Resumen: Se trata de una paciente femenina con diabetes Mellitus tipo II, enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC) y tuberculosis pulmonar antigua, curada, con disnea un año antes de presentar hemoptisis y dolor torácico. Se aísla Aspergillus glaucus en esputo y lavado broncoalveolar y es tratada con imidazoles con buenos resultados.
Palabras Claves: Aspergilosis pulmonar, Tuberculosis pulmonar antigua, EPOC, Diabetes Mellitus II
Abstract: This is a feminine patient with diabetes Mellitus type II, pulmonary obstructive chronic illness (EPOC) and ancient cured tuberculosis, with shortness of breath one year before presenting haemoptysis and thoracic pain. Aspergillius glaucus was isolated in sputum bronchoalveolar lavage and treated with imidazoles with good results.
Key Words: Pulmonary Aspergillosis, past pulmonary tuberculosis, EPOC, Diabetes mellitus type II
Introducción:
Los agentes del género Aspergillus son mohos ubicuos, saprófitos, de distribución universal, ampliamente diseminados en el ambiente, están presentes en el suelo, aire, agua, plantas y materia orgánica en descomposición. En las casas se los encuentra en el polvo y los alimentos. Estos gérmenes puede producir una enfermedad llamada Aspergilosis por distintos mecanismos: alergia, colonización o invasión. La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalación de esporas contenidas en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que se asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia. También pueden invadir el oído externo y la piel traumatizada. En inmunocompetentes pueden actuar como un potente alergeno o colonizar bronquios o cavidades preexistentes, donde luego se desarrollan. En los pacientes inmunocomprometidos la enfermedad suele ser grave, muchas veces fatal y especialmente en el neutropénico, la enfermedad adopta una forma invasiva y diseminada grave. Las infecciones oportunistas por estos agentes es de mayor importancia al aumentar la población de inmunodeprimidos, siendo Aspergillus fumigatus y Aspergillius flavus las especies patógenas más frecuentes 1. Se han descrito brotes relacionados con trabajos de construcción en áreas del hospital o sus alrededores, donde están internados enfermos con neutropenia o receptores de trasplantes y el tratamiento prolongado con corticoides.1-3. En los pacientes inmunocompetentes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), es difícil diagnosticar con seguridad una Aspergilosis pulmonar, ya que los signos y los síntomas clínicos de esta enfermedad infecciosa son inespecíficos y las técnicas serológicas son poco específicas. Por este motivo, el diagnóstico es inicialmente de Aspergilosis posible y el inicio del tratamiento 2.
El Voriconazol y Anfotericina liposomal constituyen la base del tratamiento en todas las formas de Aspergilosis y posaconazol, itraconazol, caspofungina y otras equinocandinas son alternativas eficaces. El pronóstico depende de la forma clínica y las características del huésped, pero es fatal fundamentalmente en las formas invasivas diseminadas y necrotisante crónica4-7.
Caso Clínico:
Paciente femenina de 68 años de edad, raza negra, desempleada, residente en Villa Altagracia. Diabetes Mellitus tipo II, tratada con glibenclamida 5 mg e insulina NPH, tuberculosis pulmonar por historia, tratada y curada hace 7 años, ex fumadora de pipa y tabaco por 42 años, dejado hace 5 años, con criterios de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión arterial controlada estadio I .
Acude a la consulta de neumología (11/2010), por hemoptisis discreta de 6 meses de evolución, de 20 a 30 ml. en 24 horas, con periodos de remisión y exacerbación sin predominio de horario, así como dolor torácico punzante de cara anterior y en tercio inferior de hemitorax izquierdo.
Electrocardiograma con datos de crecimiento auricular izquierdo y sonografía abdominal normal, las pruebas HIV, HbsAg, HVC y VDRL negativas, SGOT, SGPT, Bilirrubina, Urea y Creatinina se mantuvieron normales todo el tiempo que transcurrió el tratamiento. En Tomografía axial computarizada de tórax (TAC), Radio-opacidad homogénea de bordes no definidos en región parahiliar izquierda, (Fig.1) y bullas enfisematosas en base izquierda, (Fig.2). En Rx. Tórax PA, antes del tratamiento, Radio-opacidad parahiliar izquierda y basal, (Fig. 3).
Se procede el 19/11/2010, a efectuar cultivo de esputo para flora asociada negativo, cultivo para hongos positivo para Aspegillius sp. (Fig 4), en muestra en fresca: abundantes hifas y cabeza Aspergillar en hidróxido de Potasio (KOH) (Fig. 5), abundantes filamentos en coloración de Grocott (Fig. 6).En preparación con azul de lactofenol a partir del cultivo en Sabouraud se observan las cabezas Aspergilares de A. glaucus, (Fig. 7).
Fig.1. TAC: Radio-opacidad homogénea de bordes no definidos en región parahiliar izquierda.
Fig.2. TAC se observa bulla enfisematosa en base izquierda.
Fig. 3. Rx Tórax PA, antes tratamiento. Radio-opacidad parahiliar izquierda y basal.
Fig. 4. Colonias de Aspergillius glaucus en Sabouraud dextrosa Agar Cloranfenicol, 5 días a 28 grados.
Fig. 5. KOH de Lavado bronquial. Nótese las hifas y cabeza Aspergillar
Fig. 6. Coloracion de Grocott, Hifas tabicadasen ángulo de 45 grados.
Fig. 7. Preparación en azul de Lactofenol del cultivo. Observe la cabeza Aspergillar aberrante de A. glaucus
Se trata con fluconazol 150 mg v.o, por 5 días y luego una dosis semanal durante dos meses, desapareciendo la hemoptisis. Con fines de confirmar la Aspergilosis se realiza cultivo 17/2/11,de otro esputo arrojando el mismo resultado (Aspergillius glaucus). Se ingresa para realizar fibrobroncoscopía el 19-4-2011, resultando el cultivo para hongos positivo para Aspergillus glaucus, el laboratorio de citología del aspirado broncoalveolar reporta carácter inflamatorio agudo, la baciloscopía fue negativa, y cultivo para bacterias negativo, se egresa en espera de los resultados.
Ante la persistencia de tos con disnea, se reingresa, reevalúa y se coloca tratamiento con posaconasol suspensión de 400 mg, iniciando con 5 ml / 12 horas por 48 horas, luego 10 ml por 7 días, con monitoreo de función hepática y renal cada dos días durante el tratamiento. En la radiografía control de Tórax observamos Post- tratamiento: Fibrosis pulmonar en lóbulo superior izquierdo de proceso antiguo (Fig.8).
Fig.8. Rx. de Tórax. Post- tratamiento: Fibrosis pulmonar en lóbulo superior izquierdo de proceso antiguo.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: Debemos concluir: tener presente el estudio micológico del esputo y/o de las secreciones broncoalveolares (BAS, LBA), y tinciones micológicas especificas (como es el Grocott), examen directo con KOH y cultivos repetidos para confirmar el diagnostico, así como abundar en recoger buenos datos de la historia clínica sobre todo en pacientes que han padecido de Tuberculosis pulmonar. Recomendamos controles post tratamiento para la erradicación del agente etiológico, TAC de Tórax y LBA y BAS y estudios micológicos. La paciente se encuentra en estado estable sin recidivas y pendiente de nuevos controles.
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