Pneumocystis jirovecii en un Paciente con el Síndrome en de inmunodeficiencia Adquirida y Carcinoma de Pulmón.

Resumen.

Reportamos  masculino de 45 años de edad,  el cual acude por presentar  dolor torácico tipo pleurítico expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis y dificultad respiratoria, que posteriormente se diagnostica  con Pneumocystis Carcinoma de pulmón y SIDA. Se presentan  los hallazgos tanto en la radiografía simple como en la TAC de tórax. Se enfatiza el diagnostico y tratamiento de  Pneumocistosis.

 

Introducción

Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii),  es un hongo oportunista, que produce una infección llamada neumocistosis y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)^1,2 .

En la Neumocistosis, aunque usualmente el hongo se encuentra restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia en órganos como ganglios linfáticos, bazo, hígado, médula ósea y corazón. Pneumocystis jirovecii (Pj) es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difícilmente se desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintéticos¹. Una característica estructural de interés y que lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a la Anfotericina B y a los azólicos³. En   Pj se distinguen principalmente dos morfologías: las formas quísticas (quiste/asca)  y las formas tróficas (trofozoíto/ascospora) ^1,4.

Nos pareció de alto interés científico comunicar un caso cuya forma de presentación fue al inicio desconocida su  infección con SIDA, Carcinoma pulmonar además de Pneumocitosis, no diagnosticadas previamente a su ingreso. Se presenta  el agente etiológico, sus características morfológicas  y el tratamiento convencional.

Caso clínico
Masculino de 45 años de edad, antecedentes de fumador de larga data, con cuadro clínico de dolor torácico tipo pleurítico, fiebre en una ocasión de predominio vespertino, tos con expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis, disnea, pérdida de peso de 2 meses de evolución. Al examen físico presentó adenopatía cervicales, masa en cuello, Hb 11.4 g/dl, LDH 544 U/L, HIV (+), CD4 99 células/mm³, RT-PCR Mycobacteria tuberculosis negativo. Coloración de Ziehl-Neelsen: no se observan bacilos acido-alcohol resistentes en la muestra. Cultivo bacteriológico: no crecimiento de microorganismos patógenos a las 48 horas de incubación.

Estudios de imágenes:  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se le realiza fibrobroncoscopía y Biopsia, se envía a patología y laboratorio.

 

Estudios de Micología:

Se le realiza lavado bronquial, se envía el laboratorio para  coloración de Gomori-Metanamina de plata modificada (GMS), y cultivos para hongos, Figura 4, con reporte de: abundantes forma parasitarias o quistes color marón claro  a oscuros con diferentes formas de pneumocystis jiroveci. En un examen directo KOH: no se observaron hifas ni levaduras y el  cultivo para hongos: No crecimiento  al 7mo. día de incubación.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Histopatología:
Se diagnosticó: Carcinoma poco diferenciado, probable adeno escamoso.
La inmunohistoquimica concluye: CARCINOMA escamoso bien diferenciado, proceso crónico granulomatoso sobreañadido y probable pneumocistis jiroveci.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamiento: Antirretrovirales y Trimetropim  Sulfa-forte. A espera de aumento de CD⁴ para implementar el tratamiento de quimioterapia sistémica.
Discusión: Desde 1981 fue estudiada  la Pneumocistosis en hombre homosexuales², hasta 1988 donde alcanzo un 75 % en enfermos de SIDA. Desde entonces y con la implementación de la quimioprofilaxis esta patología fue declinando, siendo su prevalencia actual de 16% .Sin embargo la Pneumocistosis continúa siendo de gran importancia  en el diagnóstico del SIDA y el agente causal de gran parte de las enfermedades oportunistas pulmonares en estos enfermos. Este  patógeno extracelular obligado  se aloja especialmente en los alvéolos pulmonares, habiéndose observado también en otros tejidos. La primoinfección se adquiere habitualmente en niños mal nutridos y es asintomática^{2, 3,5}. Luego el germen permanece latente pudiendo reactivarse a consecuencia de una inmunodepresión celular grave, como sucede en el SIDA y en ocasiones en la tuberculosis⁴. El infectado VIH está en riesgo de Pneumocistosis cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 200cel/mm3 o menos^1-8.

La fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar es el procedimiento diagnóstico de elección, con sensibilidad entre 89-98%. Los  trofozoitos del Pneumocystis pueden ser identificadas con tinciones como (Papanicolaou, Gram, Wright), mientras que las formas quísticas se visualizan con Grocott-Gomori ⁹  y los métodos de biología molecular, PCR,  incrementan la sensibilidad en esputo inducido con un número reducido de organismos¹⁴.
Desde el 2007 hemos estado usando la tinción de Grocott  en el Hospital de la Plaza de la Salud  con buenos resultados, además por poseer una sensibilidad aceptable. Los elementos fúngicos se tiñen de color marrón de diferentes tonalidades  o bien negro, sobre un fondo verde claro⁴.
Los casos de Neumocistosis en  el  sexo femenino son raros^{10, 11}, y en pacientes sin factores de inmunodepresión asociados ⁸, así como las formas extrapulmonares ¹², esta última  ocurre en los pacientes infectados por el VIH en la profilaxis de pentamidina o en la infección por VIH avanzada y sin profilaxis, incluso sin afectación pulmonar.También la Neumocistosis es escasa en pacientes saludables^{8, 16} en los que se ha encontrado en un 20%¹, encontrándose la inmunización contra la neumonía por Pj en una zona difícil ¹⁵.
Helweg y col ¹⁷,  aseguran que la pentamidina se asoció con un mayor riesgo de muerte cuando se utiliza como terapia de primera y  segunda línea, para  VIH asociada a PJ.  La Clindamicina/primaquina pareció ser superior a la pentamidina como terapia de segunda línea para la Pj en pacientes que no respondían o desarrollo de toxicidad con trimetoprim-sulfametoxazol ^{2, 17}. Mientras que González y Tobón¹⁸, sugieren que en la actualidad, a pesar de la introducción de la terapia antirretroviral,  y al desarrollo de nuevos procedimientos y técnicas diagnósticas, continúan las altas tasas de morbilidad y mortalidad en los países con bajos recursos, debido al acceso limitado que tienen los pacientes a estos avances. Esto incluye también a los que tienen  infección por Pneumocystis  con inmunocompromiso moderado y  aquellos con enfermedad pulmonar crónica^{3, 19}. Los que tienen los CD4 mayor de 200 células/µL durante tres meses consecutivos pueden solo usar la terapia secundaria ^20. Los pacientes con tumores malignos sólidos están en mayor riesgo de infección por Pj que de la inmunosupresión, como resultado de la quimioterapia y / o radioterapia, pero  la neumonía por Pj activa en el cáncer de pulmón no tratada es poco común²¹.
El caso aquí presentado  no había recibido quimioterapias ya que su inmunosupresión al momento de su consulta, fue sorpresivamente confirmada cuando se inician los estudios al paciente.

Conclusión

Se reporta en el Hospital de la Plaza de la Salud, el primer caso demostrado de Pneumocystis jirovecii en un paciente con SIDA y cáncer de pulmón.

Agradecimiento: Al Dr. Gautier, Eloy  y a la Dra. Claudia Bonnett Por sus comentarios de las imágenes.
Referencias

1-Zorrilla Salazar E., Castañón Olivares L.R., Hernández Hernández F. NEUMOCISTOSIS. Octubre 2015  [En linea]  Disponible en: www.facmed.unam.mx/deptos/…/neumocistosis.html.

2- Cosme V, Breijo M, Laca H. Neumocistosis pulmonar en enfermos con SIDA Disponible en:www.infecto.edu.uy/espanol/…/tema13/pcpvih.html.

3- Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefield AE. A new name for Pneumocystis from humans. Emerg Infect Dis 2002; 8:891–896.

4- Salcedo-Inoa N,   López E, García AL. Pneumocystis jiroveci asociada a tuberculosis en una paciente seronegativo para el virus de la inmunodeficiencia humana. Revista neumos: Vol. 22(2), Enero-Junio de 2012;.  P. 45-47.

5- Rodiño J, Rincón N, Aguilar YA, Rueda ZV,  Lázaro Agustín MH. Diagnóstico microscópico de neumonía por Pneumocystis jirovecii en muestras de lavado broncoalveolar y lavado orofaríngeo de pacientes inmunocomprometidos con neumonía.  Biomédica 2011; 31: 222-31.

6- Procop G.W., Haddad S., Quinn J, Wilson M.L., Henshaw N.G., Reller L.B., Artymyshyn R.L. ,et al. Pneumocystis jiroveci in Respiratory Specimens by Four Staining Methods. Journal of Clinical Microbiology, American Society for Microbiology., July 2004, p. 3333–3335 Vol. 42, No. 7,

7- Pizarro P.R., Valdés H.C. y Vitali C.J. Presentación inhabitual de un caso de neumonía bulosa aguda bilateral por Pneumocystis jiroveci complicada con neumotórax. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 68-71.

8- Ortiz Portal F., García Rivero JL, Agüero Balbín R. Neumonía por Pneumocystis jiroveci en paciente inmunocompetente. Pneuma. 2006; 4: 58-61.

9- Maskin P, Schottlaender L, Diaz MF, Hlavnicka A, Del Castillo M, Wainsztein N. Neumonía grave por Pneumocystis jirovecii en pacientes no HIV con enfermedades neoplásicas. Rev Am Med Resp Junio 2009. Vol 9 Nº 2.

10- Hernández Puentes Y.Z., Paula Piñera B.M., Salinas M. Neumonía por Pneumocystis jirovecii. Revista Cubana de Medicina Militar. .2010; 39(2)169-174.

11- Giangreco G.J., Campbell D., Cowan M.J., Case Report A 32-Year-Old Female with AIDS, Pneumocystis jiroveci Pneumonia, and Methemoglobinemia .Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 68-71 Case Reports in Critical Care Volume 2013 (2013), Article ID 980589,. Disponible en: 5 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/980589.

12- Karama M.B., Mosadeghb L., Extra-pulmonary Pneumocystis jiroveci infection: a case report. Brazj infect dis . 2014; 1 8(6):681–685.

13-Medrano F.J., Montes-Cano M., Conde M., De la Horra C., Respaldiza N., Gasch A, et al. Pneumocystis jirovecii in General Population. Emerg Infect Dis. 2005 Feb; 11(2): 245–250.

14-Cermeño Vivas J.R., Pneumocystis carinii y Neumocistosis. Junio, 2001. Disponible en: docplayer.es/15169450-Pneumocystis-carinii-y-neum.

15- Javed F. Wazir, MBBS, PhD, MRCPath; Naseem A. Ansari, MBBS, MRCPath. Pneumocystis carinii Infection Update and Review. Arch Pathol Lab Med—Vol 128, September 2004.

16-Reséndiz Sánchez C.J., Identificación de hongos oportunistas en pacientes inmunodeprimidos. Disponible en: www.ifcc.org/…/Hongos%20oportunistas%20en%20p

17- Helweg-Larsen J, Benfield T., Atzori C., and Miller R.F., Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1282–1290.

18- González A, Tobón AM., Infecciones micóticas oportunistas en pacientes con VIH/SIDA. Infection 2006; 10(4): 279-288.

19-Drewes J, Labra W A., Tenorio J., Neumonia por Pneumocystis: Reporte de un caso de evolución fulminante y actualización de su etiología. Revista Chilena de Radiología; 2004; Vol. 10 Nº 4, 172-175.

20- Cortés-Télles A, Juárez Hernández F, Peña Mirabal ES. Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH. Neumol Cir Torax Julio-septiembre 2011.Vol. 70 – Núm. 3:165-171

21- Chuang C., Zhanhong X., Yinyin G., Qingsi Z., Shuqing Z. and Nanshan Z. Unsuspected Pneumocystis pneumonia in an HIV-seronegative patient with untreated lung cancer: circa case report. Journal of Medical Case Reports 2007; 1:115.