Infección fúngica por Saprochaete capitata en una paciente con linfoma de células T tipo Natural Killer en cavidad nasal. A propósito de un caso

Resumen

Saprochaete capitata (anteriormente llamada Geotrichum capitatum y Blastoschizomyces capitatus), es un hongo que puede producir serias infecciones oportunistas en individuos inmunocomprometidos como leucémicos y neutropénicos. Se presenta el caso de una femenina de 17 años quien acude con historia de goteo nasal posterior purulento, rinorrea purulenta, dolor facial, odinofagia y fiebre de 2 semanas de evolución. En  biopsias de diferentes tejidos obtenidos por endoscopia nasal y trans-oral se aísla en cultivos Saprochaete capitata. Fue tratada con anti fúngicos y antibióticos. En  varias ocasiones se  encuentra material necrótico extenso hasta que en un tejido proveniente de nasofaringe es reportado epitelio escamoso atípico y se decide realizar inmuno-histoquímica, reportando linfoma de células T tipo NK.

Palabras clave: Saprochaete capitata, sinusitis micótica, linfoma de células T tipo Natural Killer

Title: Fungal infection due to Saprochaete capitata in a patient with natural killer T-cell lymphoma in the nasal cavity. A propos of a case

 

Abstract

 

Saprochaete capitata (formerly Geotrichum capitatum and Blastoschizomyces capitatus), is a fungus that can cause serious opportunistic infections in immunocompromised individuals such as neutropenic and leukemia patients. We present the case of a female of 17 years old that comes with a history of purulent postnasal drip, purulent rhinorrhea, facial pain, sore throat and fever of 2 weeks of evolution. In different tissues biopsies obtained by nasal endoscopy and trans-oral cultures Saprochaete capitate was isolated. She was treated with anti fungal medication and antibiotics. On several occasions extensive necrotic material is found, until tissue from nasopharynx is reported as atypical squamous epithelium, deciding to perform immunohistochemistry that reports NK T cell lymphoma.

INTRODUCCION

Geotrichum  capitatum es un hongo ubicuo encontrado en el suelo, agua, aire, plantas y productos lácteos. Coloniza la piel, tracto bronquial e intestinal en personas sanas, produciendo serias infecciones oportunistas en individuos inmunodeprimidos con malignidades hematológicas, especialmente con aquellos con leucemia lo que ha ido en aumento desde los años 1960, en este tipo de pacientes.^(1-3)

Saprochaete capitata, es una levadura ureasa negativo, termotolerante y puede crecer en la presencia de cycloheximide. Filogenéticamente se clasifica dentro de los ascomicetos, y morfológicamente se caracteriza porsu capacidad de producir annelloconidia y artroconidias.^{(1, 3)}

Las posibles rutas de entrada de S. capitata podría ser el tracto respiratorio y digestivo y los hallazgos clínicos de la infección no pueden diferenciarse de la candidiasis invasiva y aspergilosis ⁽³⁾ con un espectro de infección similar a la producida por Candida on la cual ha sido confundida ⁽¹⁾.

La asociación de la alta mortalidad y la baja susceptibilidad al fluconazol y equinocandinas de S. capitata reportadas ^(1,2), requiere una segura identificación y prueba de susceptibilidad para el temprano inicio de una terapia adecuada.

Caso clínico 

Historia de la enfermedad actual: Femenina de 17 años, con antecedentes mórbidos negados y quirúrgicos de cirugía endoscópica nasal de 7 días de  evolución por mismo cuadro actual en otro centro, viene historia de goteo nasal  posterior purulento, rinorrea purulenta, dolor facial, odinofagia, otalgia, fiebre y malestar general de varias semanas de evolución. Al examen físico se encuentran abundantes secreciones en orofaringe provenientes de nasofaringe con paladar ulcerado y abundante tejido de granulación, se realiza tomografía axial computarizada revelando ocupación de fosas nasales, ambos senos maxilares, ambos senos etmoidales y seno frontal izquierdo (ver figura # 1). Se ingresa con el diagnóstico de post quirúrgico de sinusitis complicada. Se decide realizar procedimiento de revisión endoscópica de antrostomia maxilar bilateral, etmoides anterior y posterior y esfenoides + lavado  quirúrgico. El Cuadro clínico mejora y se egresa para tratamiento ambulatorio con antibioterapia y lavados nasales.

 

Figura No. 1: cortes axiales y coronales mostrando ocupación de fosas nasales, senos maxilares y etmoidales.

 

Luego de 4 semanas de seguimiento ambulatorio se decide reingresar a la paciente por reincidencia de cuadro clínico inicial y agravamiento de odinofagia acompañado de fiebre en esta ocasión por lo que es ingresada con fines de antibioterapia y re-exploración quirúrgica. Es llevada a sala de cirugía donde se realiza exploración endoscópica encontrando costras y escasas secreciones purulentas en piso de ambas fosas nasales, fibrosis abundante y tejido granulación abundante en nasofaringe, orofaringe y paladar con tejido de granulación con secreciones amarillentas, se lava fosa nasal y orofaringe. Se toma biopsia de tejidos y secreciones de nasofaringe para cultivos. En el histopatológico de fragmento de mucosa nasal se reporta proceso inflamatorio crónico moderado y hemorragia focal y el cultivo bacteriológico y micológico, Pseudomonas aeuroginosa y Se interconsulta con Infectologia los cuales medican con fluconazol además de tratamiento con antibióticos de amplio espectro tipo imipenem. Se egresa para tratamiento ambulatorio por mejoría de síntomas.

Cuatro semanas más tarde estos episodios de leves a moderados en varias ocasiones desde su egreso. Se decide realizar las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma GR 3,63 M/ ul, GB: 9,71/ul, neutrófilos: 71.5%, linfocitos: 18.0%, eosinófilos: 0.40% y,  Hb: 10.1g/dl,  Hto: 32.3%, y conteo plaquetario dentro de límites normales. El perfil hepático normal, Hepatitis C no reactivo,  VIH negativo, ANTI HAV-IGG-ELFA; ANTI HAV-IGM-ELFA; ANTI HBS (ANTICUERPO HEP.B); ANA (EIA) todas dentro de límites normales, glicemia dentro de límites normales.Se decide manejar ambulatoriamente con vasoconstrictores nasales y hematínicos orales.

Doce semanas después, la paciente acude por recurrencia de goteo nasal posterior purulento, rinorrea purulenta, dolor facial, odinofagia, otalgia, fiebre, malestar general y epistaxis. Al examen físico se encuentra lesión de  paladar blando, úvula ausente, goteo posterior nasal purulento y lesión en pared posterior de orofaringea con infiltrado purulento y necrótico. Rinoscopia anterior y posterior con abundantes coágulos bilaterales, sin evidencia de sangrado activo. Se toman cultivos  de tejidos de orofaringe nuevos.

Las Muestras son recibidas en el laboratorio, separadas en frascos estériles, las cuales  fueron  troceadas  y usadas para exámenes micológicos

Examen directo:

Se aplastaron trocitos de tejidos entre dos portaobjetos y se le agregó Hidróxido de Potasio (KOH)+ DMSO al 20%, luego se coloco un cubreobjetos, se dejóreposar esta preparación por 30 minutos o hasta visualización clara. Se observaron  hifas hialinas tabicadas y  artroconidios ligeramente cilíndricos.
Otras porciones de los tejidos fueron inoculadas en duplicado en Sabouraud cloranfenicol e incubadas unos a 35° C otros a 28° C hasta su crecimiento al 4to día de una levadura cuyas colonias eran de aspecto y color cremoso, (ver figura # 2).Se realizó subcultivo en agar papa, donde se observaron las características de bordes irregulares delas colonias, (figura # 3). En una preparación de azul de Lactophenol y coloración de Grocott modificada, se observaron al microscopio: verdaderas hifas septadas, hifas laterales arqueadas, annelloconidias y artroconidios con bordes curvados de Saprochaete capitata, (ver Figura# 4 y # 5) respectivamente. No se observan blastosporas como en Trichosporum.

Se aisla Saprochaete capitata en todos  los tejidos y se realiza identificación con el sistema  Vytek®2-systyem, bionumero 7510104400225511  con un  96 % de probabilidad y nivel de confianza: identificación excelente.

Se solicitó interconsulta al servicio de Infectologia, los cuales inician tratamiento con anfotericina B y Voriconazol.

Figura No 2: crecimiento de Saprochaete capitata al 4to día. Cultivo puro sobre cada tejido inoculado en Sabouraud cloranfenicol a 35 °C.

Figura No, 3: subcultivo en agar papa, nótese los bordes irregulares de las colonias.

Figura # 4: Preparación en azul de lactofenol a partir del cultivo de 7 días de incubación, donde se observan hifas curvadas y conidias típicas de Saprochaete capitata. 40X

 

Figura No. 5: coloración de Grocott: hifas, annelloconidias y artroconidios con bordes curvados, de Saprochaete capitata. 100X.
Luego de 1 año de seguimiento y a pesar de tratamientos con lavados nasales, antibióticos y antifúngicos, reanuda secreciones purulentas, dolor facial, odinofagia, cefalea, otalgia y fiebre, por lo que se decide realizar biopsia amplia de varias regiones de la nasofaringe y orofaringe y se tomó biopsia de ambas fosas amigdalinas, pared posterior de orofaringe y nasofaringe el cual reporta proceso necrotizante  de mucosa orofaringea asociado a vasculitis necrotizante y  descartar enfermedad de Wegeners versus proceso infeccioso por  hongos.  Se sugiere estudios de Inmuno-histoquimica para diagnóstico definitivo que reporta linfoma de células T tipoNatural Killer (NK).

 

La paciente fue tratada con quimioterapias sistémicas,se encuentra en condiciones estables y con mejoría clínica.

 

Discusión

La mayoría de estas infecciones por hongos son causadas por Candida spp., Aspergillus spp. y Mucorspp. Geotrichum capitatum, también conocido como Trichosporon capitatum, ha sido ocasionalmente reportado sobre todo en pacientes con leucemia aguda. ⁽³⁾

En Julio de 2002, Gurgui et al. ⁽⁴⁾, aislaron a Blastoschizomyces capitatus a  partir de cuatro pacientes neutropénicos en una unidad de hematología. Dos pacientes murieron debido a la infección diseminada, mientras que los otros dos solo tenían colonización orofaringea. Los autores relataron que la colonización o infección con Blastoschizomyces capitatus fue por   transmisión nosocomial del organismo a través de termos para mantener la leche caliente.

En el artículo de Villa et al ⁽⁵⁾, lapaciente no presentaba enfermedad hematológica, pero sí tenía neutropenia inducida por el tratamiento con corticoides, presentando este caso infección diseminada por S. capitata en una paciente intensamente inmunodeprimida, que fallece como consecuencia de un fallo multiorgánico a pesar de las medidas de soporte vital tomadas y del inicio de antibioterapia de amplio espectro.

Es bien sabido que S. capitata coloniza los tractos respiratorio y digestivo de los seres humanos y parece tener patogénesis similar a otras especies de levaduras que colonizan las superficies mucosas ⁽⁶⁾, así mismo lo afirman Girmenia et al.⁽⁷⁾, que confirman la apariciónde G. capitatum  y Trichosporon spp, causando infecciones que son clínicamente similares a la candidiasis invasiva  y que en pacientes con  malignidades hematológicas  la frecuencia de  mortalidad  atribuida a G. capitatum en esta población parece ser más alta  57.1%, que la asociada con infección invasiva por  levaduras como son las Cándidas.

Por otro lado Chittick et al ⁽⁸⁾, en un caso de  infección por Blastoschizomyces capitatus, reportaron que   los médicos deben considerar la infección por B. capitatus en aquellos pacientes con neutropenia febril que permanecen a pesar del tratamiento con equinocandina o que desarrollan infecciones del torrente sanguíneo por levaduras durante la recepción de esta terapia. ⁽⁹⁾

En la mayoría  de casos publicados hasta el momento, gran parte de los pacientes con infección por B. capitatus tenían enfermedad hematológica, quimioterapia reciente, neutropenia, catéteres venosos centrales, y el uso de antibióticos de amplio espectro ⁽⁸⁾, esto no ocurría en nuestra paciente la cual no tenía ninguna de esta condiciones y el detonante para investigar su inmunidad fue el aislamiento de S. capitata en biopsias  y secreciones de sus senos nasales, cuyos hemocultivos estaban negativos, considerándose una infección localizada  y tratada  a tiempo, previniendo  la mortalidad como en otros casos. ^(8,9)

En general, G. capitatum tiene baja virulencia, y es un patógeno oportunista. En pacientes con inmunidad normal, por lo general no es patógeno. ^{(3, 10,11)}, sin embargo, todavía se puede encontrar en pacientes con no-neutropenia e infección local. ⁽¹⁰⁾

La infección por G. capitatum presenta manifestaciones clínicas similares a las de otros hongos. La mayoría de los pacientes desarrollan agranulocitosis y fiebre y no responden a los antibióticos de amplio espectro, y en pacientes que no desarrollan agranulocitosis es comúnmente una infección focal, tales como endocarditis, meningitis, osteomielitis, o infección del disco intervertebral. ⁽¹¹⁾

S, capitata debe ser reconocido como un hongo patógeno involucrado en infecciones superficiales de personas envejecientes como ocurre con las Candidas, aun en ausencia de malignidades hematológicas. ^(12,13)

Sharma et al. ⁽¹⁴⁾ aseguran que la naturaleza de esta infección fúngica es de rápida progresión con un mal pronóstico y recomiendan que “un diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo sólo se pueden lograr con una mayor conciencia y una mejor cooperación entre los clínicos, microbiólogos y patólogos.”

Presentamos un caso extraño, ya que aun cuando la paciente resultó ser  inmunodeprimida por su diagnóstico de linfoma,su edad  era de 17 años cuando  iniciaron los signos y síntomas, coincidiendo con lo afirmado por  otros autores de quela infección por S. capitata  también se puede presentar en individuos jóvenes ^{( 2,3, 7,15)}, pero esta es muy infrecuente.

Muchos autores, afirman que  los  antifúngicos como Fluconazol o equinocandina no son  eficaz en estos pacientes con infección por S, capitata, por el contrario, se han reportado pocos resultados al Fluconazol y un factor de riesgo cuando se usa las equinocandinas resultando estos últimos inefectivos ^{(8,9.13, 15)}, otros autores ^{(1, 15)}, recomiendan la combinación de anfotericina B liposomal con voriconazol.
Conclusion

_Este reporte indica que un hallazgo a tiempo de estos hongos, identificación correcta y tratamiento  adecuado son los factores que  llevan al éxito y remisión de esta patología.

_En este caso se utilizó anfotericina B y Voriconazol como tratamientos definitivos dando muy buenos resultados.

_Este es el primer caso, a saber, bien documentado de  infección por  S. capitata de nasofaringe y asociado a linfoma T natural killer en República Dominicana.

 

Agradecimiento:
A la Dra. Sharina Fung, por su colaboración con los datos clínicos y sugerencias en este trabajo, que fueron de gran importancia.

A la Dra. Marlene Cosme, por su gran contribución en el tratamiento en conjunto desde el departamento de infectología.

 

Referencias

 

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