubicadas en la zona de Santo Domingo Centro de acuerdo a los datos del Instituto Cartográfico Dominicano.
Un estudio paralelo fue realizado por los autores de este trabajo para confirmar el grado de contaminación de las maquinas usadas en las peluquerías, ya que como todos sabemos el corte de pelo con equipos u otros instrumentos contaminados incide en el número de niños infectados con hongos. Para tal fin y al azar se visitaron 10 peluquerías situadas en la misma zona de Santo Domingo centro en las cercanías del hospital No 3, y que usan máquinas para corte de pelo de  niño (ver Figuras No 10.a, b, c). En una de esos establecimientos pudimos observar el corte de pelo usando maquina en vez de tijeras como era la costumbre en años atrás. Ver Figura # 11.
Figura 10 (a, b, c): peluquerías muestreadas.
Figura # 11: Izquierda, Recorte de pelo a niño de 5 años, derecha: pelos atrapados por el abejón después del corte de pelo. Nótese el peine plástico.

La mayoría de las peluquerías aseguraron que desinfectan sus equipos y materiales con soluciones comerciales tales como los mostrados más abajo (lo cual no fue confirmado si lo hacen o no o si la frecuencia no es la recomendada por el frabricante): Figura No.12, mientras que la minoría utilizan cloro diluido y luego secado al sol.

Figura # 12: soluciones para la limpieza y desinfección de equipos y materiales.

Toma de Muestras:  Se tomaron muestras en 3 peluquerías de las maquinas usadas para corte de pelo y se colocaron en fundas ciplox, figura # 13, y se llevaron al laboratorio para  micológicos directo y cultivo. Se realizaron 2 exámenes directos con KOH a cada muestra y los restantes  pelos se inocularon en los medios mencionados más arriba.

Figura # 13: En fundas ciplox se sacudía el equipo para colectar los pelos.

 

Figura # 14. Muestra de pelos tomadas a  los  equipos de los establecimientos # 1, # 2 y #3: 2 exámenes directos y 2cultivos.

cultivorias trados mas abajos y materias con soluciones Resultados de muestras de las peluquerías:

Resultando 1(3) muestras resulto  positiva en el  examen directo con presencia de pelos parasitados endotrix  y  con crecimiento de  T. tonsurans en ambos medios, ver figura # 15 (a-c).

                 

Figura # 15 izquierda: a) examen directo de pelo parasitado endotrix.

1. b) Centro: crecimiento de T. tonsurans en Sb dextrosa Agar, a 28 °C por 7 días, se observaron colonias aterciopeladas, crateriformes, al inicio amarillas, que más tarde adquieren color café. C): derecha, macroconidias, microconidias pirpiformes, con una microconidia terminal en la punta de la hifa y clamidoconidias de tonsurans en ALF. 40X                                             

La mayoría de los niños ya no frecuentan jugar con ya no juegan con mascotas sino con equipos electrónicos como podemos ver más abajo, figura # 16 (a, b),

 

a

Figura # 16 (a, b): Se observan dos niños Jugando con equipos electrónicos.

Discusión

La Tiña del cuero cabelludo es una infección micótica superficial que  representa un problema de salud pública significativo sobre todo en escuelas, donde  se presentan verdaderas epidemias^{1, 2, 5}. Las altas cifras de esta infección  pueden  ser explicadas por múltiples factores, entre los más relevantes tenemos el alto grado de hacinamiento la convivencia con sus compañeros en la escuela ⁵. Se han obtenido cultivos de los organismos responsables de la tiña de la cabeza de fómites como peines, gorras, almohadas y asientos de teatro, donde las esporas pueden sobrevivir largos períodos de tiempo, provocando la diseminación de la enfermedad¹. Es muy frecuente ver que los padres no  acuden de inmediato a la consulta por negligencia o falta de recursos para llegar a un médico,  y el hongo inicia su propagación rápida infectando a los demás hermanos y compañeros.

 

Los informes sobre los reportes de la frecuencia de agentes etiológicos de  la tiña cabeza en nuestro país son escasos, esto debido a que no  siempre se recibe petición de cultivos, el examen directo con  KOH es el más frecuentemente solicitado por los Médicos tanto  Pediatras, Dermatólogos, como los que laboran en salud familiar, y otro inconveniente es la falta de personal debidamente entrenado en el área de micología.
Similares resultados fueron obtenidos otros dos centros de salud alternándose los agentes etiológicos de acuerdo a la época y características de los grupos de pacientes estudiados, sin tomar en cuenta la situación geográfica ^{1, 4,5}, mientras que Espinal y colaboradores ⁶,  en un estudio  de 265 muestras en zona rural( 120) y  de Santo Domingo o urbana (90) en el 2010, encontraron que en cuanto a los agentes etiológicos había un  predominio en la tiña microspórica en la zona urbana y la tricofítica en la zona rural y también   aseguran que T. tonsurans ha ganado auge y actualmente es la causa más frecuente de tiña de la cabeza en las zonas rurales estudiadas ^6,7  , esto último difiere a lo encontrado por nosotros, pero debemos resaltar que ese estudio fue realizado en 2009 y publicado en 2010.

 

En otro estudio cuyo objetivo era comunicar los datos epidemiológicos y micológicos de tiña del cuero cabelludo observados en la zona urbana y rural de la República Dominicana, se encontró que en la zona rural y la frontera con Haití había  un predominio significativo de T. tonsurans en el 2009 ⁷, por tal razón deberíamos siempre considerar de si el paciente es nativo o inmigrante.

 

En cuanto al sexo, en  la República Dominicana en la zona urbana la tiña  de la cabeza predomina en los varones y en escolares de medio socioeconómico bajo ^2,7,8 , igual que lo observado en nuestro trabajo,  en la zona rural ambos sexos están igualmente afectados. En adultos es excepcional aunque se han registrado casos en ancianas y casi nunca en varones ².

 

Es probable que la transmisión entre humanos se relacione con el contacto con otros niños por el hacinamiento o  en las escuelas y/o las visitas a la peluquería, “ya que debido a lo rizado del cabello los varones lo llevan casi al ras “⁷, con el agravante de que algunos cursan asintomáticos.

 

Por otra parte en un estudio de Raccurt et al en Haití ⁸, T. tonsurans se presentó en el 63,6% de los casos. Este crecimiento se ha ido observando en la consulta diaria en la ciudad de Santo Domingo en la República Dominicana, pero no se ha documentado la frecuencia de su hallazgo en inmigrantes. Este dermatofito antropofılico no se encontraba en Haití antes de 1988, y su aislamiento en lesiones del cuero cabelludo se empezó a observar en Puerto Príncipe a partir del año 2005.

A pesar de que se reportó el primer caso de tiña del cuero cabelludo por Neoscytalidium dimidiatum en Europa en una niña de 15 meses ³, y en Santo Domingo en cuero cabelludo de un masculino de 6 años de edad  4, e estos son casos raros, pero más frecuente en uñas ⁹. De igual forma la presencia de T. verrucosum observado por nosotros en un niño que frecuentaba el campo de su abuela donde había bovinos, también es poco usual. El conocimiento de la etiología es importante para reconocer las fuentes de infección y tomar la decisión terapéutica, debido a que los dermatofitos responden de manera diferente a los antimicóticos. ^10,11.

 

Conclusión

-El presente trabajo demuestra que los agentes etiológicos de la tiña de la cabeza  han estado cambiando en nuestro País la República Dominicana desde  hace más  de 4 décadas,  M. audouinii y M. canis representaban un gran %  seguido por T. tonsurans  luego predominaba M. canis y en la actualidad T, tonsurans

-T.mentagrophytes,  M.  gyspseum y T.violaceum fueron los agentes etiológicos de menor frecuencia.

-T. verrucosum y N. dimidiatum resultaron ser excepcionales.

-Se pudo notar un descenso de los agentes etiológicos que producen zoonosis posiblemente  debido a una mayor concientización  del cuidado de la salud de los animales  domésticos en las casas y  sobre  todo a que los  niños hoy día interactúan menos con sus mascotas y más con  juegos electrónicos.

Consideramos en la actualidad a  T. tonsurans como  agente predominante actual de tiña de la cabeza  en zona urbana de Santo Domingo Centro.

Debemos hacer notar que el mayor número de casos de esta infección es en varones, y casi todos usan corte con la maquina o abejón.

Recomendaciones:

A  los peluqueros los cuales deberían  desinfectar  sus herramientas de trabajo entre uno y otro cliente, con el adecuado  procedimiento de desinfección o esterilización y así  evitar el contagio de las personas que asisten a sus negocios.

A las autoridades de salud pública se les recomienda verificar mediante operativos si  los salones de belleza y/o peluquerías  cuentan con la licencia para su  funcionamiento, carnet sanitario y condiciones de higiene, tales como limpieza de mandiles y toallas, además del no uso de  peines de plásticos los cuales  están prohibidos, ya que se dificulta su desinfección con fuego.

Se recomiendan futuros estudios más amplios que incluyan análisis de la efectividad de los desinfectantes usados en peluquerías

A los médicos siempre indicar cultivos micológicos para identificar el agente etiológico infectante, para ampliar la data de la situación cambiante  y si esta se relaciona con los inmigrantes.

A los padres, cuando tengan un niño con lesiones deben acudir de inmediato al médico para su tratamiento y mantenerlo aislado para no contaminar a otros niños y producir epidemias.

REFERENCIAS

1- Rebollo N,. López-Barcenas A.P y  Arenas R. Tiña de la cabeza. DF Actas Dermosifiliogr. 2008; 99:91-100.

2- Isa-Isa R, Arenas R, Tinea capitis o Tiña de la cabeza en : Micosis superficiales subcutáneas y pseudomicosis en República Dominicana. Graphymedic, 2009, pag.12-25

 

3-David H. Frankel & John W. Hendersonula toruloidea infection in man. Mycopathologia.. 1989; 105:175-186.-

4-Salcedo-Inoa N. Neoscytalidium dimidiatum en cuero cabelludo. Sept. 2015. http://norissalcedo.com.

5-Cruz C. Ecología de los Hongos que Causan Tina de la Cabeza. Rev. .Codobio 2012, p.23-24

6- Espinal A, Herrera MC.  Sánchez  E, Isa Isa R, Miniño Cecilia Cruz AC, Arenas R. Tiña de la cabeza en República Dominicana. Estudio de 285 casos en encuestas epidemiológicas en diferentes zonas geográficas que incluyeron zona urbana, rural y rural marginal. Revista dominicana de dermatología | 37 | 1 | 11-15 | enero-junio 2010.

 

7- Arenas R,  Torres A , Amaya M,  Rivera ER , Espinal  A , Polanco  M ,  Fernandez  R y R. Isa-Isa R.  Tinea capitis. Emergencia de Microsporum audouinii y Trichophyton tonsurans en la República Dominicana Actas Dermosifiliogr. 2010;101(4):330–335.

 

8- Raccurt CP, Dorsainvil D, Boncy M, Boncy J, Auguste G. The emergence of Trichophyton tonsurans in Port-au-Prince, Haiti. Med Mycol. 2009;47:197–200.

9- Salcedo-Inoa N, Cabrera-Castillo S,  Severino B. Sinusitis micótica no invasiva y lesiones ungueales por Neoscytalidium dimidiatum. Comunicación de dos casos en República Dominicana. Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Julio- Sept. 2013, No.55 http://noris-salcedo.blogspot.com.

10- Elewski B. Tinea capitis: A current perspective. J Am Acad Dermatol 2000; 42; part 1: 1-19

11- Higgins E, Fuller L. Guidelines for the management of tinea capitis. Br J Dermatol 2000; 143: 53-58