Resumen.
Reportamos masculino de 45 años de edad, el cual acude por presentar dolor torácico tipo pleurítico expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis y dificultad respiratoria, que posteriormente se diagnostica con Pneumocystis Carcinoma de pulmón y SIDA. Se presentan los hallazgos tanto en la radiografía simple como en la TAC de tórax. Se enfatiza el diagnostico y tratamiento de Pneumocistosis.
Introducción
Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii), es un hongo oportunista, que produce una infección llamada neumocistosis y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1,2 .
En la Neumocistosis, aunque usualmente el hongo se encuentra restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia en órganos como ganglios linfáticos, bazo, hígado, médula ósea y corazón. Pneumocystis jirovecii (Pj) es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difícilmente se desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintéticos1. Una característica estructural de interés y que lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a la Anfotericina B y a los azólicos3. En Pj se distinguen principalmente dos morfologías: las formas quísticas (quiste/asca) y las formas tróficas (trofozoíto/ascospora) 1,4.
Nos pareció de alto interés científico comunicar un caso cuya forma de presentación fue al inicio desconocida su infección con SIDA, Carcinoma pulmonar además de Pneumocitosis, no diagnosticadas previamente a su ingreso. Se presenta el agente etiológico, sus características morfológicas y el tratamiento convencional.
Caso clínico
Masculino de 45 años de edad, antecedentes de fumador de larga data, con cuadro clínico de dolor torácico tipo pleurítico, fiebre en una ocasión de predominio vespertino, tos con expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis, disnea, pérdida de peso de 2 meses de evolución. Al examen físico presentó adenopatía cervicales, masa en cuello, Hb 11.4 g/dl, LDH 544 U/L, HIV (+), CD4 99 células/mm3, RT-PCR Mycobacteria tuberculosis negativo. Coloración de Ziehl-Neelsen: no se observan bacilos acido-alcohol resistentes en la muestra. Cultivo bacteriológico: no crecimiento de microorganismos patógenos a las 48 horas de incubación.
Estudios de imágenes:



Se le realiza fibrobroncoscopía y Biopsia, se envía a patología y laboratorio.
Estudios de Micología:
Se le realiza lavado bronquial, se envía el laboratorio para coloración de Gomori-Metanamina de plata modificada (GMS), y cultivos para hongos, Figura 4, con reporte de: abundantes forma parasitarias o quistes color marón claro a oscuros con diferentes formas de pneumocystis jiroveci. En un examen directo KOH: no se observaron hifas ni levaduras y el cultivo para hongos: No crecimiento al 7mo. día de incubación.

Histopatología:
Se diagnosticó: Carcinoma poco diferenciado, probable adeno escamoso.
La inmunohistoquimica concluye: CARCINOMA escamoso bien diferenciado, proceso crónico granulomatoso sobreañadido y probable pneumocistis jiroveci.

Tratamiento: Antirretrovirales y Trimetropim Sulfa-forte. A espera de aumento de CD4 para implementar el tratamiento de quimioterapia sistémica.
Discusión: Desde 1981 fue estudiada la Pneumocistosis en hombre homosexuales2, hasta 1988 donde alcanzo un 75 % en enfermos de SIDA. Desde entonces y con la implementación de la quimioprofilaxis esta patología fue declinando, siendo su prevalencia actual de 16% .Sin embargo la Pneumocistosis continúa siendo de gran importancia en el diagnóstico del SIDA y el agente causal de gran parte de las enfermedades oportunistas pulmonares en estos enfermos. Este patógeno extracelular obligado se aloja especialmente en los alvéolos pulmonares, habiéndose observado también en otros tejidos. La primoinfección se adquiere habitualmente en niños mal nutridos y es asintomática2, 3,5. Luego el germen permanece latente pudiendo reactivarse a consecuencia de una inmunodepresión celular grave, como sucede en el SIDA y en ocasiones en la tuberculosis4. El infectado VIH está en riesgo de Pneumocistosis cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 200cel/mm3 o menos1-8.
La fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar es el procedimiento diagnóstico de elección, con sensibilidad entre 89-98%. Los trofozoitos del Pneumocystis pueden ser identificadas con tinciones como (Papanicolaou, Gram, Wright), mientras que las formas quísticas se visualizan con Grocott-Gomori 9 y los métodos de biología molecular, PCR, incrementan la sensibilidad en esputo inducido con un número reducido de organismos14.
Desde el 2007 hemos estado usando la tinción de Grocott en el Hospital de la Plaza de la Salud con buenos resultados, además por poseer una sensibilidad aceptable. Los elementos fúngicos se tiñen de color marrón de diferentes tonalidades o bien negro, sobre un fondo verde claro4.
Los casos de Neumocistosis en el sexo femenino son raros10, 11, y en pacientes sin factores de inmunodepresión asociados 8, así como las formas extrapulmonares 12, esta última ocurre en los pacientes infectados por el VIH en la profilaxis de pentamidina o en la infección por VIH avanzada y sin profilaxis, incluso sin afectación pulmonar.También la Neumocistosis es escasa en pacientes saludables8, 16 en los que se ha encontrado en un 20%1, encontrándose la inmunización contra la neumonía por Pj en una zona difícil 15.
Helweg y col 17, aseguran que la pentamidina se asoció con un mayor riesgo de muerte cuando se utiliza como terapia de primera y segunda línea, para VIH asociada a PJ. La Clindamicina/primaquina pareció ser superior a la pentamidina como terapia de segunda línea para la Pj en pacientes que no respondían o desarrollo de toxicidad con trimetoprim-sulfametoxazol 2, 17. Mientras que González y Tobón18, sugieren que en la actualidad, a pesar de la introducción de la terapia antirretroviral, y al desarrollo de nuevos procedimientos y técnicas diagnósticas, continúan las altas tasas de morbilidad y mortalidad en los países con bajos recursos, debido al acceso limitado que tienen los pacientes a estos avances. Esto incluye también a los que tienen infección por Pneumocystis con inmunocompromiso moderado y aquellos con enfermedad pulmonar crónica3, 19. Los que tienen los CD4 mayor de 200 células/µL durante tres meses consecutivos pueden solo usar la terapia secundaria 20. Los pacientes con tumores malignos sólidos están en mayor riesgo de infección por Pj que de la inmunosupresión, como resultado de la quimioterapia y / o radioterapia, pero la neumonía por Pj activa en el cáncer de pulmón no tratada es poco común21.
El caso aquí presentado no había recibido quimioterapias ya que su inmunosupresión al momento de su consulta, fue sorpresivamente confirmada cuando se inician los estudios al paciente.
Conclusión
Se reporta en el Hospital de la Plaza de la Salud, el primer caso demostrado de Pneumocystis jirovecii en un paciente con SIDA y cáncer de pulmón.
Agradecimiento: Al Dr. Gautier, Eloy y a la Dra. Claudia Bonnett Por sus comentarios de las imágenes.
Referencias
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