Mes: julio 2016

Cultures And Physiologic  Properties Of The Fungus Producing

Tinea Versicolor

Fifth International Conference On Mycoses, Superficial, Cutaneous and Subcutaneous Infections. Caracas, Venezuela 27-30 April 1980.

Scientific Publication No. 396 Pan American Health Organization, 1980.

 

Resumen por la autora: Licda. Noris Salcedo Inoa

 

Agosto 15- 2011

Malassezia Furfur. Primeros Cultivos en Republica Dominicana.

RESUMEN

Se realiza un estudio prospectivo en la ciudad de Santo Domingo, República Dominicana, entre el 1976-1980 en 100 muestras de  pacientes con sospecha de Pitiriasis versicolor, sin tratamiento, los cuales tenian edades entre ≤ de un año a 60 años. A todos de les tomó una muestra por raspado con bisturi estéril, de las lesiones sospechosas de Pitiriasis, con el objetivo de procesarla para realizar examenes directos con hidróxido de potasio al 10-15 % y cultivarlas en Sabouraud Dextrosa Agar con adición de 1 Ml. de aceite de olivo estéril para observar su crecimiento y medir la velocidad del mismo. Las muestras se incubaron a 37 º C, observandose crecimiento a los 7 días de incubación de una levadura al inicio crema que luego se torna mas oscura, que poco a poco llena el tubo y consume todo el aceite.

RESULTADOS

De 100 muestras tomadas a los pacientes, 82 resultaron con infección activa y 18 negativos. De los pacientes masculinos, de 40(35),  tuvieron cultivos positivos .De 60(47), resultaron resultáron positivos para el sexo femenino.

En cuanto a las edades la de  mayor prevalencia (57),  fue entre 21-40 años.

Todas las muestras (82), que resultaron positivas el examen directo con KOH (Fig # 1) se sembraron en Sabouraud con aceite de Olivo y se incubaron para observar el crecimiento del hongo Malassezia furfur, cuya velocidad de crecimiento fue entre 7-10 días.

La apariencia macroscópica: Se observó una  levadura color crema que al envejecer se tornaba más oscura (fig # 2), consumiendo todo el aceite, Fig # 3

Microscopía de los cultivos: Al examinar al microscopio el cutivo se observó  celulas levaduriformes en gemacion.  Fig. # 4.

 

Fig. # 1.examen directo con KOH de escamas de un paciente con Pv.

 

Fig. # 2.  levadura color crema en Sb, que al envejecer se tornaba más oscura

Fig. # 3 Al envejecer la levadura consume todo el aceite,

 

Fig. # 4.En una muestra de cutivo se observó  células levaduriformes en gemación.

Para obtener los diferentes aceites utilizados para un plan piloto en este estudio se visito la casa Co.  La Manicera CXA, la cual donó de 100 mililitros de cada uno de los diferentes aceites a utilizar en el estudio.

Aceite de coco

Aceite de Olivo

Aceite de maní

Aceite de algodón

Aceite de maíz

Aceite de girasol

Aceite de soya

Otros

Se  obtuvo el mejor resultado de los cultivos con aceite de olivo y de algodón y muy pobre crecimiento con aceite de coco,  por lo que se eligió el aceite de olivo para el estudio.

Comentarios

En la actualidad el género Malassezia ha adquirido gran importancia dentro de los patógenos emergentes debido a que  en las últimas 2 décadas se han notificado infecciones sistémicas  causadas por estos agentes. La mayoría de los casos pertenecen a pacientes  inmunocomprometidos, a prematuros o a pacientes pediátricos en UCI con alimentación  lipídica intravenosa a través de catéteres.

Agradecimiento: Quiero agradecer a la Dra. Jenniffer Garcia por la colaboracion en el presente trabajo

Resumen

Se reporta un caso de foliculitis por malassezia en un masculino  de 27 años de edad con lesiones en espalda, hombros, no  diabético, VIH negativo, natural y procedente de Santo Domingo República Dominicana, se presenta a la consulta dermatológica el 24-4-2014 y  refiere esta afección después del inicio de sus clases de natación
Enfermedad actual: con dermatosis localizada en espalda, hombros, caracterizada por pápulas y pústulas foliculares eritematosas pruriginosa de 3 semanas  de evolución. se realizan los examenes micologicos

 

Introducción

 

Las levaduras de género Malassezia forman parte de la microbiota de la piel en los animales de sangre caliente, particularmente de las áreas ricas en glándulas sebáceas. De  las infecciones causadas por Malassezias spp. la más importante es la Pitiriasis versicolor, junto a otra serie de manifestaciones clínico-patológicas del género Malassezia reunidas bajo el  término de “malasseziosis”, según el Dr. Ismael Alejandro Conti Díaz. La PV constituye la micosis superficial más frecuente en nuestro país de acuerdo a  datos estadísticos del Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert.

Estas levaduras pueden jugar un rol en la pitiriasis versicolor (P.V.), dermatitis seborreica (D.S.), foliculitis, dermatitis atópica (D.A.) y en infecciones sistémicas. En esta última, las especies de Malassezia pueden estar asociadas a sepsis por catéteres, fungemias e infecciones pulmonares en neonatos siendo en algunos casos amenaza de vida. Otras asociaciones son a un amplio rango de enfermedades superficiales, incluyendo acné vulgaris, dacriocystitis, blefaritis seborreica, pustulosis neonatal, papilomatosis reticular y confluente, onicomicosis, infección nodular del pelo y psoriasis. En algunos de estos casos el aislamiento de Malassezia fue considerado como el causante de la enfermedad, pero su condición de comensal en la piel muchas veces dificulta entender su verdadero rol. Esta levadura también ha sido implicada en infecciones más profundas que las anteriores como: mastitis, sinusitis, artritis séptica y otitis externa maligna.

En este artículo solo destacaremos la Foliculitis.

Una  Manifestación de las malassezias es la Foliculitis en la cual se inflama el folículo piloso y se presenta también en zonas donde abundan las glándulas sebáceas, en tronco superior, en ocasiones hombros, cuello y rara vez en cara. Es más frecuente en jóvenes y adultos. Como síntomas pueden presentarse prurito, eritema, pápulas foliculares eritematosas pruriginosas o pústulas de 2-4 mm. Se han descrito casos que tienen como único antecedente el cambio de clima como los viajes a playas. (Tejada et al. 2012).

Generalmente se presenta en pacientes con prolongada terapia antibiótica y asociada con embarazo, leucemia, trasplante de médula ósea, Sida, síndrome de Down, enfermedad de Hodgkin, diabetes, y trasplantes de riñón y corazón.

Se presenta con mayor frecuencia en países con clima tropical probablemente debido al calor y la humedad; y en climas templados se presenta frecuentemente en los meses de verano. Bajo la influencia de factores predisponentes, los autores postulan  que la foliculitis por Malassezia se produce por el crecimiento exacerbado de las levaduras en el folículo piloso, pudiendo la oclusión local jugar un rol importante en el desarrollo de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas de la Foliculitis por malassezia: Existen tres formas principales:

1-  Foliculitis de la espalda o de la parte superior del tórax en adultos jóvenes – pápulas o pústulas foliculares pruriginosas dispersas. Frecuentemente aparecen tras la exposición solar.

2- Asociada a dermatitis seborreica – aparecen numerosas pápulas foliculares pequeñas en la parte superior e inferior del tórax y en la espalda. Puede aparecer una erupción florida, especialmente notable en la espalda.

3- En el sida – múltiples pústulas en el tronco y la cara, asociadas a dermatitis seborreica severa.

Tratamiento: Según  diferentes autores en las lesiones extensas o refractarias debe tratarse con:
– Ketoconazol oral 200 mg/día durante 1-2 semanas. O bien
– Imidazoles tópicos
– Sulfuro de selenio.

El objetivo de esta comunicación es presentar un caso de

foliculitis por Malassezia spp y su diagnostico por técnicas de laboratorio sencillas.

 Caso clínico de la consulta de la  Dra. Sandra Cabrera Castillo

Paciente: Masculino
Tipo de piel: de aspecto  brillante y textura untuosa.
Motivo de consulta: Lesiones en espalda, hombros.
Pciente de 27 años de edad, no  diabético, VIH negativo, natural y procedente de Santo Domingo República Dominicana, se presenta a la consulta dermatológica el 24-4-2014 y  refiere esta afección después del inicio de sus clases de natación
Enfermedad actual: con dermatosis localizada en espalda, hombros, caracterizada por pápulas y pústulas foliculares eritematosas pruriginosa de 3 semanas  de evolución. Fotos del Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.
Antecedentes familiares: No contributorios.
Antecedentes personales: Episodios con características dermatológicas similares a la enfermedad actual negados así como el uso de  medicamentos.
Estudios de Laboratorio: Dentro de límites Normales.
Estudio micológico: En el examen directo con azul de metileno-acido y coloración de Gram, y KOH, se observaron abundantes levaduras unigemantes.

Estudios anteriores en otra institución: no hubo crecimiento de gérmenes bacterianos ni  micóticos  en cultivos de Sabouraud con 5 días de incubación.

El paciente se encuentra actualmente en tratamiento y en espera del tiempo adecuado para su control.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

La toma de muestra se realizó de dos formas:

• Con la técnica de la cinta transparente engomada (cinta Scotch tape transparente 3M), colocando un trozo de cinta transparente sobre las lesiones después de su desinfección con alcohol al 70% y abierta con lanceta estéril; se presiona sobre la cinta y después de unos pocos segundos, se retira y se adhiere sobre un portaobjeto debidamente rotulado con la orden y nombre del paciente.
• También se rasparon con bisturí estéril las lesiones y se  extendió el material purulento  en  portaobjetos estériles para ser procesados con la coloración de Gram.

EXAMEN DIRECTO

Se realizo con colorante azul de metileno con adición de acido acético 5%,  para ser observado con microscopio óptico. Se observaron  levaduras unicelulares o brotantes, no se observaron seudohifas ni blastoconidios del genero Cándida spp. ver  Fig No. 2. En la muestra tratada con KOH se observaron levaduras agrupadas, no se observaron hifas ni seudohifas.

Tres  extendidos del material infeccioso se  tiñeron con la coloración de Gram, las cuales fueron visualizadas al microscopio con presencia de abundantes células gemantes, compatibles con Malassezias. Observadas en la Fig. No 3.

De acuerdo con Yu HJ  Lee, citado por Chanusott y Arenas, “para confirmar el diagnóstico de foliculitis por Malassezia sp se ha demostrado que el examen directo con tinta Parker azul más hidróxido de potasio es mejor y más preciso que el estudio histopatológico. Esto se explica debido a que la levadura puede no observarse en cortes de histopatología (con tinción de PAS o Gomori Grocott). Ambas técnicas proveen mayor información en relación con el cultivo, ya que puede aislarse Malassezia sp en la piel sana (cultivo positivo sin indicar que es el agente patógeno) y en los Frotis puede determinarse la cantidad de esporas”.

 

Comentarios:

-Se presenta el primer caso  de Foliculitis por Malassezia en un centro Hospitalario de Santo Domingo RD.

-Debido a que existen muchas similitudes con otras formas de Foliculitis y el hecho de que la levadura Malassezia no es cultivada de forma rutinaria, alertamos a los dermatólogos a  solicitar la  analítica adecuada para que  esta condición no sea  subdiagnosticada.

 

REFERENCIAS

-Gaitanis G, Velegraki A, Mayser P, Bassukas ID. Skin diseases associated with Malassezia yeasts: facts and controversies. Clin Dermatol. 2013 Jul-Aug;31(4):455-63. doi: 10.1016/j.clindermatol.2013.01.012.

-Dessinioti C, Katsambas A. Seborrheic dermatitis: Etiology, risk factors, and treatments: Facts and controversies. Clin Dermatol, Jul -Aug 2013;31(4):343–351.

– Cafarchia C, Gasser RB, Figueredo LA, Latrofa MS, Otranto D. Advances in the identification of Malassezia. Review. Mol Cell Probe, Feb 2011;25(1):1-7. doi:10.1016/j.mcp.2010.12.003
– Ramos-e-Silva M, Oliveira Lima CM, Casz Schechtman R, Moritz Trope B, Carneiro S. Superficial mycoses in immunodepressed patients (AIDS)

– Luis J. Mendez-Tovar. Pathogenesis of dermatophytosis and tinea versicolor. Clin Dermatol, Mar-Apr 2010;28(2):185-189. doi:10.1016/j.clindermatol.2009.12.015

– Ayhan M, Sancak B, Karaduman A, Arikan S, Sahin S. Colonization of neonate skin by Malassezia species: Relationship with neonatal cephalic pustulosis. J Am Acad Dermatol, Dec 2007;57(6):1012-1018.

– Crespo-Erchiga V, Gómez-Moyano E, Crespo M. La pitiriasis versicolor y las levaduras del género Malassezia. Actas Dermosifiliogr. 2008 Dec;99(10):764-71.

– López-Martínez R. Especies de Malassezia asociadas a diversas dermatosis y a piel sana en población mexicana. Rev Iberoam Micol 2003; 20: 141-4.

– Bonifaz, a. Infecciones por malassezia, en Micología Medica Básica. 4ta. Ed. Mexico, D.F.: McGraw-Hill interamericana; 2012. p. 110-117.

 

-Crespo V, Delgado V. Malassezia species in skin diseases. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 133-142

 

El Listin Diario, Sec. La vida 27-1-2014

Lic. Noris del Carmen Salcedo Inoa

Santo Domingo

La pitiriasis versicolor (PV) es una infección micótica del estrato córneo de la piel, de distribución mundial, con más frecuencia en regiones tropicales, de climas cálidos y húmedos, donde se ha reportado una frecuencia de hasta 50% en la población en general. Las zonas más frecuentemente afectadas son el tronco, cuello, extremidades, y puede extenderse al abdomen. Es menos frecuente en cara, ingles, piernas y región glútea. Esta patología producida por diferentes hongos del género Malassezia, fue descrita por Willan (1801) y en 1846 Eichstedt, reportó por primera vez sus observaciones de levaduras y filamentos en escamas de pacientes con esta micosis.

Esta enfermedad se ha mencionado como la micosis superficial más frecuente en nuestro país, y el agente etiológico es un hongo lipofílico  del  género Malassezia sp. Hasta hoy se han reconocido cuanto menos, una docena de especies siendo las  más frecuentes: M. furfur, M. globosa, M. obtusa, M. pachydermatis, M. restricta, M. slooffiae y M. sympodialis, considerado como parte de la flora cutánea normal de la piel en la mayor parte de los individuos, particularmente de las áreas ricas en glándulas sebáceas sin predilección clara por uno u otro sexo.

Factores predisponentes: el calor, la humedad, uso de cremas y bronceadores grasos en la piel, uso de prendas sintéticas, desnutrición, los corticoesteroides; entre los factores intrínsecos predisponentes se mencionan la herencia genética y el embarazo.

Esta micosis se caracteriza por la aparición de manchas hipercrómicas o hipocrómicas irregulares, las cuales pueden estar aisladas o confluir, formando grandes placas que parecen mapas. Al rascar las lesiones, aparece una descamación típica muy fina. Este hecho se conoce con el nombre de signo de la uñada.

La mayor parte de los pacientes es asintomática, a veces hay prurito y en general solo ocasiona más un problema estético que patológico.

En presencia de ciertos factores (calor, humedad, etc.), puede haber crecimiento excesivo del microorganismo en el folículo piloso produciéndose una inflamación y originando lesiones similares al acné, que producen picor. Esta afección denominada foliculitis, es una variante todavía poco diagnosticada que predomina en adultos jóvenes, está constituida por pápulas foliculares o pústulas  en espalda, parte anterior y posterior del tórax, hombros a veces en cuello y costado.

Aunque la Pitiriasis versicolor  se presenta en todos los grupos de edad, los más afectados son los jóvenes y   adultos. En escolares y lactantes hay predominio de lesiones faciales, habiéndose reportado en un estudio reciente por el Dr. Isa y colaboradores, en 92 pacientes menores de 15 años, un 11% de niños lactantes con PV y el sitio más común fue la cara con 81%.

El diagnóstico de la PV es clínico, se basa de acuerdo con la topografía y morfología de la dermatosis, se puede apoyar con el signo de la uñada. La lámpara de Wood es de gran utilidad para el diagnóstico, sobre todo para uso de consultorio o en casos poco extensos observándose una fluorescencia amarillenta-verdosa. Debido a que hay otras enfermedades que se parecen a la pitiriasis, ejemplo: vitíligo, tiñas, pitiriasis rosada, pitiriasis alba, no es recomendable hacer el diagnóstico exclusivamente basado en las características de las lesiones.

El examen directo por raspado de las lesiones o con cinta adhesiva transparente (Scotch tape test) azul de metileno o tinta Parker azul se considera eficaz, sencillo, muy útil y confirma el diagnóstico. En visión microscópica directa de las escamas parasitadas se observan  los acúmulos de levaduras e hifas tabicadas que dan la imagen llamada “albóndiga con espaguetis”. Para el diagnóstico de la PV el cultivo no es un procedimiento que se practique rutinariamente en el laboratorio clínico si tenemos un examen directo positivo tal como se describió más arriba. Sin embargo, en caso de sospecha de fungemia es importante remarcar que su diagnóstico es difícil, y se debe comprobar la presencia de Malassezia sp. mediante hemocultivos utilizando Leeming, Dixon o medios de cultivo habituales.

Cuándo buscar ayuda médica
Consulte a un profesional de la salud si presenta síntomas de tiña versicolor, ya que hay varias enfermedades que se parecen y solo el médico puede hacer el diagnóstico diferencial.

Prevención
Suprimir los factores predisponentes, sobre todo el exceso de sol y el uso de bronceadores grasos. Evitar el uso de ropa de alto contenido en fibras sintéticas y oclusivas, usar ropas frescas y adecuadas para el medio. Se recomienda llevar una dieta sana, evitando el sobrepeso u obesidad.

 

Articulo publicado en: http://www.listindiario.com/la-vida/2014/5/1/320349/Mohos-que-producen-males-y-contaminan-el-ambiente.17 de marzo de 2014

 

Por: Licda. Noris Salcedo Inoa. Micóloga e investigadora.
Los  mohos son  hongos oportunistas  de distribución universal,  presentes en el aire, suelo, agua, donde hay hojas muertas, en  lugares húmedos, cálidos y sombreados, granos almacenados, pilas de estiércol o abono,  como en ambientes  interiores, durante todo el año. En los interiores pueden encontrarse en lugares donde los niveles de humedad son altos como los sótanos o las duchas, en aquellos lugares donde existan problemas de filtraciones de agua, causando humedad en las paredes que resulta no solo   un problema estético, sino que hay que considerarlos como un tema de salud.
Cuáles son los tipos de hongos más comunes  de interiores? : Cladosporium, Penicillium, Alternaria , Aspergillus y Mucor.

El tipo de hongo  más común  en nuestro medio es el Aspergillus con aproximadamente 200 especies y  solo  16  son peligrosas para los seres humanos, causando enfermedades e infecciones. Aspergillus fumigatus y Aspergillius flavus  son las especies patógenas más frecuentes.

Cuando inhalamos las esporas de los Aspergillius contenidas en el aire en cantidades suficientemente altas para afectar a nuestra salud, producen  alergias o asmas en personas sensibles y en casos extremos la enfermedad llamada Aspergillosis. Los senos paranasales y los pulmones son los sitios donde se inicia e instala  la enfermedad con mayor frecuencia. También pueden invadir el oído externo uñas y la piel traumatizada. En los pacientes  con el sistema inmunológico afectado la enfermedad suele ser grave, muchas veces fatal.

Algunos  mohos crecen  en los alimentos y  se manifiestan  como un pelaje gris  o puntos verdes y peludos en el pan, el polvo blanco en algunos  quesos y frutas, grumos verdes en el chocolate o en enlatados abombados, desarrollando  en ocasiones aflatoxinas  cancerígenas.  Es por lo que  debemos evitar productos  vencidos o deformados.

¿Cómo pueden las personas disminuir la exposición al moho?

De acuerdo a lo recomendado por el CDC  (Centers for Disease Control and Prevention), en el  interior de las casas, el crecimiento de los  mohos puede disminuirse manteniendo los niveles de humedad por debajo del 50% , ventilando las duchas y los lugares donde se cocina. El  crecimiento de mohos puede eliminarse de las superficies duras con productos comerciales, agua y jabón, o con una solución preparada con una mezcla de 1 taza de cloro y 1 galón de agua. No mezcle  cloro con amoníaco, ácidos u otros productos de aseo,  usando para este fin máscara ajustada en la cara, guantes  y lentes protectores.

Algunas recomendaciones específicas:
– Controle los niveles de humedad en su casa.
-Asegúrese que la casa este bien ventilada  y suficiente luz solar.
– Lave los baños con productos que maten el moho.
-No alfombre los baños y sótanos.
– Retire  las alfombras y tapicerías mojadas y mantenga la ropa seca.
– Guardar los zapatos en lugares ventilados después de haberlos limpiado.

Recuerde: “La clave para el control del moho es el control de la humedad”.

La coloración modificada y rápida  de Grocott (MRG),   puede y debe ser empleada para identificar cualquiera de los agentes causales de las  micosis en general, incluyendo la Neumocistosis, ya sea en tejidos o en fluidos biológicos. Posee una sensibilidad aceptable, por lo cual es aconsejable su empleo cuando otras técnicas son negativas. Los elementos fúngicos se tiñen de color pardo con diferentes tonalidades   o bien negro, lo que beneficia su localización sobre un fondo celeste o amarillento, según la técnica empleada. Esta técnica ha sido tradicionalmente considerada “Gold Standard” para la visualización de los quistes (ascos) de Pneumocystis jiroveci (Pj), los cuales se colorean de marrón oscuro a negro y se observan con un pliegue interno (doble coma). El diagnóstico de Pj  está basado en  la observación microscópica del hongo en muestras de biopsia pulmonar, lavado bronquioalveolar, esputo inducido, esputo espontáneo y lavado oral. El empleo de otras técnicas de diagnóstico diferentes de la microscopia en estas micosis pueden ser seguras, aunque requieren de reactivos especiales y emplean un tiempo mayor en arribar al diagnóstico, siendo la  (MRG), una técnica sencilla y adaptable sin dificultades a laboratorios de baja complejidad, visualizando  elementos fúngicos de valor diagnóstico: quistes de Pj (no cultivable),  Paracoccidioides brasiliensis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma, filamentos septados de Aspergillus sp.y  no septados  de Mucor.

Hemos usado esta técnica  en Micología desde 2007 con excelentes resultados,  desde el hallazgo del primer caso de   Pneumocystis jiroveci Figura a), en una paciente con tuberculosis pulmonar, Blastomices Fig. b), PJ en paciente VIH Fig. c), hasta Aspergillus en biopsias de diferentes  pacientes (d,e),  entre otros.  Es por lo antes expuesto que nos pareció interesante dar a conocer el uso de ésta coloración la cual nos  da idea del  diagnóstico y  orienta al clínico responsable a la rápida elección de una  terapia mientras se espera el cultivo.

 a  b  c

 

 d  e
Referencias:

1 .Negroni R, Arechavala A: Generalidades. En Microbiología biomédica, de Basualdo JA, Coto CE, de Torres RA, cap. 40, pp441-453. 1ª edición. Editorial Atlante, Buenos Aires, 199
2.Bava  AJ,  Zuiani MF. Comparación de las coloraciones de Giemsa y Grocott en el diagnóstico de la histoplasmosis.Acta bioquím. clín. latinoam. v.41 n.3 La Plata jul./sep. 2007
3.Negroni R, Guelfand L. Man; 34 Supl 1: 37-47.
4. Salcedo N, García Mendoza AL, López Ciriaco E. Blastomicosis Pulmonar en República Dominicana. Caso  sin historial de  Visita al exterior. Noris  Salcedo Inoa.  Revista neumos: Vol. 23(1), Enero-Junio de 2014.
5. Salcedo N. Pneumocystis jiroveci una entidad poco común en nuestro medio. Revista neumos: Vol. 22(2), Enero-Junio de 2012.  P. 45-47
6.Bava AJ. Coloración rápida para la identificación de quistes de Pneumocystis carinii en materiales respiratorios. Acta Bioquím Clín Latinoam 2003; 37: 189-92.
7.Arechavala A, Robles AM, Negroni R, Bianchi M, Taborda A. Valor de los métodos directos e indirectos de diagnóstico en las micosis asociadas al SIDA. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1993; 35: 163-9.

Resumen

Malassezia pachydermatis es parte de la flora normal  de diversos mamíferos domésticos y animales salvajes, en los cuales se afirma que existen  como agente causal de dermatitis y otitis externa. En humanos se han descrito escasas infecciones causadas por este hongo tipo levadura ya sea superficiales como invasoras. Se presenta un caso clínico de  infección retroauriculares por M. pachydermatis en una paciente de 45  años de edad, diagnosticado mediante clínica, morfología y cultivos.

Palabras claves: Malassezia pachydermatis, Dermatitis seborreica, infección humana.

Key words: Malassezia pachydermatis ,  seborrheic dermatitis,  human infection.

Introducción

Las especies del género Malassezia representan  a un grupo de levaduras lipófilicas, que forman parte de la flora normal de piel y mucosas de hombres y animales¹. En humanos, se han descrito asociados a enfermedades como  Pitiriasis versicolor  y dermatitis seborreica ^1,2.

2. pachydermatis, normalmente presentes en la piel y en el canal del oído de perros y gatos, causa con frecuencia dermatitis y otitis en los mamíferos ².
   M. pachydermatis es la única especie no lípido-dependiente, por lo que puede crecer en medios comunes como el Agar Sabouraud e identificarse en el laboratorio de manera rutinaria sin necesidad de métodos especiales como las demás ¹

Los avances en la investigación y las tecnologías  de las últimas décadas han contribuido en gran medida a dilucidar el papel de las especies de Malassezia en enfermedades de la piel de los animales o de  humanos y como infecciones  más invasivas humanas, incluyendo la sepsis asociada al catéter ².  Esta última  infección se presenta en pacientes, principalmente niños, que reciben nutrición parenteral (incluyendo emulsiones de lípidos) a través del catéter.

La colonización de la piel con M. furfur es común en los bebés hospitalizados en unidades de cuidados intensivos neonatales, mientras que la colonización de los recién nacidos hospitalizados en las salas neonatales y de los lactantes de más edad se observa raramente ³. La información sobre la colonización de los pacientes hospitalizados por M. sympodialis o M. pachydermatis es escasa, pero algunos estudios han revelado la colonización de estas especies en los trabajadores de la salud dueños de mascotas los cuales podrían transmitirlo a los pacientes ³.

El diagnóstico de las infecciones superficiales se realiza mejor mediante el examen microscópico directo de las muestras con solución de hidróxido de sodio (KOH) ⁴,  o tinción histológica. Cuando se trata de diagnosticar la sepsis  de Malassezia asociada al catéter requiere la detección del organismo en frotis de sangre entera o en frotis de sangre extraídas a través del catéter infectado o aislamiento del organismo del catéter o sangre periférica o de la punta del catéter ^1-3

CASO CLINICO

Se presenta un caso clínico de una paciente  de sexo femenina de 45  años de edad,  seronegativa al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH), y dueña de 4 perros. Ella acude a la consulta de Dermatología, por presentar placas escamosas blanquecinas, con ligero eritema   en  regiones retroauricular  izquierda y derecha, de varios meses de  evolución y con antecedentes de dermatitis seborreica tratada, su esposo también tenía lesiones escamosas en la frente. La paciente viene  con  resultados de otro centro Médico de la prueba de glutaraldehido = 7 (lo cual es normal), y el Ziehl–Neelsen y PCR negativos. Otros estudios revelaron litiasis renal, quiste renal y Tomografía Axial Computarizada y en Radiografía  de tórax: donde se muestran cambios inflamatorios en base pulmonar derecho crónico.

Micología (toma de muestras) : Se envía al laboratorio para toma de muestras de escamas obtenidas por raspado de las lesiones  para análisis micológico directo y cultivo de ambas regiones  retro-auriculares Figura  # 1 y Figura # 2. En la misma indicación se solicitaba  toma de muestra de manchas hipercrómicas en muslo derecho la cual resultó positiva a Pitiriasis versicolor  con  la técnica de Scoth tape.

Examen directo: Las escamas de ambas regiones retroauriculares, se observaron en el examen microscópico  directo,  tratadas con solución de Hidróxido de Potasio (KOH) al 20 %,   donde se observaban la presencia de abundantes levaduras en gemación,   (figura # 3).  Otra muestra fue tomada para examen con cinta adhesiva, y tratada con solución del azul de metileno, resultando positivas a malassezias spp. (Figura 4).

Cultivos e identificación:

Otra parte de las escamas se inocularon en medios de Sabouraud  las cuales se incubaron a 35° C.  grados resultando con crecimiento al 5to día de una levadura pequeña, color crema parda a amarillas claro (figura # 5), tipificadas  con 99 % de confiabilidad  para   M. pachydrermatis, pero sin reporte de la Sensibilidad. Un inoculo del crecimiento en Sabouraud fue analizado con azul de lactofenol, observándose células levaduriformes  pequeñas en gemación y ausencia de hifas (figura # 6), de igual forma fueron visualizadas las mismas células con la coloración de Gram y Grocott respectivamente, figura # 7- 8.

Un cultivo no usual  fue obtenido en el año 2000, cuando se inoculo una muestra clínica procedente de un canino en el medio Dermatophyte Test Medium (DTM), en busca de dermatofitos, al 7mo. día a 37° C, se  observó crecimiento de colonia color crema y se identifico como M. pachydermatis, lo cual fue utilizado como experiencia previa para la morfología de esta especie, como se observan en la figura  9.

Tratamiento: La paciente fue tratada con  Ketoconazol, tabletas y crema por 10 días.

Al  esposo  de la paciente también se le realizó el test de KOH  y Scoth tape en lesiones escamosas de entrecejas, resultan positivo a células de Malassezias spp, las cuales carecían de las características típicas de Pitiriasis versicolor.

 

 

 

 

Figura # 5: Crecimiento al 5to día en Sabouraud Dextrosa Agar de una levadura pequeña, color crema parda a amarillas claro. 35° C.

 

Figura # 6: A partir del cultivo una preparación con azul de lactofenol se observan células levaduriformes  pequeñas en gemación.

   7   8   

Figura # 7 y 8: células en gemación con la coloración de Gram izquierda y coloración de Grocott a la derecha.

 

 Discusión:

1. pachydermatisfue aislada por primera vez en 1925 y es considerada una levadura zoofílica¹. En humanos, M. pachydermatisse ha aislado ocasionalmente en pitiriasis versicolor, dermatitis seborreica y en fungemias asociadas a catéter venoso central en neonatos.^{1, 5}

Malassezia furfur, un comensal en la piel, es la especie más común de causar  infección en humanos,  mientras que la M. pachydermatis es un hospedero natural de piel de perros ⁵. Esta levadura no lipofílica ha sido descrita por  causar  infección nosocomial en sangre en pacientes infantes que reciben nutrición parenteral y/o lípidos, lo cual se podría convertir en un alto riesgo y ser  transmitido principalmente de persona a persona, probablemente por  vía de las manos del personal médico ^6,7.

La literatura presenta escasas publicaciones que relacionen a M. pachydermatis con patologías humanas. De acuerdo a los resultados obtenidos por Morris et al ⁵  en 50 perros sanos y 75 perros atópicos con dermatitis por Malassezia u otitis y sus respectivos compañeros humanos formaron los grupos de control y afectados, respectivamente.

Del grupo  control, solo el 10% de las muestras caninas fueron positivos para el crecimiento de M. pachydermatis y  el 6% de las  muestras humanas también fueron positivos. Del grupo de los afectados,  todos los propietarios fueron positivos cuando tenían perros que también fueron positivos a M. pachydermatis.

En un estudio realizado por  Sosa y colaboradores ⁸,  de muestras de piel de pacientes con lesiones compatibles con Dermatitis Seborreica,  en donde, Malasezzia globosa  fue la especie más frecuente, seguida por Malasezzia furfur, y 1 de Malasezzia pachydermatis. lo cual coincide con nuestro trabajo de que M, pachydermatis es poco frecuente.

En 2019 Gupta et al ⁹, en otro estudio de  individuos con   Dermatitis seborreica(DS), Pitiriasis versicolor (PV) , Dermatitis atópica (DA), Psosiasis (PS) y  otro grupo de  individuos  normales (SN),  estudiaron el género Malassezia y encontraron  que M. sympodialis fue la especie  que más se asoció a  DA y PV en paciente y sujetos sanos control, mientras que  M. globosa fue la más frecuente aislada de pacientes con PS y DS.

Por otro lado Nakabayashi et al ¹⁰, encuentran en  sujetos normales, la frecuencia de aislamiento de Malassezia globosa era 22%, M. sympodialis 10% y M. furfur 3%. M. slooffiae, M. pachydermatis, M. restricta y M. obtusa fueron aislados de poca frecuencia. En dermatitis seborreica, M. furfur (35%) y  M. globosa (22%) fueron aislados de  lesiones  de piel de la cara como un  significativo alto porcentaje en comparación con los sujetos normales.

Zeinali et al.  ^11, aseguran que actualmente en Irán la gente está más inclinada a cuidar mascotas en casa que antes. En algunos casos las fuentes de infecciones en humanos por  M. pachydermatis ha sido relacionada con los dueños  de perros. “Esto  explica la transferencia mecánica de M. pachydermatis de la piel de los perros a la piel sana de los seres humanos lo cual se produce comúnmente”. Desde que se ha informado que  M. pachydermatis está en  la piel normal de <1% de los individuos normales, la transmisión directa o indirecta de persona a persona también es posible ⁵.

Prohic et al. ¹², al estudiar individuos sanos, inmunocomprometidos y con DS, encontraron que no hay diferencia en la distribución de las especies de Malassezias procedentes de las lesiones de  Dermatitis seborreica aisladas de pacientes immunocompetentes e  immunocomprometidos, resultando en ambos grupos que  las más comunes de  las especies aisladas  en lesiones con escamas fueron Malassenzia restricta y  Malassenzia globosa,  mientras que  M. pachydermatis solo se aisló 1(3,3%) en inmunocompetentes y ningún  aislamiento en los individuos sanos e inmunocomprometidos..

 

Por el contrario  Cruz y otros ^1,  reportaron que las  especies de Malassezia aisladas en pitiriasis versicolor y dermatitis seborreica con mayor frecuencia fueron  M. pachydermatis, seguida  por M. furfur en donde el  70% de los pacientes eran VIH (+) en control,  siendo distinto a lo reportado en la población general, donde especies como M. globosa, M. sympodialis o M. furfur son las más frecuentes ^8,9,13 .

En nuestro caso (aun la paciente era VIH seronegativa),  estudios concluyentes específicos para conocer su estado inmunológico, no fueron solicitados o documentados en la historia clínica.

Por otra parte, Lee YW et al ¹³  al estudiar los cultivos de las especies de Malassezia de lesiones procedentes de  Dermatitis Seborreicas, encontraron que M. restricta arrojo   el porcentaje más importante (más del 70%), seguida de M. globosa y  M. furfur, por lo  que concluyeron que  M. restricta podría ser considerada la de mayor importancia de las 7 especies de Malassezia revisadas en las  lesiones de dermatitis  seborreica de la cara de pacientes Koreanos.

 

Recomendaciones

 

–Realizar análisis directo y cultivo en busca de asociación de Malassezias a aquellas personas con Dermatitis Seborreica.

 

-Buscar Malassezia pachydermatis en aquellos dueños de mascotas en especial perros y gatos, y así evitar recidivas.

 

Conclusión

Hemos encontrado un caso de M pachydermatis asociado a una infección de Dermatitis Seborreica en una paciente propietaria de 4 caninos.

Este es el primer reporte de M pachydermatis en humano en  casi una década de labor continua en nuestro laboratorio.

Este trabajo es una pequeña contribución a este tema y se necesitan futuros estudios donde se confirme la presencia de una zoonosis, ya que M. pachydermatis es una especie zoofílica.

Referencias

1.R  Cruz, P Vieille y L Carvajal. Malassezia pachydermatis en lesiones de piel en pacientes de la Quinta región de Chile. Rev. argent. dermatol. vol.95 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2014.

2.V.Aristea,Calfarchia C,Gaitianis G,Iatta R,and Boekhout T. Malassezia Infections in Humans and Animals: Pathophysiology, Detection, and Treatment. Joseph Heitman, Editor Joseph Heitman, Editor  PLoS Pathog. 2015 Jan; 11(1): e100452. Published online 2015 Jan.

3.V.Aristea,Calfarchia C,Gaitianis G,Iatta R,and Boekhout T.Malassezia Infections in Humans and Animals: Pathophysiology, Detection, and Treatment. Joseph Heitman, Editor Joseph Heitman, Editor  PLoS Pathog. 2015 Jan; 11(1): e100452. Published online 2015 Jan.

4.Marcon MJ, Powell DAHuman infections due to Malassezia spp. Clin Microbiol Rev. 1992;5: 101–19 [PMC free article] [PubMed] [PMC free article] [PubMed]

5.Salcedo Inoa N. Cultivosy  Propiedadesfisiológicos del hongo que produce la pitiriasis versicolor. Quinta Conferencia Internacional sobre Micosis superficiales,  infecciones cutáneas  y subcutáneas. Caracas, Venezuela. Publicación Científica #396, Organización Panamericana de la Salud, 1980. http://noris-salcedo.blogspot.com.

6.Morris DO, O’Shea K, Shofer FS, Rankin S. Malassezia pachydermatiscarriage in dog owners. Emerg Infect Dis . 2005 Jan; 11(1): 83–88. PMCID:PMC329435.

7.Welbel SF, McNeil MM, Pramanik A, Silberman R, Oberle AD, Midgley G, et al. NosocomialMalassezia pachydermatis bloodstream infections in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J. 1994;13: 104–8.

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9.Sosa MA, Giusiano G, Rojas F, M Mangiaterra, Blanco N. Prevalencia de especies de Malasseziaasociadas a lesiones de dermatitis seborreica en pacientes de Argentina. Rev Iberoam Micol. 2013; 30(4):239–242.

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11.Nakabayashi A, Sei Y, Guillot J. Identification of Malassezia species isolated from patients with seborrheic dermatitis, atopic dermatitis, Pitriasis versicolor and normal subjects. Med Mycol. 2000; 38:337–41.

12.Zeinali E, Sadeghi G, Yazdinia F, Shams-Ghahfarokhi M, and Abyaneh MR^. Iran J Microbiol. 2014 Oct; 6(5): 354–360 Clinical and epidemiological features of the genus Malasseziain Iran. Iran J Microbiol. 2014 Oct; 6(5): 354–360.

13.Prohic A, Kasumagic-Halilovic E. Identification of Malassezia species from immu-nocompromised patients with seborrheic dermatitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010; 14: 1019–23.

14.Lee YW, Kang HJ, Ahn KJ. Malassezia Species Cultured From the Lesions of Seborrheic Dermatitis. Korean J Med Mycol.2001 Jun 6(2):70-76. Korean.

 

Autores: Salcedo Inoa Noris, Cabrera Castillo Sandra

Resumen

La Feohifomicosis subcutánea es una infección de la piel y tejido celular subcutáneo causada por hongos dematiáceos. Se presenta el caso de una femenina de 67 años,  con quiste micótico, indolora, no pruriginosa  después de un trauma en región podal.  Se realiza  cirugía  y se identifica el hongo N dimidiatum por sus características fisiológicas y morfológicas. A saber, este es  el primer caso reportado de Neoscytalidium dimidiatum  produciendo infección subcutánea en nuestro País,  República Dominicana.

Palabras clave: Feohifomicosis Subcutánea, Neoscytalidium dimidiatum, quiste micótico.

SUMMARY

Subcutaneous Feohifomicosis is an infection of the skin and subcutaneous tissue caused by dematiaceous. The case of a female of 67 years old with mycotic cyst, painless, non-pruritic occurs after trauma in the foot region. Surgery is performed and the fungus N dimidiatum is identified by its physiological and morphological characteristics. Namely, this is the first reported case of Neoscytalidium dimidiatum producing subcutaneous infection in our country, Dominican Republic.

Key words: Subcutaneous phaeohyphomycosis, Neoscytalidium dimidiatum, mycotic cyst.

 

Introducción

La Feohifomicosis, es un conjunto de enfermedades clínicas, causada por una variedad de hongos dematiáceos. Se caracterizan por la presencia de elementos fúngicos con pigmentación pardusca dentro del tejido. Estos se componen de elementos levaduriformes, semejante a seudohifas, hifas moniliformes, o hifas regulares, deformadas hinchadas, cortas o alargadas y cualquier combinación de éstas formas¹..

La Feohifomicosis se presenta principalmente en zonas templadas y las superficiales afecta con más frecuencia a hombres adultos del área rural³ .Los  casos cutáneos (superficiales y subcutáneos) son más frecuentes en lugares de climas cálidos y húmedos¹.  Además de  manifestarse de forma superficial, cutánea y  subcutánea también se presenta en forma sistémica. Las lesiones  aparecen principalmente en áreas expuestas como los brazos y las piernas y menos frecuente en nalgas, cuello y  cara, observándose el quiste micótico mas común en pie y por igual en ambos sexos.

En cuanto a la edad, son más frecuentes en mayores de 50 años de edad y  en áreas de extensión de las extremidades según los reportes en República Dominicana (RD)³.

Los pacientes con Feohifomicosis subcutánea suelen referir un antecedente de traumatismo local o al caminar descalzo sobre suelo o por la  inoculación de un material extraño, que puede ser mediante espinas, astillas, ramas, agujas, etc.,  infectado por estos hongos ambientales, (aunque muchas veces no es advertido por los mismos), dando nódulos, quistes y  pseudoquistes  subcutáneos sin síntomas sistémicos y/o inflamación de tejidos blandos. Las lesiones crecen lentamente y con frecuencia son confundidas con granulomas producidos por cuerpos extraños, quistes de inclusión epidérmicos o quistes ganglionares^1, Puede llegar a afectar huesos y articulaciones que requieren cirugías más amplias y terapias antifúngicas prolongadas. En cuanto a la etiología las lesiones tienden a permanecer localizadas, pero se pueden diseminar a otros sistemas orgánicos. Alternaria es el agente más común. Phialophora spp, Exophiala spp, Curvularia lunata, Exserohilum, etc.^{1, 3}.

Algunos autores ¹,  dividen la feohifomicosis en cuatro tipos:

1. Superficial
   • Cutánea: tiña negra, piedra negra y algunas otras infecciones superficiales porNeoscytalidium (Nattrassia) (anteriormente Scytalidium).
   • Ótica: otomicosis u otitis externa micótica.
   • Ocular: queratitis micótica o úlceras corneales micóticas.
2. Subcutánea
   • Quiste micótico o feohifomicótico.
   • Nodular diseminada
3. Cerebral
4. Diseminada o sistémica

 

Caso clínico

Se trata de un paciente de sexo femenino de 68 años, residente en un  medio urbano ,  trabajadora del hogar, sin antecedentes personales de importancia,  no diabética, No VIH, VDR No reactivo, con resultados hematicos, glucemia, creatinina y perfil hepático normales  y con deficiencia vascular crónica y alta presión, la  cual acude a su médico de Atención Primaria por presentar  un Quiste en forma lineal,  sin antecedente previo de traumatismo evidenciado por ella misma, indoloro, no pruriginoso  y sin  drenaje de secreción purulenta, cuya lesión nodular inicial crece hasta convertirse en un absceso subcutáneo asintomático, en  región plantar del pie derecho de 4  años de evolución. No presento fiebre ni otras sintomatologías extracutánea, ni otros datos de interés. Se remite al paciente a dermatología  con sospecha de  quiste sebáceo o  micótico podal. Se realiza extirpación quirúrgica, ver  Figura No 1 y 2  y se envía una parte del tejido al laboratorio de micología sin formol, en donde se procesa para varios exámenes.

Un Análisis bacteriológico al tejido y  ZN resultaron negativos. El tratamiento de la paciente aquí presentada consistió en la resección quirúrgica completa, sin evidenciar recidivas de las  lesiones  a los 18 meses de la cirugía, ver  figura # 3. Al año de la cirugía,  la paciente sufre un accidente cerebrovascular la cual la mantiene en terapia física.

Se envía otra porción de tejido a Histopatología con diagnostico presuntivo de Micetoma Versus Fibrolipoma: se recibe en formal 10%, tejido blanquecino parduzco, irregular y firme que mide  2.4x x 2.0 cms. Y al corte es blanquecino parduzco con y ocupadas  por material pardo rojizo de aspecto sanguinolento. Al microscopio se observan áreas con proliferación de fibroblastos, con una población de histiocitos, amplias  zonas hialinas y necróticas.

En el laboratorio se procesó la muestra de biopsia de piel por la técnica de examen directo y cultivo el cual se sembró en medio Agar dextrosa Sabouraud cloranfenicol(ASC) a 28° C; Micobiotic Agar con ciclohexamida (MYC) y luego un subcultivo en Agar Papa,  en dichos exámenes se identifico en la macro y micromorfología de una colonia inicialmente gris al inicio en ASC y luego negra aterciopelado, no hubo crecimiento alguno en Agar MYC. Con toda la información previamente mencionada se identifico el aislamiento como Neoscytalidium dimidiatum.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Micología:

Examen directo

El material quirúrgico procedente de la paciente se recibe en frasco estéril tapa de rosca sobre gasa húmeda y sin formol, la cual fue troceada para la  realización de exámenes micológicos y bacteriológicos. Un examen directo con solución de Hidróxido de Potasio y Dimethil sulfoxido (KOH –DMSO) 20%, donde se observaron hifas hialinas delgadas y otras tortuosas en forma de rosario. Figura # 3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coloración de Gram y Grocott: Se prepararon improntas con el tejido sobre porta objetos flameados en mechero de Bunsen, se dejaron secar y  después de   fijadas al calor las 1ras,  y con alcohol  absoluto las 2das, se tiñeron con los reactivos para coloración de Gram y Grocott respectivamente. Luego de secadas al ambiente, se observaron  al microscopio  hifas gruesas septadas y  otras delgadas ramificadas de color azul oscuro (Gram +)   con aumento 100X.,  ver figura # 4. De igual forma las muestras procesadas con la coloración Grocott modificada, se observaron abundantes  hifas oscuras anchas   y delgadas formando masas. Ver  figura # 5

 

    

Figura # 4 a y b: En coloración de Gram se observan hifas septadas
gruesa, otras  delgadas ramificadas y conidios tenidas azul oscuro. 100X.

 

Cultivo:

Los materiales clínicos obtenidos por deserción del tejido recibido se sembraron en los medios de Mycosel Agar y Sabouraud dextrosa cloranfenicol Agar (Scharlau, France). En cada uno de ellos se inocularon como mínimo 5 sitios con el tejido procedentes de los pacientes. Todas las muestras así sembradas se incubaron a 28 ̊

Se aísla en medios de Sabouraud cloranfenicol y sin crecimiento en Micobiotic Agar, un moho de crecimiento rápido de aspecto algodonoso gris oscuro  el anverso Figura  #  6 y en el anverso color negro. Al examen microscópico de una preparación del cultivo muestra hifas y artroconidias de diámetro variable, figura # 7.

         

Figura # 6: crecimiento de colonias vellosas negras a gris oscuras de N, dimidiatum en SbC al 5to día, izquierda,
7 días (centro)  y 5 días (derecha) de un subcultivo en Agar papa

Figura # 7: Preparación con coloración de azul de lactofenol a partir del cultivo,véase  hifas anchas de grosor variables y deformadas.

 

Discusión

1. dimidiatum es un hongo dematiáceo que se transmite por contacto directo o indirecto del suelo o las plantas contaminadas. Es principalmente causa de infecciones superficiales de la piel y de las uñas^{1, 2, 4,5}, y puede dar lugar a infecciones profundas en raras ocasiones¹

A pesar de que Hendersonula toluroidea (actualmente Scytaldium dimidiatum),  descrita por Natrass en 1933 en arboles deciduos en Egipto ², patógeno de plantas y árboles frutales  tropicales,  hoy día  produciendo infecciones cutáneas sobre todo en piel y unas⁴, hasta sinusitis micótica entre otras ⁵.  S. Scytalidium se  le que agrupa dentro  de hongos dematiáceos o negros y por lo tanto es productor de  feohifomicosis, término este ultimo definido por primera vez por  Ajello, en 1974  que proviene del vocablo griego Phaios-negro,oscuro¹.
Para definir y reagrupar a las micosis producidas por hongos dematiáceos que en su forma parasitaria se presentan con aspecto de hifas septadas de color oscuro en los tejidos. Estas hifas pueden ser cortas o alargadas, regulares o irregulares, toruloideas (retorcidas), moniliformes, deformadas, hinchadas, también células esféricas como elementos levaduriformes, brotantes, o una combinación de ellas. Esta definición excluye la cromomicosis y eumicetomas por agentes dematiáceos¹

En nuestro País  RD se han reportado  infecciones superficiales por S. dimidiatum^{2, 3,5}  y subcutáneas produciendo feohifomicosis ^3,6,  pero hasta la fecha no se habían reportado un caso feohifomicosis subcutánea por S. dimidiatum, encontrándose que la micosis subcutánea más importante es la Cromomicosis seguido del Micetoma, la Esporotricosis, y por último la Feohifomicosis subcutánea.
A pesar de que el diagnóstico de la feohifomicosis subcutánea está basado en el examen anatomopatológico y el examen macroscópico y microscópico cuidadoso de los cultivos del material cutáneo obtenido por biopsia³, en ocasiones, el  pigmento de estas estructuras fúngicas  no es  visible al examen histopatológico de  los cortes de tejidos y solo se revelan mediante el cultivo ⁶.

En el período entre 2006 a  2009, Sánchez Lee y colaboradores ⁶, reportaron que la mayoría de los casos con diagnóstico de feohifomicosis subcutánea por biopsia revisados del archivo del laboratorio de histopatología del IDCP-DHBD, correspondían a individuos del sexo masculino, principalmente mayores de 50 años y femeninas mayores de 44 años asociado o no a factores de inmunodepresión e historia de traumas previo. De los casos estudiados 7 correspondieron al sexo masculino con un rango de edad de 55 a 83 años. Los 3 casos restantes correspondieron al sexo femenino, edades de 44 a 84 años.

Russo y otros ⁷ , encontraron al examen físico de un paciente masculino de 17 años, trabajador rural, el cual   presentaba lesiones nodulares y supurativas en antebrazo derecho una lesión de 6 x 4 cm de diámetro conformada por la confluencia de varios nódulos fluctuantes rojo-vinosos, algunos fístulizados,  que al biopsiarlas evidenciaron intensa inflamación granulomatosa, con sectores de fibrosis y extensas áreas de necrosis dando como diagnóstico una Feohifomicosis subcutánea por Exophiala dermatitidis mediante cultivos y otros exámenes específicos ⁷.
A diferencia de otras micosis comunes que causan la enfermedad humana,  en las feohifomicosis  no hay simples o pruebas serológicas para detectar el antígeno de estos hongos en la sangre o tejido ⁶, por lo que el diagnóstico de Feohifomicosis subcutánea se hace mediante la presencia del hongo causal en el examen histopatológico y su confirmación e identificación mediante cultivos micológicos repetidos, del material cutáneo obtenido por biopsia⁷. En las lesiones del tejido subcutáneo se informan granulomas, limitados por una pared gruesa de tejido conectivo hialino, en la que se encuentran histiocitos. Uno de los agentes etiológicos más frecuentes de la Feohifomicosis subcutánea es la Exophiala dermatitidis, antes llamada Wangiella dermatitidis.

El caso expuesto por Borroto y colaboradores⁸, resulto bastante complejo, en el cual además del tratamiento inmunosupresor imprescindible para la profilaxis del rechazo, existían otras comorbilidades que sin dudas facilitaron la adquisición de este germen oportunista como fueron: la diabetes postrasplante, la hepatopatía crónica  y una función renal comprometida, con cifras elevadas de creatinina.

Vilcahuamán y colaboradores ⁹,  presentaron un caso de una paciente inmunocomprometida que al examen físico mostro una lesión quística supurativa. En el estudio histológico se hallo granulomas supurativos y necrosis. La paciente reportada presento una feohifomicosis subcutánea en la cual se produjeron nódulos o quistes subcutáneos sin síntomas sistémicos ni inflamación de tejidos blandos, donde el  estudio micológico evidenció Exophiala dermatitidis,  el tratamiento consistió en exéresis de la lesión y administración de Itraconazol. Los hongos dematiáceos pueden tener mecanismos patogénicos únicos debido a la presencia de melanina en sus paredes celulares, que imparte el color oscuro característica a sus esporas e hifas, por lo que presentan mayor resistencia a los antimicóticos ^1-6,10. En cuanto a los tratamientos de infecciones cutáneas por S. dimidiatum son usados diferentes antifúngicos algunos con marcada  resistencia a los antimicóticos sistemicos¹, pero para los casos subcutáneos se recomiendan los procesos quirúrgicos ^1,2. Otros aseguran⁸, que en la feohifomicosis el  tratamiento  quirúrgico con exéresis de las lesiones y medicamentoso con Itraconazol 200 mg al día, por ser este, dentro de los antimicóticos usados, el menos hepatotóxico.

 

Reventar ¹⁰, afirma que el espectro de enfermedades asociadas a hongos dematiáceos es muy  amplio e incluye infecciones superficiales y profundas locales, enfermedad alérgica, neumonía, absceso cerebral e infección diseminada. El diagnóstico se basa en la microscópica y un examen patológico cuidadosos, ya que no existen pruebas simples de laboratorio para identificar de forma fiable estos hongos

 

Brandt y Warnock ^11, reportan que las formas cutáneas, subcutáneas e infecciones de la córnea con hongos dematiáceos se producen en todo el mundo, pero son más comunes en climas tropicales y subtropicales. La infección se produce la implantación traumática, con casos comunes en individuos inmunocompetentes. Estos dematiáceos  también son causas importantes de la sinusitis fúngica invasiva y sinusitis alérgica, atreves de la  inhalación. A  pesar de que las  feohifomicosis  se presentan en pacientes inmunocomprometidos la forma cerebral  es más común en individuos inmunocompetentes sin factores de riesgo evidentes.

 

Patológicamente las lesiones causadas por S. dimidiatum son similares a otras feohifomicosis como las asociadas con Cladophialophora bantiana en que se producen abscesos cerebrales. Se han descrito dos  casos de  phaeohyphomycosis cerebral causado por S. dimidiatum^,  uno en un paciente masculino de 18 años  aparentemente inmunocompetente ¹²  y en otro de también masculino de 17 años pero inmunocomprometido ¹³.
El tratamiento óptimo para las infecciones por feohifomicosis es motivo de controversia⁸, La infección local puede ser curada con escisión sola, mientras que la enfermedad sistémica es a menudo refractaria a la terapia. Azoles como Itraconazol y Voriconazol están siendo usados pero hay más experiencia con el Itraconazol ¹⁰. A pesar que la mayoría de los autores coinciden que la cirugía más el tratamiento por vía oral con Itraconazol ¹¹, es lo mejor establecido, aún no está claro la dosis y duración exacta del tratamiento antimicótico⁷. En el caso aquí reportado la cirugía por si sola fue necesaria con resultados favorables sin recidivas, con último chequeo  más de 1 año después.

Conclusión:

Este es, a nuestro entender, el primer caso de feohifomicosis subcutánea por S. dimidiatum encontrado en República Dominicana.

El proceso quirúrgico fue suficiente para la erradicación sin recidivas más de una ano después.

 

Referencias  

 

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2. Arenas R. Isa Isa R. Onicomicosis por Scytalidium. Anamorfo de Natrassia mangifera. Primer caso en República Dominicana. Rev. Dom Dermatol. 2002; 29(2):19-21.
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5. Salcedo N. Severino B, Cabrera S, Johanna Diplan. Sinusitis micótica no invasiva y lesiones ungueales por Neoscytalidium dimidiatum. Comunicación de dos casos en República Dominicana. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Julio- Sept. 2013, No.55

 

6. Sánchez Lee C, Isa Isa R, Padilla Torres F. Feohifomicosis subcutánea. Algunas consideraciones de los casos en República Dominicana en el período 2006-2009. revista dominicana de dermatología | 37 | 1 | 20-24 | enero-junio 2010

 

 

7. RussoJP, P Rafti P y Mestroni S. Feohifomicosis subcutánea. argent. dermatol. 2009; v.90 n.1 , 

 

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Resumen: Se trata de una paciente femenina con diabetes Mellitus tipo II, enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC) y tuberculosis pulmonar antigua, curada, con disnea un año antes de presentar hemoptisis y dolor torácico. Se aísla Aspergillus glaucus en esputo y lavado broncoalveolar y es tratada con imidazoles con buenos resultados.

Palabras Claves: Aspergilosis pulmonar, Tuberculosis pulmonar antigua, EPOC, Diabetes Mellitus  II

Abstract: This is a feminine patient with diabetes Mellitus type II, pulmonary obstructive chronic illness (EPOC) and ancient cured tuberculosis, with shortness of breath one year before presenting haemoptysis and thoracic pain. Aspergillius glaucus was isolated in sputum bronchoalveolar lavage and treated with imidazoles with good results.

Key Words: Pulmonary Aspergillosis, past pulmonary tuberculosis, EPOC, Diabetes mellitus type II

Introducción:

Los agentes del género Aspergillus son mohos ubicuos, saprófitos, de distribución universal, ampliamente diseminados en el ambiente, están presentes en el suelo, aire, agua, plantas y materia orgánica en descomposición. En las casas se los encuentra en el polvo y los alimentos. Estos gérmenes puede producir una enfermedad llamada Aspergilosis por distintos mecanismos: alergia, colonización o invasión. La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalación de esporas contenidas en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que se asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia. También pueden invadir el oído externo y la piel traumatizada.  En inmunocompetentes pueden actuar como un potente alergeno o colonizar bronquios o cavidades preexistentes, donde luego se desarrollan. En los pacientes  inmunocomprometidos la enfermedad suele ser grave, muchas veces fatal y  especialmente en el neutropénico, la enfermedad adopta una forma invasiva y diseminada grave.   Las infecciones   oportunistas por  estos agentes es de mayor importancia al aumentar la población de inmunodeprimidos, siendo Aspergillus fumigatus y Aspergillius flavus  las especies patógenas más frecuentes ¹.  Se han descrito brotes relacionados con trabajos de construcción en áreas del hospital o sus alrededores, donde están internados enfermos con neutropenia o receptores de trasplantes y el tratamiento prolongado con corticoides.^1-3. En los pacientes  inmunocompetentes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), es difícil diagnosticar con seguridad una Aspergilosis pulmonar, ya que los signos y los síntomas clínicos de esta enfermedad infecciosa son inespecíficos y las técnicas serológicas son poco específicas. Por este motivo, el diagnóstico es inicialmente de Aspergilosis posible y el inicio del tratamiento ².

El Voriconazol y Anfotericina  liposomal constituyen la base del tratamiento en todas las formas de Aspergilosis  y posaconazol, itraconazol, caspofungina y otras equinocandinas son alternativas eficaces. El pronóstico depende de la forma clínica y las características del huésped, pero es fatal fundamentalmente en las formas invasivas diseminadas y necrotisante crónica^4-7.
Caso Clínico:

Paciente femenina de 68 años de edad, raza negra, desempleada, residente en  Villa Altagracia. Diabetes Mellitus tipo II, tratada con glibenclamida 5 mg e  insulina NPH,  tuberculosis pulmonar por historia, tratada y curada hace  7 años,  ex fumadora de pipa y tabaco por 42 años, dejado hace 5 años, con criterios de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e  hipertensión arterial controlada estadio I .
Acude a la consulta de neumología (11/2010), por hemoptisis discreta de 6 meses de evolución, de 20 a 30 ml. en 24 horas, con periodos de remisión y exacerbación sin predominio de horario, así como  dolor torácico punzante de cara anterior  y en tercio inferior de  hemitorax izquierdo.
Electrocardiograma con datos de crecimiento auricular izquierdo y sonografía abdominal normal, las pruebas HIV, HbsAg, HVC y VDRL negativas, SGOT, SGPT, Bilirrubina, Urea y Creatinina  se mantuvieron normales todo el tiempo que transcurrió el tratamiento. En Tomografía axial computarizada de tórax (TAC), Radio-opacidad homogénea de bordes no definidos en región parahiliar izquierda, (Fig.1) y bullas enfisematosas en base izquierda, (Fig.2). En Rx. Tórax PA, antes del tratamiento, Radio-opacidad parahiliar izquierda y basal, (Fig. 3).

Se procede el 19/11/2010,  a efectuar cultivo de esputo para flora asociada negativo, cultivo para hongos positivo para Aspegillius sp. (Fig 4), en muestra en fresca: abundantes hifas y cabeza Aspergillar en hidróxido de Potasio (KOH) (Fig. 5), abundantes filamentos  en coloración de Grocott (Fig. 6).En preparación con azul de lactofenol a partir del cultivo en Sabouraud se observan las cabezas Aspergilares de A. glaucus, (Fig. 7).

 
Fig.1. TAC: Radio-opacidad homogénea de bordes no definidos en región parahiliar izquierda.

Fig.2. TAC se observa bulla enfisematosa en base izquierda.

 

Fig. 3.  Rx Tórax PA, antes tratamiento. Radio-opacidad parahiliar izquierda y basal.

Fig. 4. Colonias de Aspergillius glaucus en Sabouraud dextrosa Agar Cloranfenicol, 5 días a 28 grados.

Fig. 5. KOH de Lavado bronquial. Nótese las hifas y cabeza Aspergillar

 

Fig. 6. Coloracion de Grocott, Hifas tabicadasen ángulo de 45 grados.

Fig. 7. Preparación en azul de Lactofenol del cultivo. Observe la cabeza Aspergillar aberrante de A. glaucus

Se trata con fluconazol 150 mg v.o, por  5 días y luego una dosis semanal durante dos meses, desapareciendo la hemoptisis. Con fines de confirmar la Aspergilosis se realiza  cultivo 17/2/11,de otro esputo arrojando el mismo resultado (Aspergillius glaucus). Se ingresa para realizar fibrobroncoscopía  el 19-4-2011, resultando el cultivo para hongos positivo para Aspergillus glaucus, el laboratorio de citología  del aspirado  broncoalveolar reporta  carácter inflamatorio agudo, la baciloscopía fue negativa, y cultivo para bacterias negativo, se egresa en espera de los resultados.

Ante la persistencia de tos con  disnea, se reingresa,  reevalúa y se coloca tratamiento con posaconasol suspensión de 400 mg, iniciando con 5 ml / 12 horas por 48 horas, luego 10 ml por 7 días, con monitoreo de función hepática y renal cada dos días durante el tratamiento. En la radiografía control de Tórax observamos Post- tratamiento: Fibrosis pulmonar en lóbulo superior izquierdo de proceso antiguo (Fig.8).

Fig.8. Rx. de Tórax.  Post- tratamiento: Fibrosis pulmonar en lóbulo superior  izquierdo de proceso antiguo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: Debemos concluir: tener presente el estudio micológico del esputo y/o de las secreciones broncoalveolares (BAS, LBA), y  tinciones micológicas especificas (como es el Grocott), examen directo con KOH y cultivos repetidos para confirmar el diagnostico, así como abundar en recoger buenos datos de la historia clínica sobre todo en pacientes que han padecido de Tuberculosis pulmonar. Recomendamos controles  post tratamiento para la erradicación del agente etiológico, TAC de Tórax y LBA y BAS y estudios micológicos. La paciente se encuentra en estado estable sin recidivas y pendiente de nuevos controles.

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Resumen

Saprochaete capitata (anteriormente llamada Geotrichum capitatum y Blastoschizomyces capitatus), es un hongo que puede producir serias infecciones oportunistas en individuos inmunocomprometidos como leucémicos y neutropénicos. Se presenta el caso de una femenina de 17 años quien acude con historia de goteo nasal posterior purulento, rinorrea purulenta, dolor facial, odinofagia y fiebre de 2 semanas de evolución. En  biopsias de diferentes tejidos obtenidos por endoscopia nasal y trans-oral se aísla en cultivos Saprochaete capitata. Fue tratada con anti fúngicos y antibióticos. En  varias ocasiones se  encuentra material necrótico extenso hasta que en un tejido proveniente de nasofaringe es reportado epitelio escamoso atípico y se decide realizar inmuno-histoquímica, reportando linfoma de células T tipo NK.

Palabras clave: Saprochaete capitata, sinusitis micótica, linfoma de células T tipo Natural Killer

Title: Fungal infection due to Saprochaete capitata in a patient with natural killer T-cell lymphoma in the nasal cavity. A propos of a case

 

Abstract

 

Saprochaete capitata (formerly Geotrichum capitatum and Blastoschizomyces capitatus), is a fungus that can cause serious opportunistic infections in immunocompromised individuals such as neutropenic and leukemia patients. We present the case of a female of 17 years old that comes with a history of purulent postnasal drip, purulent rhinorrhea, facial pain, sore throat and fever of 2 weeks of evolution. In different tissues biopsies obtained by nasal endoscopy and trans-oral cultures Saprochaete capitate was isolated. She was treated with anti fungal medication and antibiotics. On several occasions extensive necrotic material is found, until tissue from nasopharynx is reported as atypical squamous epithelium, deciding to perform immunohistochemistry that reports NK T cell lymphoma.

INTRODUCCION

Geotrichum  capitatum es un hongo ubicuo encontrado en el suelo, agua, aire, plantas y productos lácteos. Coloniza la piel, tracto bronquial e intestinal en personas sanas, produciendo serias infecciones oportunistas en individuos inmunodeprimidos con malignidades hematológicas, especialmente con aquellos con leucemia lo que ha ido en aumento desde los años 1960, en este tipo de pacientes.^(1-3)

Saprochaete capitata, es una levadura ureasa negativo, termotolerante y puede crecer en la presencia de cycloheximide. Filogenéticamente se clasifica dentro de los ascomicetos, y morfológicamente se caracteriza porsu capacidad de producir annelloconidia y artroconidias.^{(1, 3)}

Las posibles rutas de entrada de S. capitata podría ser el tracto respiratorio y digestivo y los hallazgos clínicos de la infección no pueden diferenciarse de la candidiasis invasiva y aspergilosis ⁽³⁾ con un espectro de infección similar a la producida por Candida on la cual ha sido confundida ⁽¹⁾.

La asociación de la alta mortalidad y la baja susceptibilidad al fluconazol y equinocandinas de S. capitata reportadas ^(1,2), requiere una segura identificación y prueba de susceptibilidad para el temprano inicio de una terapia adecuada.

Caso clínico 

Historia de la enfermedad actual: Femenina de 17 años, con antecedentes mórbidos negados y quirúrgicos de cirugía endoscópica nasal de 7 días de  evolución por mismo cuadro actual en otro centro, viene historia de goteo nasal  posterior purulento, rinorrea purulenta, dolor facial, odinofagia, otalgia, fiebre y malestar general de varias semanas de evolución. Al examen físico se encuentran abundantes secreciones en orofaringe provenientes de nasofaringe con paladar ulcerado y abundante tejido de granulación, se realiza tomografía axial computarizada revelando ocupación de fosas nasales, ambos senos maxilares, ambos senos etmoidales y seno frontal izquierdo (ver figura # 1). Se ingresa con el diagnóstico de post quirúrgico de sinusitis complicada. Se decide realizar procedimiento de revisión endoscópica de antrostomia maxilar bilateral, etmoides anterior y posterior y esfenoides + lavado  quirúrgico. El Cuadro clínico mejora y se egresa para tratamiento ambulatorio con antibioterapia y lavados nasales.

 

Figura No. 1: cortes axiales y coronales mostrando ocupación de fosas nasales, senos maxilares y etmoidales.

 

Luego de 4 semanas de seguimiento ambulatorio se decide reingresar a la paciente por reincidencia de cuadro clínico inicial y agravamiento de odinofagia acompañado de fiebre en esta ocasión por lo que es ingresada con fines de antibioterapia y re-exploración quirúrgica. Es llevada a sala de cirugía donde se realiza exploración endoscópica encontrando costras y escasas secreciones purulentas en piso de ambas fosas nasales, fibrosis abundante y tejido granulación abundante en nasofaringe, orofaringe y paladar con tejido de granulación con secreciones amarillentas, se lava fosa nasal y orofaringe. Se toma biopsia de tejidos y secreciones de nasofaringe para cultivos. En el histopatológico de fragmento de mucosa nasal se reporta proceso inflamatorio crónico moderado y hemorragia focal y el cultivo bacteriológico y micológico, Pseudomonas aeuroginosa y Se interconsulta con Infectologia los cuales medican con fluconazol además de tratamiento con antibióticos de amplio espectro tipo imipenem. Se egresa para tratamiento ambulatorio por mejoría de síntomas.

Cuatro semanas más tarde estos episodios de leves a moderados en varias ocasiones desde su egreso. Se decide realizar las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma GR 3,63 M/ ul, GB: 9,71/ul, neutrófilos: 71.5%, linfocitos: 18.0%, eosinófilos: 0.40% y,  Hb: 10.1g/dl,  Hto: 32.3%, y conteo plaquetario dentro de límites normales. El perfil hepático normal, Hepatitis C no reactivo,  VIH negativo, ANTI HAV-IGG-ELFA; ANTI HAV-IGM-ELFA; ANTI HBS (ANTICUERPO HEP.B); ANA (EIA) todas dentro de límites normales, glicemia dentro de límites normales.Se decide manejar ambulatoriamente con vasoconstrictores nasales y hematínicos orales.

Doce semanas después, la paciente acude por recurrencia de goteo nasal posterior purulento, rinorrea purulenta, dolor facial, odinofagia, otalgia, fiebre, malestar general y epistaxis. Al examen físico se encuentra lesión de  paladar blando, úvula ausente, goteo posterior nasal purulento y lesión en pared posterior de orofaringea con infiltrado purulento y necrótico. Rinoscopia anterior y posterior con abundantes coágulos bilaterales, sin evidencia de sangrado activo. Se toman cultivos  de tejidos de orofaringe nuevos.

Las Muestras son recibidas en el laboratorio, separadas en frascos estériles, las cuales  fueron  troceadas  y usadas para exámenes micológicos

Examen directo:

Se aplastaron trocitos de tejidos entre dos portaobjetos y se le agregó Hidróxido de Potasio (KOH)+ DMSO al 20%, luego se coloco un cubreobjetos, se dejóreposar esta preparación por 30 minutos o hasta visualización clara. Se observaron  hifas hialinas tabicadas y  artroconidios ligeramente cilíndricos.
Otras porciones de los tejidos fueron inoculadas en duplicado en Sabouraud cloranfenicol e incubadas unos a 35° C otros a 28° C hasta su crecimiento al 4to día de una levadura cuyas colonias eran de aspecto y color cremoso, (ver figura # 2).Se realizó subcultivo en agar papa, donde se observaron las características de bordes irregulares delas colonias, (figura # 3). En una preparación de azul de Lactophenol y coloración de Grocott modificada, se observaron al microscopio: verdaderas hifas septadas, hifas laterales arqueadas, annelloconidias y artroconidios con bordes curvados de Saprochaete capitata, (ver Figura# 4 y # 5) respectivamente. No se observan blastosporas como en Trichosporum.

Se aisla Saprochaete capitata en todos  los tejidos y se realiza identificación con el sistema  Vytek®2-systyem, bionumero 7510104400225511  con un  96 % de probabilidad y nivel de confianza: identificación excelente.

Se solicitó interconsulta al servicio de Infectologia, los cuales inician tratamiento con anfotericina B y Voriconazol.

Figura No 2: crecimiento de Saprochaete capitata al 4to día. Cultivo puro sobre cada tejido inoculado en Sabouraud cloranfenicol a 35 °C.

Figura No, 3: subcultivo en agar papa, nótese los bordes irregulares de las colonias.

Figura # 4: Preparación en azul de lactofenol a partir del cultivo de 7 días de incubación, donde se observan hifas curvadas y conidias típicas de Saprochaete capitata. 40X

 

Figura No. 5: coloración de Grocott: hifas, annelloconidias y artroconidios con bordes curvados, de Saprochaete capitata. 100X.
Luego de 1 año de seguimiento y a pesar de tratamientos con lavados nasales, antibióticos y antifúngicos, reanuda secreciones purulentas, dolor facial, odinofagia, cefalea, otalgia y fiebre, por lo que se decide realizar biopsia amplia de varias regiones de la nasofaringe y orofaringe y se tomó biopsia de ambas fosas amigdalinas, pared posterior de orofaringe y nasofaringe el cual reporta proceso necrotizante  de mucosa orofaringea asociado a vasculitis necrotizante y  descartar enfermedad de Wegeners versus proceso infeccioso por  hongos.  Se sugiere estudios de Inmuno-histoquimica para diagnóstico definitivo que reporta linfoma de células T tipoNatural Killer (NK).

 

La paciente fue tratada con quimioterapias sistémicas,se encuentra en condiciones estables y con mejoría clínica.

 

Discusión

La mayoría de estas infecciones por hongos son causadas por Candida spp., Aspergillus spp. y Mucorspp. Geotrichum capitatum, también conocido como Trichosporon capitatum, ha sido ocasionalmente reportado sobre todo en pacientes con leucemia aguda. ⁽³⁾

En Julio de 2002, Gurgui et al. ⁽⁴⁾, aislaron a Blastoschizomyces capitatus a  partir de cuatro pacientes neutropénicos en una unidad de hematología. Dos pacientes murieron debido a la infección diseminada, mientras que los otros dos solo tenían colonización orofaringea. Los autores relataron que la colonización o infección con Blastoschizomyces capitatus fue por   transmisión nosocomial del organismo a través de termos para mantener la leche caliente.

En el artículo de Villa et al ⁽⁵⁾, lapaciente no presentaba enfermedad hematológica, pero sí tenía neutropenia inducida por el tratamiento con corticoides, presentando este caso infección diseminada por S. capitata en una paciente intensamente inmunodeprimida, que fallece como consecuencia de un fallo multiorgánico a pesar de las medidas de soporte vital tomadas y del inicio de antibioterapia de amplio espectro.

Es bien sabido que S. capitata coloniza los tractos respiratorio y digestivo de los seres humanos y parece tener patogénesis similar a otras especies de levaduras que colonizan las superficies mucosas ⁽⁶⁾, así mismo lo afirman Girmenia et al.⁽⁷⁾, que confirman la apariciónde G. capitatum  y Trichosporon spp, causando infecciones que son clínicamente similares a la candidiasis invasiva  y que en pacientes con  malignidades hematológicas  la frecuencia de  mortalidad  atribuida a G. capitatum en esta población parece ser más alta  57.1%, que la asociada con infección invasiva por  levaduras como son las Cándidas.

Por otro lado Chittick et al ⁽⁸⁾, en un caso de  infección por Blastoschizomyces capitatus, reportaron que   los médicos deben considerar la infección por B. capitatus en aquellos pacientes con neutropenia febril que permanecen a pesar del tratamiento con equinocandina o que desarrollan infecciones del torrente sanguíneo por levaduras durante la recepción de esta terapia. ⁽⁹⁾

En la mayoría  de casos publicados hasta el momento, gran parte de los pacientes con infección por B. capitatus tenían enfermedad hematológica, quimioterapia reciente, neutropenia, catéteres venosos centrales, y el uso de antibióticos de amplio espectro ⁽⁸⁾, esto no ocurría en nuestra paciente la cual no tenía ninguna de esta condiciones y el detonante para investigar su inmunidad fue el aislamiento de S. capitata en biopsias  y secreciones de sus senos nasales, cuyos hemocultivos estaban negativos, considerándose una infección localizada  y tratada  a tiempo, previniendo  la mortalidad como en otros casos. ^(8,9)

En general, G. capitatum tiene baja virulencia, y es un patógeno oportunista. En pacientes con inmunidad normal, por lo general no es patógeno. ^{(3, 10,11)}, sin embargo, todavía se puede encontrar en pacientes con no-neutropenia e infección local. ⁽¹⁰⁾

La infección por G. capitatum presenta manifestaciones clínicas similares a las de otros hongos. La mayoría de los pacientes desarrollan agranulocitosis y fiebre y no responden a los antibióticos de amplio espectro, y en pacientes que no desarrollan agranulocitosis es comúnmente una infección focal, tales como endocarditis, meningitis, osteomielitis, o infección del disco intervertebral. ⁽¹¹⁾

S, capitata debe ser reconocido como un hongo patógeno involucrado en infecciones superficiales de personas envejecientes como ocurre con las Candidas, aun en ausencia de malignidades hematológicas. ^(12,13)

Sharma et al. ⁽¹⁴⁾ aseguran que la naturaleza de esta infección fúngica es de rápida progresión con un mal pronóstico y recomiendan que “un diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo sólo se pueden lograr con una mayor conciencia y una mejor cooperación entre los clínicos, microbiólogos y patólogos.”

Presentamos un caso extraño, ya que aun cuando la paciente resultó ser  inmunodeprimida por su diagnóstico de linfoma,su edad  era de 17 años cuando  iniciaron los signos y síntomas, coincidiendo con lo afirmado por  otros autores de quela infección por S. capitata  también se puede presentar en individuos jóvenes ^{( 2,3, 7,15)}, pero esta es muy infrecuente.

Muchos autores, afirman que  los  antifúngicos como Fluconazol o equinocandina no son  eficaz en estos pacientes con infección por S, capitata, por el contrario, se han reportado pocos resultados al Fluconazol y un factor de riesgo cuando se usa las equinocandinas resultando estos últimos inefectivos ^{(8,9.13, 15)}, otros autores ^{(1, 15)}, recomiendan la combinación de anfotericina B liposomal con voriconazol.
Conclusion

_Este reporte indica que un hallazgo a tiempo de estos hongos, identificación correcta y tratamiento  adecuado son los factores que  llevan al éxito y remisión de esta patología.

_En este caso se utilizó anfotericina B y Voriconazol como tratamientos definitivos dando muy buenos resultados.

_Este es el primer caso, a saber, bien documentado de  infección por  S. capitata de nasofaringe y asociado a linfoma T natural killer en República Dominicana.

 

Agradecimiento:
A la Dra. Sharina Fung, por su colaboración con los datos clínicos y sugerencias en este trabajo, que fueron de gran importancia.

A la Dra. Marlene Cosme, por su gran contribución en el tratamiento en conjunto desde el departamento de infectología.

 

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Resumen.

Reportamos  masculino de 45 años de edad,  el cual acude por presentar  dolor torácico tipo pleurítico expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis y dificultad respiratoria, que posteriormente se diagnostica  con Pneumocystis Carcinoma de pulmón y SIDA. Se presentan  los hallazgos tanto en la radiografía simple como en la TAC de tórax. Se enfatiza el diagnostico y tratamiento de  Pneumocistosis.

 

Introducción

Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii),  es un hongo oportunista, que produce una infección llamada neumocistosis y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)^1,2 .

En la Neumocistosis, aunque usualmente el hongo se encuentra restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia en órganos como ganglios linfáticos, bazo, hígado, médula ósea y corazón. Pneumocystis jirovecii (Pj) es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difícilmente se desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintéticos¹. Una característica estructural de interés y que lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a la Anfotericina B y a los azólicos³. En   Pj se distinguen principalmente dos morfologías: las formas quísticas (quiste/asca)  y las formas tróficas (trofozoíto/ascospora) ^1,4.

Nos pareció de alto interés científico comunicar un caso cuya forma de presentación fue al inicio desconocida su  infección con SIDA, Carcinoma pulmonar además de Pneumocitosis, no diagnosticadas previamente a su ingreso. Se presenta  el agente etiológico, sus características morfológicas  y el tratamiento convencional.

Caso clínico
Masculino de 45 años de edad, antecedentes de fumador de larga data, con cuadro clínico de dolor torácico tipo pleurítico, fiebre en una ocasión de predominio vespertino, tos con expectoración hemoptoica, en ocasiones hemoptisis, disnea, pérdida de peso de 2 meses de evolución. Al examen físico presentó adenopatía cervicales, masa en cuello, Hb 11.4 g/dl, LDH 544 U/L, HIV (+), CD4 99 células/mm³, RT-PCR Mycobacteria tuberculosis negativo. Coloración de Ziehl-Neelsen: no se observan bacilos acido-alcohol resistentes en la muestra. Cultivo bacteriológico: no crecimiento de microorganismos patógenos a las 48 horas de incubación.

Estudios de imágenes:  

Figura # 1. Se observa opacidad heterogénea de bordes nítidos hacia la base derecha sugestiva de neoplasia.
Figura # 2. Una TAC de tórax,  mostró  proceso en lóbulo  medio pulmón derecho, cavitado sugestivo de proceso neoplásico; lesiones nodulares bilaterales de predominio izquierdo sugestiva de  lesiones secundarias. Se observa  opacidades en vidrio deslustrado bilateral.
Figura #3. Presencia Imagen nodular a nivel de base pulmonar  de predominio izquierdo con áreas de necrotización centrales.

 

Se le realiza fibrobroncoscopía y Biopsia, se envía a patología y laboratorio.

 

Estudios de Micología:

Se le realiza lavado bronquial, se envía el laboratorio para coloración de Gomori-Metanamina de plata modificada (GMS), y cultivos  para hongos, Figura 4, con reporte de: abundantes forma parasitarias o quistes color marrón claro  a oscuros con diferentes formas de pneumocystis jiroveci. En un examen directo KOH: no se observaron hifas ni levaduras y el cultivo para hongos: No crecimiento  al 7mo. día de incubación.

 

 

Figura 4. Se observan quistes de Pj en lavado bronquial, en coloración de GMS, 100X.

 

 

 Histopatología:
Se diagnosticó: Carcinoma poco diferenciado, probable adeno escamoso.
La inmunohistoquimica concluye: CARCINOMA escamoso bien diferenciado, proceso crónico granulomatoso sobreañadido y probable pneumocistis jiroveci.

Figura # 5. En una coloración con  técnica de H& E se observan formas típicas de quistes de Pneumocystis jirovecii.

Tratamiento: Antirretrovirales y Trimetropim  Sulfa-forte. A espera de aumento de CD⁴ para implementar el tratamiento de quimioterapia sistémica.
Discusión: Desde 1981 fue estudiada  la Pneumocistosis en hombre homosexuales², hasta 1988 donde alcanzo un 75 % en enfermos de SIDA. Desde entonces y con la implementación de la quimioprofilaxis esta patología fue declinando, siendo su prevalencia actual de 16% .Sin embargo la Pneumocistosis continúa siendo de gran importancia  en el diagnóstico del SIDA y el agente causal de gran parte de las enfermedades oportunistas pulmonares en estos enfermos. Este  patógeno extracelular obligado  se aloja especialmente en los alvéolos pulmonares, habiéndose observado también en otros tejidos. La primoinfección se adquiere habitualmente en niños mal nutridos y es asintomática^{2, 3,5}. Luego el germen permanece latente pudiendo reactivarse a consecuencia de una inmunodepresión celular grave, como sucede en el SIDA y en ocasiones en la tuberculosis⁴. El infectado VIH está en riesgo de Pneumocistosis cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 200cel/mm3 o menos^1-8.

La fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar es el procedimiento diagnóstico de elección, con sensibilidad entre 89-98%. Los  trofozoitos del Pneumocystis pueden ser identificadas con tinciones como (Papanicolaou, Gram, Wright), mientras que las formas quísticas se visualizan con Grocott-Gomori ⁹  y los métodos de biología molecular, PCR,  incrementan la sensibilidad en esputo inducido con un número reducido de organismos¹⁴.
Desde el 2007 hemos estado usando la tinción de Grocott  en el Hospital de la Plaza de la Salud  con buenos resultados, además por poseer una sensibilidad aceptable. Los elementos fúngicos se tiñen de color marrón de diferentes tonalidades  o bien negro, sobre un fondo verde claro⁴.
Los casos de Neumocistosis en  el  sexo femenino son raros^{10, 11}, y en pacientes sin factores de inmunodepresión asociados ⁸, así como las formas extrapulmonares ¹², esta última  ocurre en los pacientes infectados por el VIH en la profilaxis de pentamidina o en la infección por VIH avanzada y sin profilaxis, incluso sin afectación pulmonar.También la Neumocistosis es escasa en pacientes saludables^{8, 16} en los que se ha encontrado en un 20%¹, encontrándose la inmunización contra la neumonía por Pj en una zona difícil ¹⁵.
Helweg y col ¹⁷,  aseguran que la pentamidina se asoció con un mayor riesgo de muerte cuando se utiliza como terapia de primera y  segunda línea, para  VIH asociada a PJ.  La Clindamicina/primaquina pareció ser superior a la pentamidina como terapia de segunda línea para la Pj en pacientes que no respondían o desarrollo de toxicidad con trimetoprim-sulfametoxazol ^{2, 17}. Mientras que González y Tobón¹⁸, sugieren que en la actualidad, a pesar de la introducción de la terapia antirretroviral,  y al desarrollo de nuevos procedimientos y técnicas diagnósticas, continúan las altas tasas de morbilidad y mortalidad en los países con bajos recursos, debido al acceso limitado que tienen los pacientes a estos avances. Esto incluye también a los que tienen  infección por Pneumocystis  con inmunocompromiso moderado y  aquellos con enfermedad pulmonar crónica^{3, 19}. Los que tienen los CD4 mayor de 200 células/µL durante tres meses consecutivos pueden solo usar la terapia secundaria ^20. Los pacientes con tumores malignos sólidos están en mayor riesgo de infección por Pj que de la inmunosupresión, como resultado de la quimioterapia y / o radioterapia, pero  la neumonía por Pj activa en el cáncer de pulmón no tratada es poco común²¹.
El caso aquí presentado  no había recibido quimioterapias ya que su inmunosupresión al momento de su consulta, fue sorpresivamente confirmada cuando se inician los estudios al paciente.

Conclusión

Se reporta en el Hospital de la Plaza de la Salud, el primer caso demostrado de Pneumocystis jirovecii en un paciente con SIDA y cáncer de pulmón.

Agradecimiento: Al Dr. Gautier, Eloy  y a la Dra. Claudia Bonnett Por sus comentarios de las imágenes.
Referencias

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2- Cosme V, Breijo M, Laca H. Neumocistosis pulmonar en enfermos con SIDA Disponible en : www.infecto.edu.uy/espanol/…/tema13/pcpvih.html.

3- Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefield AE. A new name for Pneumocystis from humans. Emerg Infect Dis 2002; 8:891–896.

4- Salcedo-Inoa N,   López E, García AL. Pneumocystis jiroveci asociada a tuberculosis en una paciente seronegativo para el virus de la inmunodeficiencia humana. Revista neumos: Vol. 22(2), Enero-Junio de 2012;.  P. 45-47.

5- Rodiño J, Rincón N, Aguilar YA, Rueda ZV,  Lázaro Agustín MH. Diagnóstico microscópico de neumonía por Pneumocystis jirovecii en muestras de lavado broncoalveolar y lavado orofaríngeo de pacientes inmunocomprometidos con neumonía.  Biomédica 2011; 31: 222-31.

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