Infecciones en la piel en tiempos de Covid-19

Muchos dermatólogos han reportado que en su consulta están recibiendo más pacientes por el uso prolongado  de las mascarillas lo que puede causar dermatitis, hongos en la boca y en la piel por la humedad y la irritación, debido al estar durante mucho tiempo respirando el propio  del aliento.

En muchos países, el uso de mascarillas en la actualidad es obligatorio para ingresar a cualquier establecimiento o abordar a un medio de transporte público, viéndose más afectados los profesionales de la salud a los cuales siempre deberán trabajar con ellas  por más tiempo en un ambiente de alto riesgo.

En cualquiera de los casos de enfermedad por hongos o una dermatitis por irritación de la piel lo que se recomienda es acudir al médico para que evalúe la situación.

Debe ser aclarado que las mascarillas no deberían traer infecciones micóticas, más bien serían casos excepcionales de   personas alérgicas a ciertos materiales con lo que están fabricadas las mascarillas.
De acuerdo a la Dra. Taberner, dermatóloga de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), la dermatitis seborreica

es muy frecuente en su país,  ya que afecta aproximadamente al 20% de la población. Una afección que además, «puede empeorar con los nervios, el estrés o con los cambios de tiempo». La experta en dermatología aclara que esto no son hongos y «no debe confundirse» porque esta afección se trate con cremas antifúngicas.

 Otra patología es la dermatitis atópica, que si el paciente tiene previamente puede empeorar por el uso continuado de la mascarilla durante muchas horas. La Dra. aclara que lo mismo sucedería con la rosácea que afecta sobre todo a personas con la piel clara y que «cualquier cosa les puede irritar la piel, la mascarilla también.”.

«Las  dermatitis previas que pueda tener el paciente, sobre todo aquellas que ya de por si son frecuentes entre la población” como la seborreica, la rosácea, la cuperosis y la atópica», el uso de mascarillas puede producir un empeoramiento de las mismas.

Los pacientes sin afecciones en la piel previas, no necesitan seguir cuidados especiales, sino «pautas de higiene normales». Y si  empiecen a tener problemas como consecuencia de esto, entonces sí que tendrían que asistir a la consulta dermatológica..

En el caso de que se trate de personas que por su profesión, como son los empleados sanitarios, deban estar usando mascarilla durante muchas horas, «si que se recomienda poner cremas tipo protector o hidratantes en las zonas de sellado de la mascarilla», añade la doctora Rosa Taberner. 

¿Tiene sentido usar una mascarilla mientras se conduce? Y en caso de que así sea, ¿es legal?

Los funcionarios de salud están pidiendo a la población que use máscaras es porque cualquiera puede ser portador y propagar el virus Sars-Cov-2 sin saberlo o tener síntomas.

El  CDC  aconseja el uso de mascarillas «siempre que se esté en un entorno comunitario y especialmente en situaciones en las que se pueda estar cerca de otras personas», en medios de transportes compartidos  como protección facial.

Hay que tener en cuenta que el uso de una mascarilla mientras se conduce también conlleva algunos riesgos posibles según Señala  la Dra. Daniela Mielchen, experta legal en temas de seguridad vial en Alemania

  1. El conductor siempre debe estar reconocible aun con mascarilla, por asuntos de posibles leyes locales que pueden traer multas al conductor.
  2. Las mascarillas caseras no son apropiadas para conducir si cubren la mayor parte de la cara. Evitar la identificación pueden provocar que las gafas se empañen con el aliento. «En este caso hay que quitarse la máscara inmediatamente, ya que de lo contrario existe el riesgo de que la visión se vea afectada», destaca Mielchen.


Finalmente, quiero expresar lo siguiente:
Si  conduce su propio vehículo  y Ud. no lleva acompañantes, puede bajar la mascarilla para respirar  y subirla cuando salga del mismo.

  • A  los profesionales de la salud y en  especial aquellas/os que trabajan en cabina laminar y/o cámaras de anaerobios que deben  planificar su  trabajo versus tiempo sin  perjudicar las labores para evitar hipoxia y empañamiento de los lentes, que podría traer como consecuencias errores al leer, procesar  y etiquetar muestras. 

Correcto  lavados de las manos en general

  1. Moja tus manos con agua tibia.
  2. Aplica una pequeña cantidad de jabón.
  3. Frota las palmas de sus manos (lejos del agua)
  4. Frota tus dedos y los pulgares.  
  5. Frota las uñas en las palmas de tu mano.
  6. Frota la parte posterior de cada mano.
  7. Enjuaga con agua limpia.

En el paso No. 5 del la figura  más arriba, obtenida de la internet, vemos que corresponde a las  uñas

Además de lavarte y desinfectarte bien las manos, existe una razón por la que no deberías tener las uñas largas y pintadas durante la pandemia de coronavirus como lo explica la Dra. Elisabeth Dancey del Reino Unido, ella explica que los” hongos y bacterias se albergan fácilmente debajo de las uñas y se transfieren al tocar la cara, la boca, otros objetos e incluso personas”, además la Dra. asegura que los gérmenes, los hongos y los virus, incluido el coronavirus, pueden alojarse debajo del espacio de la uña y transmitirse fácilmente a todo lo que toques. Siendo,  la longitud ideal es justo por encima del tejido de la uña, según  declara  el Dr. Chike Emeagi,
“Es recomendable cortar las uñas lo más cortas posible”, esto es entendible muy bien dentro de los profesionales de la salud, como son los médicos, enfermeras, bioanalistas y paramédicos, pues uñas largas rompen los guantes y no son permitidas por las reglas de bioseguridad. Además esta advertencia fue manifestada por la siguiente razón: si las uñas sobrepasan la línea de los dedos debes desinfectar  debidamente por debajo con cepillo, por ser el lavado correcto de manos  clave para evitar el COVID y otros virus.
El lavado excesivo de manos
Según la Dra. Elena Conde Montero MD, PHD. Dermatologist, se ha incrementado en los últimos meses  la dermatitis irritativa de manos sobre todo por los profesionales sanitarios, esto se debe al “lavado excesivo, al uso continuo de soluciones hidroalcohólicas y utilización prolongada de varios guantes solapados, que alteran el manto hidrolipídico de la piel y, por tanto, hacen que se pierda la función barrera de la capa cutánea más superficial”. 
El uso excesivo de gel antibacterial puede provocar lesiones en la piel.
Una de las medidas de seguridad que han recomendado las instituciones de salud para prevenir el contagio del coronavirus es el uso de gel antibacterial, sin embargo, su uso constante puede provocar lesiones en la piel. De acuerdo con la doctora Rossana Llergo, presidenta de la Fundación Mexicana para la Dermatología, utilizar en exceso gel antibacterial genera una modificación por la alteración de la barrera cutánea natural de la piel.

Como ocurre esto?
-Se puede alterar el pH con  el riesgo de aumento de sobreinfección bacteriana.
-Pueden aparecer  enfermedades inflamatorias como: dermatitis por contacto de tipo irritativo y dermatitis atópica.
-Por todo lo anteriormente expresado, la especialista recomendó el uso de geles antisépticos dermolimpiadores que cuentan con las propiedades humectantes, los cuales pueden sustituir a los jabones y cremas.
La Dra. hizo la observación de que el gel nunca sustituye el lavado de manos,  y que al igual que las  cremas humectantes debe aplicarse sobre las manos limpias y secas en una dosis de de dos a tres mililitros, los cuales se obtienen con dos disparos de los dispensadores convencionales, no frotar  pues  el producto actúa por contacto o por frotación, debe  dejar secar.

Llergo resalto no descartar el uso de gel  antibacterial, pero si, se tiene que controlar su uso, ya que el uso excesivo de este puede provocar lo ya mencionado, además de enrojecimiento, ardor, comezón e irritación.
 Es posible la  aparición de hongos en manos por uso excesivo de gel?
Una de las medidas actuales  y recomendadas por la OMS y otras instituciones de salud como aliado  para combatir el COVID-19, es el uso de gel antibacterial con la finalidad de eliminar bacterias, virus y algunos hongos, pues actúa destruyendo la membrana celular por reducción de su tensión superficial y desnaturalizando las proteínas, por lo que la proliferación de hongos en manos sería excepcional, si se presentaran lesiones diferentes a las ya mencionadas más arriba,  entonces Ud. debe acudir a su médico dermatólogo.

Bioseguridad en los laboratorios después de COVID-19


La Organización Mundial de la Salud y otras entidades recomiendan tres pautas para evitar la propagación del Covid-19 (llevar mascarilla, lavado correcto de manos y distanciamiento social).
Esta pandemia desconocida hasta ahora, ha venido a generar un inesperado y negativo cambio global, sobre todo para el personal de salud quienes tendrán que adoptar y cambiar conductas de trabajo, así como los pacientes y la parte administrativa.
El Equipo de Protección Personal (EPP), mascarillas, camisón, guantes y gafas, se usa para crear una barrera entre la persona y los microbios. Esta barrera reduce la probabilidad de tocar, exponerse y propagar microbios en el hospital para proteger a los pacientes, visitantes y trabajadores de la salud de infecciones cuando entrarán en contacto con sangre u otros líquidos corporales.
Anterior de esta pandemia, el uso de EPP en los laboratorios de microbiología, virología y micologia eran usadas rutinariamente, después del COVID-19 su uso es obligatorio en todas las áreas.:
Muestras que deben prepararse en cabina clase II
La mayoría de las muestras hoy en día son consideradas potencialmente patógenas, por los que es necesario tomar medidas de bioseguridad al momento de procesarlas.
Deben tomarse en cuenta:
Las del tracto respiratorio alto y bajo
Sangre
Materia fecal
Orina
Otros Fluidos
Preparaciones para fijaciones químicas y térmicas de frotis para microscopia, entre otras.
No deberíamos rechazar muestras, pues siempre hemos tenido TB, HIV y otras infecciones de alto riesgo, pero después del Covid-19, habrá que tomar más precauciones que antes, sobre todo los laboratorios que no poseen cabina de flujo laminar clase II, los cuales deben extremar sus precauciones trabajando siempre con todo el equipo completo. El uso de mecheros también debe usarse con precaución y siempre manejar las muestras con ansa desechables.
Las mascarillas son personales y deben ser guardadas en fundas plásticas rotuladas. Las N/95 se descartan dependiendo del tiempo de uso, si hay calor húmedo, se mancho o se salpico, deben ser descartadas. El tiempo de duración de las mismas debe ser 7 horas diarias por 7 días, si se usan menos horas pueden durar hasta 15 días. Si están limpias se pueden esterilizar con lámparas UV a 200 Nm por 15 minutos.
La desinfección de superficies como mesetas, áreas de trabajo, pórticos, puertas, etc. siempre se han desinfectado, pero hoy en día deben de extremar las medidas de desinfección para evitar la infección del personal.
Los residuos deben ser manejados igual que antes y descartados en bolsas rojas .Los cristales primero sumergidos en hipoclorito de sodio y luego depositarlos igual que todo lo demás residuos para su posterior descarte.
Todos los laboratorios Clínicos y Microbiológicos deben evaluar las buenas prácticas en general, conjuntamente con el comité de Infectologia intrahospitalaria, Bioseguridad y autoridades del laboratorio para adecuar las disponibilidades.

Recomendación para uso de mascarillas en cabinas de flujo laminar dentro del laboratorio.
A los empleados sanitarios que trabajan en cabina laminar y/ o cámaras de anaerobiosis, es recomendable planificar su trabajo versus tiempo para evitar que la mascarilla impida que entre la suficiente cantidad de oxígeno en su cuerpo. Además, si tenemos la mascarilla puesta por largo tiempo, estamos respirando nuestros propios deshechos de CO2, intoxicándonos con nuestra propia respiración, y al crearse humedad dentro de la mascarilla, favorecemos la proliferación de bacterias y posible irritación de la piel o aumento de enfermedades inflamatorias como: dermatitis por contacto de tipo irritativo y dermatitis atópica.
Otra recomendación dentro de cabinas es que el uso prolongado de mascarilla puede opacar los lentes y traer errores de mal etiquetados y procesamiento de muestras, con el innecesario agotamiento del personal, fallo en la visión y mareos, por lo que es recomendable organizar y dividir el trabajo para minimizar las horas continuas de trabajo.
Las personas que ya tienen una enfermedad de la piel deben de usar su tratamiento indicado por su dermatólogo y aplicación de crema humectante en cantidad razonable media hora antes de colocarse la mascarilla, para así evitar que esta pierda su característica de protección. Esto viene a corroborarse por el Dr. Rafael Calvo que cita con un estudio de una tesis doctoral realizada en la Universidad Técnica de Múnich (Alemania) en 2005 por Agus Lasarte, se examinaron los efectos de usar máscaras protectoras como las que llevamos ahora. La tesis concluye que inmediatamente después de ponerse una máscara, se inhala más CO2 exhalado de lo normal. Esto provoca los siguientes efectos negativos: un aumento de cansancio, una respiración más rápida, latidos cardíacos irregulares, un aumento de falta de concentración y una reducción de las habilidades motoras finas.
Evita usar maquillaje por muchas horas.
De acuerdo a la Dra. Claudia Valdez en su artículo Acné y dermatitis por el uso de cubrebocas se recomienda a las personas que vayan a pasar muchas horas con una mascarilla puesta que consideren omitir maquillajes como bases y correctores. El primer motivo es que podría obstruir los poros y provocar brotes de acné. El segundo motivo es que el cubrebocas puede arrastrar el maquillaje, provocando una oclusión de las glándulas sebáceas y empeorando la situación. De todas formas explica la Dra. el uso de cubrebocas o tapabocas, forman hoy parte indispensable para poder hacer contacto con otra persona, evitar contagiar o ser contagiado, y aunque su uso en la población en general no ha sido del todo aceptado, es un hecho que se ha vuelto un accesorio, mas aun el uso de mascarilla es obligatorio en aéreas de salud como son los hospitales por el contacto con los pacientes, y en los laboratorios por el procesamientos de materiales infecciosos.

Hongos en un auditorium

REALIZADO POR: LIC. NORIS SALCEDO INOA

FECHA DE REALIZACION: 31-3-2017

FECHA DE ENTREGA: 18-5-2017

CONTENIDO

 

Objetivo

Colectar esporas de hongos que inciden en el medio ambiente del auditórium

Identificar hongos en busca de posibles patógenos que podrían afectar el medio ambiente y/o la salud humana.

Introducción

De acuerdo a estudios de Diana Isabel Rivera y colaboradores, los edificios respiran a través de sus ventanas, puertas, balcones y patios reciben el aire del ambiente exterior y liberan el aire interior. Inhalan y exhalan. Pero si hay poca ventilación o el aire que transita por sus pasillos y habitaciones es de mala calidad, es decir, si tiene altos niveles de contaminantes químicos, material particulado y de microorganismos, los edificios comienzan a enfermarse. Esto significa que las personas que viven o trabajan en ellos, en donde permanecen la mayor parte de su tiempo, empiezan a padecer diferentes problemas de salud, y las personas que lo habitan o frecuentan pueden padecer de alergias o cuadros de hipersensibilidad como asma, rinitis, algunos tipos de dermatitis, infecciones de tipo respiratorio como la influenza e incluso, enfermedades más graves.

El riesgo de contagio aumenta considerablemente en espacios cerrados donde hay muchas personas o cuando están bajo la influencia del mismo sistema de aire acondicionado.

“El aire acondicionado está para darnos confort, pero si no funciona bien comienza a atrapar y a condensar la humedad, y al hacerlo se van formando piscinas en su interior que se convierten en un medio de cultivo para bacterias, hongos y parásitos. Cuando se apaga, los microorganismos empiezan a reproducirse, y cuando se enciende, los lanza al interior de la habitación, y estos empiezan a recircular y a esparcirse”, de acuerdo a lo expresado por  Álvaro Rúa Giraldo.

Muestreo:

El día 31/3/2017 un personal con equipos protectores consistentes en mascarillas y uniformes protectores de ropa y zapatos, realiza el muestreo del antiguo plafón en reparación.

El método utilizado para la recolección fue el siguiente: se abrieron placas de Petri conteniendo Agar Sabouraud durante 15 minutos en diferentes sitios, luego fueron tapadas, selladas y enviadas al laboratorio.

De igual forma se colectó material seco conteniendo heces de aves, roedores y posibles guano. Se colectan 8 muestras las cuales se envían al laboratorio para identificar hongos.

 

Método de laboratorio:

Se procesan las muestras con el método de dilución-descontaminación y se incuban a 28 º C. observándose cada 72 horas por 30 días, en busca de crecimiento de hongos patógenos.

 Áreas de Muestreo del Local:

  • Suroeste (2 muestras)
  • Centro/sur (2 muestras)
  • Sureste (2 muestras)
  • Noreste(1muestra)
  • Noroeste (1 muestras)

 

 Tabla No 1:Resultados de  muestras ambientales tomadas por gravedad.

Áreas

Mic.x m3 x 15 min.

Suroeste Centro/sur Sureste Noreste Noroeste
Aspergilus niger 90 0 180 90 90
Aspergilus fumigatus 270 0 90 90 450
Aspergilus flavus

 

90 0 0 360 90
Cladosporium

Spp.

270 90 360 90 270
Mucor

Spp.

0 90 90 0 0
Levaduras spp. 270 270 90 180 90
Peniclilium spp. 90 0 0 0 0
Acremonium spp.

 

270 180 90 90 90
Curvularia spp. 90 0 0 0 0

 

Tabla # 2. Resultados del material seco(heces) se aisló Cladosporium spp, Curvularia spp. A. niger y A. fumigatus.

 

Áreas A.     niger A.     fumigatus A.     flavus Cladosporium
Suroeste 90 0 0 540
Centro-sur 90 90 90 0
Sureste 90 90 0 0

 

Comentarios:

No se encontraron esporas de hongos potencialmente peligrosos para la salud humana  no obstante, se aislaron cepas de hongos con menor capacidad para inducir problemas de alergias dependiendo de su concentración.

Se encontraron Aspergilius niger, A. fumigatus y A. flavus, Cladosporium spp. Mucor sp., Rizopus sp. Acremonium, Penicillium, levaduras y Curvularia los cuales en cantidades abundantes y en condiciones apropiadas, podrían producir ciertas afecciones, cuando son esparcidas y transportadas por las corrientes de aire en un ambiente cerrado.

Recomendaciones

-Para evitar riesgo de salud para personas sensibles, se recomienda que se establezcan condiciones y técnicas adecuadas que disminuyan la presencia en abundancia de las esporas encontradas, las cuales no deben de pasar de 3,000 microorganismos viables por  m3 x 15 minutos.

  • Reparación de mobiliario y descarte de alfombras si es necesario.
  • La limpieza e higienización del recinto deben ser realizados de manera continua cada vez que sea necesaria.
  • La humedad relativa (por debajo de 60%).
  • La temperatura (no mayor de 20°C.).
  • Evite oscuridad total.
  • Corrientes de aire (ventilación adecuada).

 

Referencias

www.udea.edu.co/…/fUy9DoIwEH4VF0ZyFbHqSBxMjIODMdDF..

lap.uab.cat/aerobiologia/general/pdf/thesis/2013_Thesis_A_Rua_Giraldo.pd

www.redalyc.org/articulo.oa?id=63500602

www.udea.edu.co/…/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/?..

Laboratorio de Micología. Su importancia para el Diagnostico de las Micosis.

Licda. Noris Salcedo Inoa.

Unidad de Micología del Hospital de la Plaza de la Salud, Santo Domingo República Dominicana Marzo 2014
ncsalcedo@gmail.com

Es bien sabido que el laboratorio de micología debe apoyar al médico clínico en el proceso diagnóstico de las infecciones fúngicas, disponiendo de técnicas adecuadas, rápidas y confiables, colaborando en el inicio de terapias antifúngicas apropiadas y precoces.

El diagnóstico micológico tradicional se basa principalmente en la microscopia y el cultivo; sin embargo, actualmente el desarrollo está centrado en la búsqueda de metodologías rápidas como la detección de antígenos y/o anticuerpos y las técnicas de biología molecular, las cuales todavía no están implementadas en nuestro laboratorio. A continuación se revisan los principales aspectos de las diferentes metodologías disponibles en el laboratorio de micología.

MUESTRAS CLÍNICAS

El mejor resultado microbiológico se obtiene cuando la muestra que se recibe en el laboratorio es recolectada en las mejores condiciones. Se debe considerar dependiendo de la localización (heridas, expectoración, secreción vaginal, lavado broncoalveolar, líquidos de cavidades estériles, etc.), las cuales nos llegan de los diferentes especialidades y pabellones o son referidas por otras instituciones sobre todo de hospitales, que no realizan micología, lo que  califica a nuestro laboratorio como de Referencia. Las muestras de piel, pelos y uñas son tomadas por un equipo de profesionales bien entrenado, perteneciente al departamento de toma de muestra de nuestro hospital. En general, todas las muestras se obtienen en las mismas condiciones que para el estudio microbiológico habitual, asegurando de procesar las partes  más sospechosas de contener elementos infecciosos (necróticas, caseosas, hemorrágicas, etc).

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS UTILIZADAS POR MICROSCOPIA

La observación microscópica puede dar información preliminar (al Bioanalista y al Medico),    sobre la presencia o ausencia de hongos en la muestra clínica y orientar sobre la especie causante de la infección debido a la observación de elementos micóticos característicos. Algunos elementos que podremos observar al microscopio son levaduras, hifas septadas o aseptadas, pseudohifas, conidios caracteristicos de una especie, etc.

EXAMEN DIRECTO

El examen al fresco entre lámina y laminilla es un método de bajo costo, rápido y que no requiere equipos especiales; sin embargo, debe ser realizado por personal entrenado. Su sensibilidad depende del tipo y cantidad de muestra y del número de microorganismos presentes en ella. Cuando la muestra tiene detritus celulares se utiliza hidróxido de potasio al 10%, el cual clarifica de material orgánico y deja visibles las estructuras fúngicas.

PRUEBA PARA MALASSEZIAS
DIAGNÓSTICO DIRECTO

La morfología peculiar de Malassezia lo hace reconocible en muestras clínicas y la microscopia directa es la de mayor importancia. La fase levaduriforme y/o micelial son fácilmente observables en el examen micológico con solución de Albert o azul de metileno (1%).

La muestra para diagnosticar Pitiriasis versicolor es obtenida utilizando una cinta scoth tape del área afectada, la cual es coloreada para ver los elementos fúngicos característicos de esta afección.

Si se sospechara de Malassezia sp como fungemia (cuando el paciente no responde a la terapia y todos los cultivos repetidos, bacterianos y micológicos son negativos), el médico debe solicitarlo por ser esta una prueba no usual que con lleva medios  con adición de aceite para que crezcan estos hongos.

TINCIÓN DE GRAM

Es una técnica barata y rápida, que nos permitirá observar levaduras gemantes o formación pseudohifas con mayor claridad que el examen directo; sin embargo, debe tenerse presente que los hongos filamentosos no se tiñen o lo hacen muy débilmente con tinción de Gram, por lo que si se sospecha la presencia de un hongo filamentoso, no debe utilizarse.

TINCIÓN DE CÁPSULA

Esta técnica es útil para la búsqueda de Cryptococcus neoformans en muestras clínicas, especialmente en Liquido Cefalorraquídeo. Utiliza tinta china la cual destaca el material capsular como un halo claro (no teñido) alrededor de la levadura. En casos de criptococosis meníngea, logra una sensibilidad de alrededor de 75.

COLORACIÓN DE GROCOTT

La coloración de Grocott modificada, es una técnica que hemos venido realizando con mucho éxito sobre todo para muestras broncopulmonares, con la cual se ahorra tiempo en el diagnostico ya que las estructuras fúngicas se observan mejor al ser teñidas con la plata argéntica, con la cual hemos podido identificar muchos hongos antes desconocidos en nuestra unidad, como son los Blastomices, Neoscytalidium, Pneumocistis jiroveci Prototheca wickerhamii y recientemente Bipolaris hawaiiensis.

CULTIVOS

La siembra microbiológica es necesaria para lograr la identificación de especie de los diversos hongos comprometidos en infecciones fúngicas y permite además realizar estudio de susceptibilidad en caso de ser necesario. En general, si no hay suficiente material para realizar el examen directo y el cultivo, este último tiene prioridad por su mayor sensibilidad.

Utilizamos medios como agar Sabouraud, Micobiotic agar y Medio especial para dermatofitos como es el DTM o medio para dermatofitos y medios inhibitorios que por contener antimicrobianos, evitan un crecimiento bacteriano excesivo para muestras provenientes de sitios no estériles.

HEMOCULTIVOS

Últimamente se han desarrollado una gran variedad de sistemas automatizados para  hemocultivos, los cuales en su botella estándar utilizan medios enriquecidos líquidos para cultivar un sin número de microorganismos incluyendo los hongos levaduriformes. El hallazgo de un hongo en sangre verifica el diagnóstico de una micosis invasora. En el caso de los hongos filamentosos, aun cuando ellos estén invadiendo tejido, escasamente se encontrarán en sangre, debiendo sembrar la muestra desde el principio en medios sólidos adecuados para su recuperación temprana cuando haya sospecha clínica de fungemia, previo aviso al laboratorio para la búsqueda adecuada de tales microorganismos.

RESUMEN

En la unidad  de Micología del Hospital de la plaza de la salud las muestras más frecuentes son la de piel, pelos y uñas, siguiendo en importancia los lavados bronquiales, esputos, hemocultivos y tejidos. Tomando en cuenta que en los últimos años, este departamento recibe muestras de una gran parte de los centros asistenciales a nivel del Distrito nacional, consideramos nuestro trabajo como un aporte importante a estas micosis en nuestro país, contribuyendo al incremento de su diagnostico y tratamiento.

SUMMARY

In the Mycology unit of the Hospital Plaza de la salud en Santo Domingo, the most frequent samples are that of skin, hair and fingernails, following in importance the bronchial washes, sputum, hemocultivos and tissues. Taking in account that in the last years, this department receives samples of a big part of the welfare centers at level of the national District, we think our work an important contribution to these micosis in our country, contributing to the increase of his diagnosis and treatment.

REFERENCIAS

1-Guzman D. A. M. Importancia del laboratorio en el diagnostico de las micosis invasoras. Rev Chil Infect 2004; 21 (1): 39-47. Santiago  2004.

2- Castro, L A, González de Polanía LA. Micosis en el Hospital Universitario del Valle, 1980-1992

 Disponible en www.candidiasiscronica.org/

3-Salcedo N, García AL. Micosis Pulmonares en nuestro medio. Rev. neumos, vol 22 No. 1 Enero –Junio 2011.

4- Mestroni C, Zuliani M , Bava AJ . Diagnóstico de las micosis de piel, pelos y uñas en el Hospital San Martín de La Plata Silvana Acta bioquím. clín. latinoam. v.38 n.1 La Plata ene./mar. 2004.

5-López Martínez Rubén. Importancia actual de la micología medica Mexico. Gac Méd Méx 2008; 144(2): 121-122

 

Susceptibilidad in Vitro Frente a Diversos Antifúngicos de Cándidas spp. Procedentes de Pacientes con el VIH con y sin Candidosis oral. Comparación de dos Métodos.

Presentación oral en  el Simposio CILAD 2006, Punta Cana, República Dominicana, Julio 2011.

Noris Salcedo,  Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN) Santo Domingo, República Dominicana. Junio 2006
E-mail: ncsalcedo@gmail.com

Resumen
Estudiamos las posibles diferencias en el patrón de sensibilidad a Fluconazol, Ketoconazol, Clotrimazol y Nistatina  de un total  30 aislamientos de Cándida spp. procedentes de  pacientes infectados por el VIH,  con o sin candidosis oral, y un grupo control VIH negativo  con candidosis oral. Para ello, se eligieron cepas de cándidas procedentes de la cavidad oral de 18 pacientes tomadas  de un estudio anterior, procesadas por métodos micológicos convencionales y mantenidas  en agua destilada a 4 grados centígrados. De acuerdo a los resultados obtenidos  la  Nistatina y Clotrimazol fueron las drogas más efectivas contra las cepas de Cándidas estudiadas  seguidas  del Ketoconazol mostrando muy baja resistencia   al Fluconazol en las cepas de Cándidas no albicans. El método de referencia Neo-Sensitabs  estuvo en concordancia con el método de discos impregnados en un  93 %.

Métodos:

La sensibilidad a los antifúngicos se determinó por  el método de difusión en Agar Neo-Sensitabs® y con el método de difusión en Agar usando  discos  impregnados con los principios activos de Fluconazol  (25 µg /mL), Clotrimazol (10 µg /mL), Ketoconazol (15/mL), procedentes de un laboratorio Farmacéutico Privado.
Objetivo: comparar la actividad  de los antifúngicos y establecer las diferencias en la susceptibilidad de Cándidas albicans y no albicans,  en los tres grupos de estudio.

 

Resultados

Los hallazgos para la sensibilidad  presentaron un comportamiento altamente diferenciado entre las especies en término de resistencia. Ambos métodos demostraron ser eficaces y de resultados comparables.

 

Palabras clave: Antifúngicos, Cándida spp., VIH, candidosis oral.

Abstract

We are studying the possible differences in the pattern of sensitivity to Fluconazole, Ketoconazole, Clotrimazole and Nystatin for a total 30 isolates of Candida spp. from  patients infected with HIV, with or without oral candidiasis, and a group from HIV-negative control with oral candidiasis.  Candida strains were chosen for this, from the oral cavity of 18 patients taken from an earlier study, processed by conventional Mycological methods and maintained in distilled water at 4 degrees Celsius. According to results, the Nystatin and Clotrimazole were more effective drugs against the strains of Candidas studied followed by ketoconazole, found very low Fluconazole resistance in strains of Candidas no albicans. The Neo-Sensitabs reference method was in accordance with the method of discs impregnated by 93%.

INTRODUCCIÓN

El aumento del número de infecciones  por levaduras, el incremento de fármacos antifúngicos y la aparición de resistencias a éstos ha llevado a los laboratorios de microbiología clínica a la necesidad de conocer la sensibilidad Antifúngica in vitro de sus aislamientos [1].

Las lesiones de las mucosas orales han sido ampliamente asociadas a estados de inmunodepresión y son indicadores de la infección VIH [2-4]. El diagnóstico, tratamiento y control de la candidosis es importante dentro de las pautas terapéuticas del sida y está basado en el empleo racional de antimicóticos azólicos, principalmente de Fluconazol (FLZ) [5-9]. Aunque es indudable el valor terapéutico de los antifúngicos azólicos, en los últimos años se han observado episodios de candidosis orales que no respondían adecuadamente a este tratamiento y se han descrito aislamientos clínicos de Cándida que eran resistentes in vitro a Ketoconazol (KTZ), FLZ [10-12]. Por otra parte, no se ha establecido si la patogenicidad de los aislamientos y su relación con la manifestación clínica de la infección candidósica tiene relación con una menor sensibilidad in vitro a los antifúngicos empleados.

El objetivo de este trabajo ha sido determinar la sensibilidad in vitro a los antifúngicos de uso habitual, como  Nistatina (NIST), Fluconazol ( FLZ), Clotrimazol (CLTZ) y Ketoconazol (KTZ), de las cepas de Cándida aisladas de pacientes infectados con el VIH  y un grupo control  valorando la presencia o no de candidosis oral

 

MATERIALES Y METODOS

 

El estudio se realizó con  30 cepas obtenidas de muestras de  cavidad oral de18 pacientes adultos (9 hombres y 9 mujeres), con edades entre  (19- 65 años), que participaron en un estudio anterior y que fueron aceptados según protocolo de consentimiento informado, los cuales acudieron  a la consulta del departamento de Infectologia del Hospital Salvador B. Gautier, Instituto Dermatológico y Cirugía de la Piel departamento  (ETS), Centro Sanitario, Instituto de Investigaciones Virológicas Y Hospital Padre Billini. Dichas  muestras tomadas con hisopos se colocaron en tubos estériles con tapa de rosca  conteniendo solución salina (0.85%) estéril y fueron enviadas al laboratorio, donde se procesaron en busca de Cándidas spp. Dichas cepas fueron conservadas en agua destilada estéril   a 4° C. La identificación se llevo a cabo mediante procedimientos habituales (macroscópicos, microscópicos y bioquímicos).
Once (11) cepas fueron aisladas de pacientes  infectados con el VIH y candidosis oral, de las cuales 5 corresponden a Cándida albicans, 4 a Cándida guillermondii, 1 a Cándida parapsilosis, y 1 a Cándida tropicalis. Once (11) cepas fueron aisladas de pacientes no infectados con el VIH con candidosis oral, de las cuales 5 eran C. albicans, 4 C. famata, 1 C. guillermondii, y 1 C. krusei (grupo control). Por ultimo 8 cepas procedían de pacientes  infectados con el VIH asintomáticos o con colonización oral, de las cuales 5 eran C. albicans, y 3 C. guillermondii.

 

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD

 

Los ensayos in vitro de sensibilidad Antifúngica son problemáticos por los factores que pueden influir en su resultado, tales como el tipo de microorganismo, el tamaño del inóculo, el medio empleado, las condiciones de incubación y el método de lectura e interpretación(17), así mismo, la laboriosidad de los métodos de referencia propuestos por los NCCLS (35), para la realización de las pruebas de sensibilidad in vitro a los distintos antifúngicos hace difícil su incorporación a la rutina del laboratorio.

 

METODO DE DIFUSION EN AGAR USANDO TABLETAS

 

Para la  Metodología se usaron las tabletas de  Neo-Sensitabs (manufactured by Rosco in Denamrk) de (Nistatina, 50 µg; Ketoconazol, 15 µg; Fluconazol, 25 µg; Clotrimazol, 10 µg /mL),  las cuales miden 9 mm y contienen agentes antimicrobianos cristalinos mezclados cuidadosamente con un granulado para su protección. Estas tabletas se emplean en los ensayos semicuantitativos in Vitro realizados para conocer la sensibilidad a los antifúngicos. Se utilizó  Shadomy Agar modificado el cual es un medio tamponado con una base de levadura nitrogenada, glucosa y asparragina. Este medio fue  inoculado con cultivos puros de aislamientos  clínicos a estudiar,  diluidos  1+1 de una suspensión celular ajustada a 0,5 McFarland (más diluida, 1:10 en el caso de Candida krusei) y luego sobre   la superficie del medio así preparado,  se colocaron las tabletas o los discos, se incubaron las placas a 35°C y la lectura de los halos de inhibición  a las 24 h.

Los diámetros de los halos de inhibición fueron medidos con regla milimetrada y las cepas fueron clasificadas como resistentes, sensibles, y  de sensibilidad intermedia o dosis-dependiente al antifúngico estudiado, en virtud del diámetro del halo de inhibición (DHI). Los criterios de los diámetros de zona para cada país se pueden encontrar en el Neo-Sensitabs User’s Guide (manual del usuario de Neo-Sensitabs)  www.rosco.dk (34).  Las tabletas Neo-Sensitabs han sido estandarizadas de acuerdo con los valores límite (puntos de corte) de concentración mínima inhibitoria (MIC) recomendados por el CLSI (Clinical Laboratory Standard Institute)  y el NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) (35).

La clasificación por categorías de:sensible ( ³ 15 mm), de sensibilidad intermedia (14-10 mm) o resistente (≤ 9 mm) a NIST; sensible (³30 mm), de sensibilidad intermedia (29-23 mm) o resistente (³ 22 mm) a KTZ. Para  FLZ; sensible (³ 22 mm); de sensibilidad intermedia (21-15 mm),  resistente (≤14) a CLOTR, (³ 20 mm), intermedia (19-12), resistente (≤ 11), se hicieron de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes [15,16].

MÉTODO DE DIFUSIÓN EN AGAR USANDO DISCOS IMPREGNADOS

Se usaron discos blancos estériles de la marca (Difco Laboratories) los cuales fueron   impregnados con los principios activos de Fluconazol  (25 µg /mL), Clotrimazol (10 µg /m),  Ketoconazol (15 µg /mL), con una potencia de 99.27%, 100.5% y 99.4 respectivamente, utilizados para la fabricación de  los  medicamentos en una compañía farmaceutica privada. De  la solución de trabajo (conservadas en crioviales a una temperatura de -70°C),  fueron preparados los discos con  un volumen de  10 μl de las respectivas soluciones y secados en estufa, preservándose  en desecador a temperatura de 4°C, hasta su uso.

INÓCULO.

Las levaduras aisladas fueron conservadas en agua deshionizada y subcultivadas en Sabouraud dextrose agar (BBL, Cockeysville, Md.) para asegurar la pureza y viabilidad (33), y luego subcultivadas otra vez para la selección de las colonias. Se preparó una suspensión  eligiendo de tres a 5 colonias cada una de al menos 1 mm de diámetro (de cultivos de 24 horas) en 5.0 ml de agua deshionizada  estéril y mezcladas con en un mezclador vortex Fisher Scientiffic Cat. 12-812. Dicha suspensión fue ajustada a una turbidez comparada con el Standard 0.5 McFarland, la cual a su vez fue diluida 1+1 para usarse en placas de 90 mm de diámetros, en el caso de C. krusei la dilución fue de 1:10. Después de la inoculación del microorganismo, las placas fueron dejadas para su secado de 5-15 minutos a 37 grados y luego se colocaron los discos con los diferentes antifúngicos sobre el Agar conteniendo el inoculo. Las placas fueron incubadas de 18-24 horas a 35-37° y para los crecimientos lentos se leyeron a las 48 horas de incubación.

EL CONTROL DE CALIDAD

Se realizo usando cepas de referencia ATCCC  American Type Culture Collection, EE.UU.,  las cuales tienen los siguientes sensibilidades: C. albicans ATCC 64548 sensible a todos los antifúngicos estudiados, Cándida albicans ATCC 60193, Cándida parapsilosis ATCC 22019 sensible a FLZ (DHI= 33-35  mm) y C. krusei ATCC 6258 resistente a FLZ (DHI= 11-14  mm). Tales cepas  fueron chequeadas una vez por  semana. Los resultados con un rango fuera del control de calidad fueron excluidos. La precisión fue determinada por la realización de las pruebas por triplicado (leídas simultáneamente  por dos Bioanalistas), para asegurar la reproductividad de los resultados con ambos   métodos.

 

RESULTADOS

 

De las 30 cepas  se obtuvieron 15 de Cándida albicans, 8 de C. guillermondii, 4 C. famata, 1 C. tropicales, 1 C. parapsilosis, 1 C. krusei.

Ninguna de las 30 cepas presentó resistencia al Clotrimazol o Nistatina, sin embargo, se observaron resistencias in Vitro al Fluconazol en el 13.3 % de los aislamientos y en un 9 % de los mismos con sensibilidad intermedia al Ketoconazol. Las cepas de C. krusei, C. tropicales y 2 de C. guillermondii resultaron resistentes al Fluconazol.  El 54% de los aislamientos de pacientes VIH  con candidosis y el 12.5% de los  pacientes VIH colonizados por Cándida mostraron una sensibilidad disminuida a los azoles, mientras que en el grupo VIH negativo pero con candidiasis (Grupo control), solo mostró un 27% de resistencia disminuida a los azoles.

El presente estudio muestra que los antifúngicos azólicos tienen buena eficacia in Vitro sobre los aislamientos de pacientes infectados por el VIH,  y la resistencia in Vitro a los azoles esta en relación a lo encontrado por otros autores. Por tanto, la disminución en la sensibilidad de Cándida spp. procedentes de aislamientos de pacientes VIH positivos, debe ser tenida en cuenta a la hora de establecer una terapia Antifúngica específica

La identificación de las cepas se realizó por métodos convencionales [13]. Se identificaron 15 Cándida albicans, de las cuales 2 eran de sensibilidad intermedia al Fluconazol, 8 C. guillermondii, 2 de ellas con resistentes al Fluconazol y 2 de sensibilidad intermedia, 4  C. famata  sensible a todos los antifúngicos, 1 C. tropicales resistente al Fluconazol, y con sensibilidad intermedia  al Ketoconazol, 1 C. parapsilosis sensible a todos los antifúngicos y 1 C. krusei resistente al Fluconazol.

Ninguno de los 30  aislamientos fue resistente in Vitro a la Nistatina y Clotrimazol.  En cuanto a los tratamientos que estaban usando los pacientes al momento de la toma de la muestra reveló que 9 cepas procedían de 5 pacientes que estaban siendo tratados con FLZ, bien como terapia profiláctica intermitente o como tratamiento continuo, se aisló Cándida no albicans  en más de la mitad de estos pacientes (55,6%). Cuatro  cepas procedentes de 5 pacientes que estaban usando Fluconazol, 3(75%) eran resistente in vitro al FLZ, la otra resistente al FLZ  procedía de un paciente del cual no se reporto o se desconocía  el tratamiento.

De las 11 cepas obtenidas de pacientes infectados con VIH y con candidosis oral, tres (27 %) fueron resistentes al FLZ, uno de estos con sensibilidad intermedia cruzada al KTZ (9%). Una Cepa (C.guillermondii) de este grupo resultó de sensibilidad  intermedia al FLZ. De los 8 aislamientos de pacientes sin candidosis, uno (12,5 %) fue de sensibilidad intermedia  al FLZ. De los 11 cepas aisladas de pacientes no infectados al VIH pero con síntomas de candidiasis oral (grupo control), 1 (9%) fue resistente al FLZ, y 2 (18%) eran de sensibilidad intermedia o dosis dependiente al FLZ,  (tabla 1).

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Los datos recibieron un tratamiento estadístico utilizando el método de comparación de porcentajes para muestras independientes, con el fin de establecer diferencias en las respuestas a  los distintos antifúngicos entre las cepas.  Se  calculo la susceptibilidad (S), resistencia a los azoles (R), y la susceptibilidad dosis dependiente (SDD) o Intermedia (I) de todas las cepas.

 

Tabla 1. Sensibilidad disminuida a los antifúngicos azólicos según la procedencia clínica de los aislamientos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Porcentaje de aislamientos de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        Pacientes VIH con candidosis

Pacientes VIH con colonización

Pacientes no VIH con

 

 

(n=11)

 

(n=8)

 

 

Candidosis

(n=11)

 

 

I

R

total

I

R

total

 

I

R

total

Antifúngicos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fluconazol

2(18)

3(27)

45

1(12,5)

0

12,5

 

2(18)

1(9)

27

Ketoconazol

1(9)

0

9

0

0

0

 

0

0

0

Clotrimazol

0

0

0

0

0

0

 

0

0

0

 

27%

27%

54%

12,.5%

 

12,5%

 

18%

9%

27%

 

Tabla # 2. Correlación de la sensibilidad a los antifúngicos azólicos de las cepas Cándidas obtenidas de Cavidad oral según los métodos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CEPAS (n)

NEO-SENSITABS

 

 

DISCOS IMPREGNADOS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FLZ

CLOTR

KTZ

 

FLZ

CLOTR

KTZ

 

 

S

I

R

S

I

R

S

I

R

 

S

I

R

S

I

R

S

I

R

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C.albicans        (15)

13

2

0

15

0

0

14

1

0

 

13

2

0

15

0

0

15

0

0

 

C.guillermondii  (8)

4

2

2

8

0

0

8

0

0

 

4

2

2

8

0

0

8

0

0

 

C.famata           (4)

4

0

0

4

0

0

4

0

0

 

4

0

0

4

0

0

4

0

0

 

C.tropicalis        (1)

0

0

1

1

0

0

0

1

0

 

0

0

1

1

0

0

0

1

0

 

C.parapsilosis   (1)

1

0

0

1

0

0

1

0

0

 

1

0

0

1

0

0

1

0

0

 

C.krusei            (1)

0

0

1

1

0

0

1

0

0

 

0

0

1

1

0

0

0

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La correlación de los dos métodos usados fue  interpretada al evaluar los resultados de   los diferentes grados de sensibilidad  de las 30 cepas en estudio. Las discrepancias fueron menores reflejándose en una cepa la cual  pertenecía a  C. albicans del grupo VIH sintomático, que con el método de las tabletas resultó de sensibilidad intermedia al KTZ  y con el método de disco fue sensible. (Tabla 2).

El método de referencia Neo-Sensitabs  estuvo en concordancia con el método de discos impregnados en un  93 %. La reproductividad de los resultados con el método de disco fue comparable con el método Neo-Sensitabs el cual a su vez es  aceptado por el National Committee for Clinical Laboratory Standard (NCCLS) (34), demostrando en ambos métodos  buena actividad para los azoles.

En cuanto a  la resistencia  se presentó en   3 de 11 cepas al FLZ  en los  aislamientos que procedían de pacientes infectados con el VIH   con  candidosis,  mientras que en el  grupo VIH negativo pero  con  candidosis  en 1 de 11 hubo resistencia al FLZ. No se encontró resistencia  a ninguno de los antifúngicos en el grupo VIH positivo pero con colonización, ni resistencia de C. albicans al Fluconazol.

 

DISCUSIÓN

 

La infección oportunista más frecuente en pacientes con VIH es la Cándida, y la especie que más prevalece es la Cándida albicans por lo que la  identificación de la especie, susceptibilidad antigungica, control y tratamiento de esta infección juega un papel fundamental en la evolución de la enfermedad de estos pacientes. El tratamiento curativo y/o profiláctico se ve influido por diferentes factores, entre los que es importante la posible aparición o selección de cepas resistentes a los antifúngicos [10].

 

En los  primeros años de la década de los 1990s, se empezaron a comunicar casos de candidosis orofaríngeas que no respondían al tratamiento en pacientes infectados con el VIH que habían recibido FLZ de forma prolongada o reiterada [10-12]. Una situación similar había sido descrita para el KTZ, asociándose el fracaso del tratamiento con la aparición de cepas resistentes [5] En el presente estudio, no hemos encontrado aislamientos clínicos resistentes a NIST y CLOTR. lo que concuerda con la mayoría de los estudios realizados anteriormente [17,18]. Sin embargo, alrededor del 13.3% de las 30 cepas evaluadas mostraron resistencia in vitro a FLZ. Estos resultados son inferiores a los publicados por otros autores [19-22], cuyos porcentajes de cepas resistentes oscilan entre el 14 y el 41%.
La gran mayoría de los casos resistentes al tratamiento se han observado en pacientes que han recibido un tratamiento prolongado con FLZ [23], existiendo cierta controversia entre si lo que favorece la aparición de resistencia es la terapia continua o intermitente [24]. En el presente trabajo de 4, 3 aislamientos resistentes al FLZ provenían de pacientes que estaban o habían estado en tratamiento prolongado con FLZ, lo que parece apoyar el hecho de que el tratamiento prolongado con este fármaco promueve la aparición de cepas resistentes.

Todos las cepas resistentes eran de especies distintas de C. albicans, 2 C. guillermondii, 1   C. krusei y 1 C. tropicalis, las cuales  procedían  de pacientes que estaban usando FLZ, excepto la de C. krusei, la cual procedía de un paciente de tratamiento desconocido y es intrínsecamente resistente al FLZ .  Autores como Ruhnke, en Alemania [25] y Drobacheff, en Francia [21] encuentran en algunos de los pacientes sometidos a tratamientos repetidos con FLZ, resultados similares a los obtenidos por nosotros, lo cual sugiere la importancia de la identificación de las especies para los fines del tratamiento.

El método de difusión de disco usando las tabletas Rosco no estuvo en 100% en correlación con el método de difusión de discos en Agar usando los discos impregnados con nuestros azoles,  pero  refuerza la utilidad del método empleado en el presente trabajo como herramienta para ofrecer resultados confiables con adecuada estandarización, de fácil uso y buena correlación costo/beneficio.

En nuestro estudio, una cepa de Cándida tropicalis  resistente al FLZ,  mostró también sensibilidad intermedia al  KTZ. Estos datos sugieren que los aislamientos clínicos de Cándidas resistentes y/o intermedia o dosis dependiente  al FLZ, después de su uso terapéutico prolongado, muestran resistencia cruzada con otros azoles, como ITZ (no usado en este estudio) y KTZ.

 

Otros autores han descrito aislamientos resistentes a diferentes azoles, como KTZ [13] o ITZ y KTZ [22,28-30], aunque la frecuencia de resistencia cruzada ha sido baja: dos de 32 aislamientos, en uno de los trabajos [28] y dos  de 51, en el otro [2]. Johnson et al. [29] observaron que muchos de los aislamientos resistentes in vitro al FLZ de pacientes en tratamiento prolongado con FLZ, eran sensibles al KTZ, lo que sugiere que la resistencia cruzada no ocurre en todos los casos.

Los antifúngicos orales sistémicos se consideran los más indicados para el tratamiento de las candidosis orofaríngeas en los pacientes con infección VIH. Sin embargo, en ambos casos se producen recidivas y fallos en el tratamiento.

Nuestros datos sugieren que el método de difusión Neo-Sensitabs® puede proveer un simple procedimiento para la susceptibilidad a  los antifúngicos  así como el método evaluado de  discos impregnados con los antifúngicos nacionales usados en nuestro trabajo.

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

De acuerdo a los resultados obtenidos podemos concluir que la  Nistatina y Clotrimazol fueron las drogas más efectivas contra las cepas de Cándidas estudiadas  seguidas  del Ketoconazol, encontrándose  muy baja resistencia solamente  al Fluconazol en las cepas de Cándidas no albicans.

Las cepas de C. no. albicans resultaron  resistentes al FLZ en un (13.3%) y la C. Albicans en un  (0%), por lo que es recomendable el cultivo e  identificación de las cepas, así como la realización de las pruebas de susceptibilidad  para aplicar una terapia adecuada, sobre todo cuando se trata de aislamientos de C. no albicans .

La evaluación del método de discos  demostró excelente reproducibilidad para ser aplicado en la práctica clínica, por ser un método sencillo, comparable a los reportados por otros autores, con un aceptable grado de correlación,  de fácil manejo en comparación con los laboriosos métodos de referencia existentes y sobre todo de menor costo.

Es recomendable obtener mayor información sobre el tratamiento previo de los pacientes y el numero de   episodios de candidosis sufridos, con la finalidad de establecer si existe o no relación con la posterior aparición de resistencia, requiriéndose nuevos estudios similares con mayor número de cepas.

 

Un programa de monitoreo de la resistencia de las levaduras a los antimicóticos, en los aislamientos de pacientes infectados con el VIH y aquellos inmunocompetentes pero con recurrencia,  antes de iniciar el tratamiento y durante el  mismo, debería de ser establecido para evitar recurrencia de candidosis.

 

AGRADECIMIENTOS

 

A la Lic. Laura Créales y al personal de Medios de Cultivos del LAVECEN, por su dedicación y esmero puesto en su trabajo.

A la Licda. Rosario Montes de Oca por su asistencia en el control de calidad.

Al Dr. Miguel Lora por el estudio estadístico y a la Dra. Beatriz Cuevas quien gentilmente ayudo de una u otra forma a este trabajo.

Al Dr. Stefano B., Lic. Mercedes Matos (Venezuela) y Dra. Susana Córdoba (Argentina), por sus comentarios y sugerencias.

Al Dr. Rafael Isa Isa, Dr. Arthur Nouel, Dr. Claudio Vólquez, Dra. Lina José, Yesenia Peña, Nuria Usi, Lida. Teresa Rodríguez González,   Dra. Mónica Thorman, Dra. Ivelisse Garris,  Dra. Ellen Koening, Dr.Gladstone Cumberbath, Brea Tió,   por el apoyo institucional y  la facilidad prestada  para la obtención de las muestras a los pacientes en el primer estudio. A Franja Comercial por la donación de Medios ChromAgar cándida.

A la Dra. Shor-Posner, FIC Director of Fogarty Internacional Training Programan (University of Miami) por su gran apoyo y financiamiento para los entrenamientos internacionales.
Un especial agradecimiento al Sr. Donato Peña de los Laboratorios Antillanos Edmar S.A, LAANED, por el patrocinio  y la gran contribución brindada para la realización de este trabajo.

Muchas otras personas que colaboraron en este estudio directa o indirectamente me excuso de no citarlas

 

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Prototheca wickerhamii en paciente con Tuberculosis ganglionar. Relato de un caso

Publicación original Diciembre 2010

Presentación Oral en la Jornada Científica UASD, Octubre 23-25, 2011. Anuario de Investigaciones científicas Vol. 1 No. 1, 2012.

Autores:

* Lic, Salcedo Inoa Noris.

**  MD, Cabrera Castillo S.

*  Encargada de la Sección de Micología, Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana.

ncsalcedo@gmail.com

** Coordinadora del Departamento de Dermatología, Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana

Resumen. Se presenta el caso de un masculino  de 24 años VIH negativo,  con tres nódulos  en el cuello, uno de los cuales drenaba pus. Se identifica Prototheca wickerhamii por exámenes directos y cultivos en varias ocasiones. Ademas se confirma Tuberculosis  ganglionar  por baciloscopia (BK) y cultivos en Lowenstein Jensen (LJ). Se le aplica tratamiento para la tuberculosis,  de acuerdo a lo establecido en el programa control de la Tuberculosis (PNCT). Para  el microorganismo  oportunista (P. wickerhamii), se trato con 200 mg diarios de Itraconazol por dos meses.
Palabras claves: Prototheca wickerhamii, Tuberculosis Ganglionar

Abstract: A case of a 24 year old male HIV-negative, with three nodes in the neck, one of which drained pus. Prototheca wickerhamii was identified by direct examinations and cultures on several occasions. Tuberculosis is also confirmed by smear and lymph node cultures in Lowenstein Jensen.  Treatment for tuberculosis is applied, according to the Tuberculosis Control Programm (NTCP). For the opportunistic organism (P.wickerhamii), was treated with Itraconazol 200 mg daily for two months.

Keys words:  Prototheca wickerhamii, ganglionar tuberculosis

introducción

La Protothecosis es una infección ocasionada por algas aclóricas, del genero Prototheca,  las cuales llegan a se patógenas primarias u oportunistas1. Afectan a animales y al hombre, en general produciendo cuadros cutáneos, subcutáneos y en raras ocasiones diseminadas.Es un padecimiento exógeno, que se inica por la inoculación del microorganismo.

Esta alga ha  sido aislada de de gran variedad de fuentes ambientales, incluyendo plantas, suelos húmedos, fango, arroyos, arena, aguas potables, pisos de graneros etc. Son microorganismos cosmopolitas, aunque son más abundantes en áreas geográficas de clima templado. Mildred Feo aislo 5 cepas en un lapso de cuatro años, de un total de 320 muestra en raspado vulvar, tinea corporis, secreción de oido, pliegues de mano y onicopatia inespecifica (2)

Las especies más comunes en humanos y animales son  P. wickerhamii y P. Zopfii, aun existen otras tres especies mas: P. moriformis, P. stagnoraP. filamentosa.  Prototheca spp. ha sido reportado  en muchos animales, generalmente en granjas lecheras , produciendo mastitis bovina ( 1,2,3,4,5,6),. En Santo Domingo, República Dominicana, hemos encontrado dos casos de P. zopfii produciendo mastitis bovina,  siendo necesario el sacrificio de los animales infectados por  la poca  sensibilidad del microorganismo a los antifúngicos y la gran cantidad de medicamentos a ser usado lo cual es muy caro (6).

En el ser humano además de las infecciones cutáneas se han implicado en infecciones de heridas quirúrgicas, en gastroenteritis, tracto respiratorio, hígado, sangre, meninges etc. De acuerdo a diferentes autores de observa con más frecuencia en individuos inmunocompremetidos  por terapias con corticoides, AIDS, malnutrición, enfermedades renales o hepáticas, cáncer o desordenes autoinmune. La mayoría de las veces las lesiones son en aéreas expuestas por traumatismo, resultando nódulos, pápulas o una erupción eczematoidea,  observándose tres formas  clínicas: 1) Cutánea, 2) Subcutánea 3) La forma diseminada. En individuos sanos la infección es localizada y curable, pero los casos de enfermedad diseminada en individuos severamente inmunocompremetidos  puede ser fatal. (4,5)

En los últimos años esta infección ha incrementado su importancia en medicina Humana, siendo en Estados Unidos la Protothecosis una infección rara se observa mas en pacientes inmunocomprometidos y la incidencia mundial al 2009 era de 117 casos relatados con un  66%, 19% y  15%  asociados a infecciones cutáneas, sistemicas  y  bursitis, respectivamente,  desde el primero hallazgo en África en 1964,( 8).La protothecosis afecta a individuos jóvenes alrededro de 30 años o a temprana edad , por lo que se han reportado casos en pediatría.

El tratamiento puede ser variable, obteniéndose éxitos con  antibacterianos sistémicos y  antifúngicos como Anfotericina B, y azoles ( Itraconazole, Fluconazol y Ketoconazol), otros recomiendan extirpación quirúrgica de la lesión, terbinafina,  ketoconazol oral,  Anfotericina B intravenosa , con o sin  tetraciclina oral.(,6,7,10,11,12,13,14,15,1)

Presentación del Caso clínico:

Paciente de 24 años VIH negativo el cual  Inicia su infección en septiembre 2009, presentó con una historia de tres meses de tos seca, no productiva, fatiga pérdida de peso y fiebre con  una radiografía de tórax normal. Cinco  semanas después se siente un nódulo en el cuello, acude al médico, porque viene notando aumento de volumen del cuello, siendo valorado por diferentes facultativos, quienes lo estudiaron, incluyendo la biopsia por aspiración con aguja fina de la región cervical,  sin poder definir el diagnóstico, por lo cual es enviado a nuestro centro, el pus extraido para investigar Tuberculosis ganglionar.  Se aprecia  adenomegalia laterocervical derecha, y el último de los tres ganglios esta abierto y drenando pus (Fig # 1). A la muestra de Pus extraida por aspiración enviada por el Medico tratante, se le realiza  (BK) y cultivos en el medio solido   (LJ), los cuales resultan negativos. Aparece un  nódulo más por lo que se repite el 17 Febrero del 2010 otra BK y cultivos para TB,  resultando estos negativos. Se ingresa por dos días en hospital público para biopsia, la cual es suspendida sin razon aparente. El 12 de Abril se realiza otra BK, resultando negativo, y Cultivos en proceso.

El 15 de Mayo al Laboratorio recibe dos muestras de secreción purulenta: una  en frasco estéril y otra en transcul, para  BK y cultivos, se le realiza además KOH ver Fig. # 2), y azul de lactofenos, donde se observan células (esporangios con endosporas y vacuolas.En la coloración de Grocott aparecen células no definidas, por lo que se considera no es un hongo. Se Sospecha de Prototheca spp.

El 20 de Mayo el paciente acude al laboratorio en   busca de  sus resultados y en espera de obtener un tratamiento para su enfermedad. Se le toma otra muestra de la secreción del nódulo abierto, el paciente refiere tiene otro nódulo mas. Se le realiza coloración Azul lactofenol (ver fig. # 3), observándose las mismas células con esporangios y endosporas por lo que se realiza cultivo en Sabouraud Dextrosa agar con cloranfenicol. Se preparan extendidos con muestra de pus, observándoselas las  mismas células que en el examen en fresco. Se reporta BK negativa, y presencia de Prototheca spp. Se recomienda realizar biopsia para TB, la cual nunca es recibida.
El 25 de Mayo se observa Crecimiento de colonias en el medio de Sabouraud, parecidas a levaduras compatibles con Prototheca wickerhamii, (ver fig. # 4), lo que se confirma por método API 20 Aux de bioMérieux, France y la sensibilidad antifungica con el método ATB fungus 3, resultando sensible a: Anfotericina B,  Voriconazol y Itraconazol  y con actividad intermedia a la 5 Flurocitocina y  resitente al Fluconazol.

El 28 de Mayo se observa ligero crecimiento en los cultivos de LJ de colonias color amarillo pálido, procesados el 12 de Mayo, se realiza ZN y se observan abundantes bacilos de Kcoh, (Fig # 5). El 31 de Mayo el crecimiento en (LJ),  es enviado al Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN), para realizar prueba de sensibilidad e identificación de Micobacteria, recibiendose el  reporte y final confirmacion de  Micobacteria tuberculosis sensible a: Isoniacida, Estreptomicina y Rifampicina, resistente a: Etambutol y Piracinamida.

Se trata el paciente para  su enfermedad de fondo, la tuberculosis,  administrándosele las drogas que en la actualidad   salud Pública ofrece gratuitamente a los pacientes dentro de su programa control de la Tuberculosis, Isoniacida 4 diarias por dos meses, luego 3 veces a la semana por 4 meses, la Rifampicina,  todos los días x dos meses y luego una interdiaria)  Para la Prototheca oportunista se trato con 200 mg diarios de Itraconazol por dos meses. El paciente viene a consulta con lesión aparentemente curada,  resolución visible de sus nódulos y  continua en tratamiento hasta cumplir con el programa (ver fig# 6).

Fig # 1, Nodulo fistulizado

 

 

fig # 2 KOH (esporangios, endosporas y vacuolas

 

Fig #3 Azul de Lactofenol (esporangios)

 

(Fig # 4) Crecimiento en Sabouraud 5 dias

(Fg. # 5)  Bacilos de Koch con coloración ZN

(Fg. # 6) paciente después del tratamiento

Comentarios:

El presente reporte constituye el tercer caso  realizado en el laboratorio de Micologia del Hospital de la Plaza de la salud, siendo los dos primeros en

uñas de mano y pies 17,18, en donde se relaciona a la Prototheca wickerhamii con un aislamiento en humanos. Este caso es una asociación con el bacilo de Koch en nódulo cervical, en un joven previamente sano.  Sin embargo la forma como el adquirió el microorganismo, no se conoce. Este caso tiene importancia clínica y epidemiológica, puesto que se logró demostrar la presencia del agente en Santo Domingo y que se tuvo la suficiente destreza técnica para aislarlo e identificarlo; además, se acumuló experiencia para futuros casos.

En cuanto a la  tuberculosis ganglionar la cual es la infección mas importante en este paciente, “es considera la patología mas frecuente en nuestro medio en casos de adenopatias cervicales en adulto”, según estudio realizado en el Hospital Dr. Luis E. Aybar por Yudelka almonte y colaboradores  de 39 biopsias de adenopatias cervicales  10 casos (25. 6%), fueron por tuberculosis ganglionar 16

La  Prototheca  wickerhamii en este caso asociada a tuberculosis ganglionar la consideramos como oportunista, por tener el paciente una puerta de entrada en su región cervical.  Se le administro tratamiento para evitar la posible  diseminacion del alga por via linfática.

 

Referencias

1- Bonifaz A. (2000), Micologia Medica Básica, 2d. Edición, Méndez Editores Mexico, D.F.  p.420-422

2- Feo MCinco cepas de Prototheca de origen humano. Mycopathologia vol.46, No.1, 53-59. Disponible en www.springerlink.com/index/K4V6671225764J6T.pd1972

3- Matsuda T, Matsumoto T. Protothecosis: a report of two cases in Japan and a review of the literature. Eur J Epidemiol 1992; 8(3):397-406

4- Expedito K.A. Camboim; Patrícia B. Neves; Felício Garino JúniorI; Josemar M. Medeiros; Franklin Riet-Correa. Protothecosis an emergent disease.  Pesq. Vet. Bras. vol.30 no.1 Rio de Janeiro Jan.2010. Disponible en www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-736X2010000100015

5- M. A. Pfaller and D. J. Diekema: Unusual Fungal and Pseudofungal Infections of Humans, Journal of Clinical Microbiology, April 2005, p. 1495-1504, Vol. 43, No. 4

6-  Salcedo N.: Prototheca zopfii en Mastitis bovina, Reporte de dos casos. Santo Domingo D.N. República Dominicana Revista  Atajo 2006, vol. 5, No. 1

7- Thiele D. Bergmann A.: Protothecosis in human medicine, International Journal of Hygiene and Environmental Health, Volume 204, Numbers 5-6, February 2002, p. 297-302

8- L.G. Corbellini, D. Driemeier, C. Cruz, M.M. Dias and L. Ferreiro: Bovine Mastitis due to Prototheca zopfii: Clinical, Epidemiological and Pathological Aspects in a Brazilian Dairy Herd. Tropical Animal Health and Production, Volume 33, No. 6, December 2001, pp. 463-470

9- Jon H Meyerle, MD, Earl Glusac, MD, Protothecosi Cutaneous. Jon H Meyerle, MD, Earl Glusac, MD, Protothecosi Cutaneous. Sep 15, 2006. Department of Dermatology, Johns
Hopkins University School of Medicine; www.emedicine.com

10-Chao SC, Hsu MM, Lee JY: Cutaneous protothecosis: report of five cases Br J Dermatol. 2002 Apr; 146(4):688-93

11- Bianchi M.  Robles A. Vitale R.Helou S.  Arechavala A. Negroni R.: The usefulness of blood culture in diagnosing HIV-related systemic mycoses: evaluation of a manual lysis centrifugation method. Medical mycology    2000, vol. 38, no1, p. 77-80

12- Kim S.-T.Suk K.-S.Chae Y. S. Kim.: Successful treatment with fluconazole of protothecosis developing at the site of an intralesional corticosteroid injection. Clinical Orthopaedics and Related Research. Vol. 466, no 12, p. 3143-3146

13- C. Pérez Melón, M. Camba, A. Tinajas, A. Otero, A. Iglesias, E. Armada y J. Esteban: Peritonitis por Prototheca Wickerhamii en pacientes en diálisis peritoneal. Nefrologia, Volumen 27. Num. 1. 2007

14-Dr. Marco Luis Herrera, Dr. Alvaro Vargas y Dra. Marlen Campos: Primer aislamiento clínico de Prototheca wickerhamii en Costa Rica. Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) Vol.33 n.1-2 San José 1998

15- Salcedo N., Isa Isa, R., Arthur Nouel A.: Prevalencia de Cándida Dubliniensis en mucosa de pacientes VIH positivo y negativo en la Ciudad de Santo Domingo, República Dominicana. Septiembre 2004. Disponible en www.infocompu.com/adolfo_arthur/dubliniensis

16, Almonte, Y, y colaboradores. Resultados de 39 biopsisa en adenopatias cervicales, 1996, disponible en : bvsdo.intec.edu.do/revistas/amd/1997/19/…/AMD-1997-19-04-132-134.pdf

 

Sinusitis micótica no invasiva y lesiones ungueales por Neoscytalidium dimidiatum. Comunicación de dos casos en República Dominicana

Sinusitis micótica no invasiva y lesiones ungueales por  Neoscytalidium dimidiatum. Comunicación de dos casos en República Dominicana.

Publicación original:19/07/2013, Vitae Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Julio- Sept. 2013, No.55

1  Noris Salcedo Inoa,   2 Bethania Severino, 3 Sandra Cabrera Castillo, 4 Johanna Diplan  

1 Docente Universidad Iberoamericana, Encargada de la Sección de Micología  del Laboratorio Clínico del  Hospital General de la Plaza de la Salud.Santo domingo Republica Dominicana.

2,4  Otorrinolaringóloga, Cirujana Cabeza-Cuello, Hospital Salvador Gautier, Santo Domingo, República Dominicana.

3  Dermatóloga cirujana. Coordinadora del Departamento de Dermatología Hospital General de la Plaza de la Salud, Santo Domingo, República Dominicana.

Resumen:

Neoscytalidium  dimidiatum es un hongo dematiáceo coelomiceto,  patógeno de ciertas plantas tales como árboles frutales. Se ha encontrado en área tropicales en los pies de individuos sanos sin historia especifica de trauma o exposición, y bajo condiciones especiales pueden llegar a la infección. Puede producir   infecciones invasivas en individuos inmunocomprometidos.  El objetivo de este trabajo es informar dos casos de infecciones por  Neoscytalidium dimidiatum. Primer caso: paciente femenina de 72 años, quien presenta un cuadro de seis meses de evolución caracterizado por congestión nasal acompañado de rinorrea izquierda amarillenta y cefalea frontal. Se realiza cirugía endoscópica de senos paranasales.

Segundo caso es un masculino de 46 años de edad, que había vivido en España y Francia por una año, se presenta con afección de las uñas del primer  dedo del pie izquierdo  y derecho, con respuesta poco efectiva a tratamientos con antifúngicos convencionales. Del Material quirúrgico procedente de ambos casos se aísla en medios micológicos comunes, un moho de crecimiento rápido  de aspecto algodonoso grisáceo. Al examen microscópico de una preparación del cultivo muestra hifas y artroconidias que varían en su diámetro, característicos de Neoscytalidium dimidiatum (N. dimidiatum). Los aspectos del hongo y  el diagnostico micológico serán discutidos.

Palabras claves: Neoscytalidium dimidiatum, micosis subcutánea, sinusitis maxilar, micosis ungueal.

Title: Mycotic no invasive sinus and ungueals lesions by Neoscytalidium dimidiatum. Report of Two cases in Dominican Republic.

 

Abstract:

Neoscytalidium dimidiatum is a dematiáceous coelomicete fungus, pathogenic of such certain plants as fruit-bearing trees. It has been in area tropical in the feet of healthy individuals without specific history of trauma, and under special conditions they can come to the infection. It can produce in invasive infections in non-compromised individuals. The target of this work is to inform two cases of infections for Neoscytalidium dimidiatum: Firth case: 72-year-old feminine, without history of trips abroad, who presents a picture of six months of evolution characterized by nasal congestion accompanied of rinorrea yellowish left side and frontal migraine. Endoscopy Surgery of paranasal sinuses is perfomed.

The second case is a masculine of 46 years of age, who had lived in Spain and France for one year; he appears complaining of the fingernails of the first left and right toe, and slightly effective response to treatments with conventional antifungals. The surgical Material obtained from both cases is isolated in micologicals culture, a mold of rapid growth of cottony greyish aspect. Microscopy examination of a slide culture showed hyphae and arthroconidias that varies in its diameter, typical of Neoscytalidium dimidiatum. Fungus aspects and   Mycology diagnosis will be discuss.

Keywords: Scytalidium dimidiatum, subcutaneous mycosis, maxillary sinus, ungueal mycose.

INTRODUCCIÓN

Los hongos no dermatofitos son agentes causales de onicomicosis y dermatomicosis. Estas infecciones se adquieren del medio ambiente especialmente en personas expuestas no protegidas con ropa o zapatos protectores (1).

Scytalidium dimidiatum es un hongo dematiáceo que actualmente se considera la forma anamorfa artroconidial del hongo Nattrassia mangiferae, anteriormente conocida como Hendersonula toruloidea. Fue descrito inicialmente como patógeno vegetal en áreas tropicales y subtropicales (1,2), vive en la tierra y en  las raíces de  árboles frutales como los viñedos, papas,  mango,  yuca, pino y plátanos. Se ha reportado en Inglaterra, India, Rhodesia, España y Guinea Ecuatorial y USA, siendo capaz de provocar lesiones fúngicas oportunistas tanto en pacientes inmunodeprimidos como en inmunocompetentes (2-7), habiéndose presentado algunos casos de infecciones subcutáneas o diseminadas (8).

Scytalidium dimidiatum afecta la piel y las uñas, con síntomas clínicos muy parecidos a los producidos por dermatofitos (6, 9,10). En la planta del pie pueden observarse descamación, hiperqueratosis o ambas. En los espacios interdigitales de los dedos de los pies hay descamación y, a veces, maceración.

En los últimos años se han descrito numerosos casos de dermatomicosis por S. dimidiatum en pacientes que han viajado o proceden de áreas en las que el hongo es endémico como en África, el Caribe, Asia, India y América Central. También se han detectado algunos casos de infección por S. dimidiatum en pacientes de zonas no endémicas y sin antecedentes de viajes a dichas áreas (3, 5, 6,9).

Últimamente  se ha propuesto que S. dimidiatum sea re-clasificado como Neoscytalidium dimidiatum (10, 11).

CASO CLINICO 1

Mujer de 72 años de edad, residente en una zona rural de Barahona, República Dominicana, hipertensa desde hace 8 años, controlada con enalapril 20 mg/día. Sin historia anterior de viajes domésticos o al extranjero. Sin antecedente de consumo de tabaco, alcohol, drogas ilegales o de contacto con personas con enfermedades sospechosas.

Acude a la consulta de otorrinolaringología por congestión nasal de predominio izquierdo acompañado de rinorrea amarillenta del mismo lado, cefalea opresiva de mediana intensidad frontal y mareos de 6 meses de evolución, sin tratamiento.

Al examen físico  en buen estado general, afebril (37.2C). Presión arterial 130/80 mm Hg, pulso de 74/min, respiraciones 16/min, orientada en tiempo espacio y persona.

No presentaba proptosis y la movilidad ocular estaba intacta, así como el examen visual. Ausencia de adenopatías, las membranas timpánicas eran normales. La auscultación pulmonar era normal, con un patrón respiratorio fisiológico. Tanto el examen físico a nivel cardiaco, el abdomen y las extremidades no mostraban datos patológicos. Una evaluación cuidadosa de la piel no mostró lesiones.

Ante la presencia de sensibilidad a la presión de senos paranasales, se realiza examen endoscópico nasal demostrándose tejido polipoideo necrótico marrón verdoso en meato nasal izquierdo con múltiples pólipos que llenan la totalidad del antro maxilar izquierdo.

Los exámenes de laboratorio realizados incluyeron: un hemograma, glicemia, creatinina, AST, ALT, VIH (ELISA), examen de orina y perfil lipídico completo, solo con valores ligeramente elevados de colesterol total. Se realiza una Tomografía axial computarizada (TAC), no contrastada de senos paranasales que muestra densidad tisular en antro maxilar izquierdo y celdillas etmoidales del mismo lado con densidad metálica en antro maxilar derecho. No se encontraron datos de afectación orbitaria ni de presencia de fluidos o evidencias sugerentes de procesos destructivos en cara o cráneo (Figura 1).

Figura.  1. TAC de senos paranasales. Se visualizan senos paranasales donde se observa densidad tisular en antro maxilar izquierdo  y celdillas etmoidales izquierdas. Nótese una densidad metálica en seno maxilar izquierdo.

No presenta cambios clínicos en su evolución posterior, a su primer examen físico, realizándose 2 meses después cirugía con abordaje endoscópico (uncinectomía, antrostomia maxilar amplia, etmoidectomía anterior y posterior), sin presencia de eventos a citar en intraoperatorio. Encontrándose: 1- Presencia de secreciones purulentas, degeneración polipoidea de cornete medio izquierdo ocupando meato medio y parte de la fosa nasal.
2-  Dentro de seno maxilar tejido necrótico, marrón verdoso entremezclado con pólipos llenando en su totalidad tanto el seno maxilar izquierdo como las celdillas etmoidales anteriores. 3- Debilidad de la pared posterior del seno maxilar.

De alta posterior con irrigaciones nasales de solución salina normal 0.9% y con referimiento al departamento de Infectologia para tratamiento. El paciente fue tratado, con  Voriconazol de 200 Mg por tres meses y seguimiento hasta negativización del cultivo de control.

Se toman en dicho procedimiento varias biopsias de seno maxilar y tejido polipoideo y etmoides que revela  cambios secundarios a inflamación  crónica, sospechoso de  proceso alérgico acompañado de calcificaciones y presencia de hifas. El examen micológico del tejido de la muestra clínica de seno  maxilar Izquierdo se observa con Coloración de Grocott,  hifas oscuras y otras claras (figura 2 A, 400X). Los cultivos de material necrótico purulento de seno nasal revelaron un hongo de inicio blanco-gris filamentoso, sobre cada uno de las fracciones de tejido inoculado, tornándose más oscuro al envejecer, de crecimiento rápido (5-6 días) tanto en medio Sabouraud con cloranfenicol (SBC), Sabouraud Modificado Emmons (SBM) y en Agar papa (AP), con ausencia de crecimiento en el medio Micobiotic Agar con ciclohexamida (MIC) a  30 °C (Figura 2 B). Al analizar el cultivo al microscopio con coloración de azul de lactofenol (Figura 2C),  se observaron hifas hialinas septadas de paredes delgadas ramificadas de diferente grosor y  artroconidias septadas pardas  o hialinas, de paredes gruesas  redondeadas o rectangulares, unicelular o bicelular con el septo de pared gruesa,  tal como lo describen  diferentes autores (6-10),  identificándose a  Neoscytalidium dimidiatum. En el estudio de histopatología con Gomori methanamine silver nitrate (GMS), se observa pequeñas hifas marrón claro y negativo a malignidad.

 

 

Figura. 2.

  1. A) Coloración de Grocott de la muestra clínica de seno maxilar Obsérvese hifas oscuras e hifas claras. (40X).
  2. B) Colonias filamentosas color Gris-negro de dimidiatum en Sabouraud Dextrosa Agar a 30 ºC,
  3. C) Preparación del cultivo con tinción de azul de lactofenol: obsérvese hifas claras delgadas y artroconidias oscuras unicelular y bicelular 400X de N. dimidiatum.
  4. D) TAC control que demuestra la resolución completa.

Por buena evolución clínica se continúa con el mismo esquema antifúngico por un mes más y Control a los 6 meses de iniciado el tratamiento con exploración endoscópica que muestra resolución de la enfermedad con tomografía axial computarizada normalizada. Figura (2 D). Se le toma una segunda muestra control, la cual se envía al laboratorio, éste reporta negativo para hongos.

CASO CLINICO 2

Masculino de 46 años de edad, natural y procedente de Santo Domingo. Con historia de viajar con frecuencia a zonas rurales Dominicanas, con  historia de haber vivido en España  y Francia donde realizo estudios por un año.

Acude a la consulta por presentar distrofia ungueal del primer dedo del pie izquierdo destacándose principalmente por hiperqueratosis y coloración pardo-amarillento de la uña, con varios años de evolución, Figura 3 A. El paciente había recibido tratamientos tópicos y sistémicos con antifúngicos por más de un año, sin ninguna mejoría. Se observa ligero ahuecamiento en uña del primer dedo pie derecho.

El material extraído por raspado de la uña pie izquierdo es tratado con solución de hidróxido de sodio al 20 % observándose hifas irregulares y septadas (fig. No. 3B).Se Inoculan las muestras a en medios sólidos Sabouraud dextrosa Agar (SB) y Agar Micobiotic (MIC). Se observa crecimiento en SB de un moho algodonoso grisáceo por el anverso y negro en el reverso, de 4-6 días de crecimiento, pero sin crecimiento en MIC Agar (en tres   ocasiones), Figura No. 3 C-E. En una preparación de cada  cultivo con azul de lactofenol se observan las mismas características que en el caso No. 1, se identifica a N.  dimidiatum. Figura 3 F.

 

 

Figura # 3

  1. A) distrofia ungueal del primer dedo del pie izquierdo destacándose principalmente por hiperqueratosis y coloración pardo-amarillenta.
  2. B) (KOH 400X), caso 2 de uña pie izquierdo: se observan filamentos tabicados e hifas irregulares (1ra muestra).

C-E) Primer Cultivo (C), segundo (D) y tercero (E),  de uña pie Izquierdo: se observa crecimiento en Sabouraud cloranfenicol a 30 ºC a los 6 días de incubación de un moho algodonoso grisáceo por el anverso y negro en el reverso.

  1. F) Preparación de los cultivos en azul de lactofenol (400 X), se observan hifas hialinas delgadas, septadas y artroconidias oscuras o hialinas de paredes gruesas.

Analíticas realizadas: Hemograma, examen de orina, coprologico, creatinina, glicemia dentro de lo rangos normales.  HIV1/HIV2, HBS-AG y HCV no reactivos.  Colesterol 250 mg/dL [0-200mg/dL], Triglicéridos 293 mg/dL (48-150 mg/dL), LDL 153 (0-130), estos tres últimos ligeramente elevados.

Se le recomendó al paciente remover las lesiones quirúrgicamente y se le trató con Itraconazol 300 mg diario por 1 mes con poca mejoría (Figura 4 A), se programa cirugía. Tres meses después se realiza una ablación quirúrgica de la uña del pie izquierdo, obteniéndose una  tumoración redondeada blanquecina  con reporte de hifas  tanto en el examen micológico como en la biopsia con H&E (Figura 4 B, C).

Se muestra completa curación de la uña pie izquierdo, (Figura 4 D),  y ningún cambio en la uña  del pie derecho la cual no fue intervenida.

 

Figura # 4

  1. A) Uña pie izquierdo después de un mes de tratamiento,
  2. B) Ablación quirúrgica
  3. C) Tumoración redondeada blanquecina.
  4. D) Ambos pies post cirugía.

 

Una  muestra tomada  de la uña de pie derecho, también resultó positivo a Neoscytalidium dimidiatum en todos los análisis micológicos figura 5 A-C.

Figura 5

  1. A) Uña pie derecho, hiperqueratosis y coloración pardo-amarillento de la uña aún después de tratamiento con Itraconazol. Positiva a dimidiatum, luego de realizarse prueba directa con KOH y cultivo.
  2. B) Cultivo del material de uña pie derecho, colonias oscuras en SB cloranfenicol.
  3. C) Preparación en del cultivo con tinción de azul de lactofenol: Hifas hialinas delgadas septadas y artroconidias oscuras de paredes gruesas 400x.

 

DISCUSIÓN

Las infecciones más frecuentes por Neoscytalidium dimidiatum son las dermatomicosis  (1, 3,4-7) , mientras que las invasivas  son raras, habiéndose descrito casos de infección subcutánea, micetomas, lesiones faciales, sinusitis maxilar, endoftalmitis, en pacientes inmunodeprimidos o después de una lesión traumática con ruptura de la barrera epidérmica de protección. La diabetes ha sido la condición más importante que predispone a lesiones subcutáneas, abscesos de tobillos y en seno maxilar (7-11). Otras condiciones asociadas encontradas han sido la cirrosis, el trauma, la terapia inmunosupresora, la quimioterapia y el trasplante de órganos. Otros reportes incluyen fungemia (12), y otras localizaciones como abscesos del sistema nervioso central, osteomielitis, cerebral, en región abdominal, pleural, pulmonar  entre otras (2, 11,13, 14).

Al-Rajhi et al (15), encontraron un caso no común de endoftalmitis por Scytalidium dimidiatum, despues de un  trauma o post cirugía, en un paciente de 46 años en su ojo derecho, el cual había sido tratado por largo tiempo con antibióticos como profilaxis por la sospecha de endoftalmitis bacteriana, perdiendo la visión y la infección solo fue erradicada por enucleación y  tratado con Anfotericina B con  poca respuesta.

En el primer caso de onicomicosis presentado en República Dominicana (16), se encontró dermatosis diseminada en los primeros ortejos de ambos pies con afección de las láminas ungueales, discreta hiperqueratosis subungueal distal con  melanoniquia, en una paciente de 35 años de edad, de labores del hogar con varios años  de evolución, se identificó a S. dimidiatum como agente causal. En cuanto a la resistencia a los tratamientos (17) “la melanina en muchos microorganismos genera mayor resistencia a los compuestos antimicrobianos y principalmente a los antimicóticos”, lo cual es característico de hongos dematiaceos como lo es N. dimidiatum.

Aun N. dimidiatum es inhibido por la ciclohexamida contenido en el MYC, en este medio podría crecer un dermatofito. Las lesiones cutáneas, tipo Tinea pedis, y T. unguium y T. manuum son clínicamente indistinguibles de las producidas por dermatofitos, y se localizan mayormente en pies. Hay infección mixta con dermatofitos en 10-30% de los casos (13).

Las infecciones debidas a N. dimidiatum son difíciles de curar, siempre, de ser posible, las remociones quirúrgicas de las lesiones fúngicas ayudan al disminuir el tamaño del inoculo, necesitando siempre aparte de esta medida de antifúngicos ya sean orales, tópicos o sistémicos, según la severidad de la enfermedad (13).

Se ha descrito resistencia tanto a los azoles (fluconazol, itraconazol, ketoconazol) y hay poca literatura relacionada con resistencia a la anfotericina B, al voriconazol y caspofungina, con casos (14- 16), que fueron  multiresistentes incurables o que solo alcanzaron una leve mejoría. Esto puede deberse en parte por el hecho de que, en general, los hongos dematiáceos debido a la presencia de melanina, presentan mayor resistencia a los antimicóticos (17).

Para los casos de dermatomicosis se ha usado pomada de Whitfield para tratar infecciones por Scytalidium, aun así, ningún de las drogas antifúngicos disponibles actualmente produce un resultado consistente (18).

Los sitios más comunes de las infecciones son en pies, palmas y uñas por contacto directo o indirecto con suelos y plantas contaminadas, que muchas veces no llegan a infecciones crónicas a menos que el individuo se vea afectado su sistema inmunológicos (16, 19).

Los casos de infección diseminada por Scytalidium son muy raras afectando con mayor frecuencia a los pacientes inmunocomprometidos (19) , presentándose algunas excepciones (2,20) , como es el caso de un paciente joven inmunocompetente diagnosticado con una infección invasiva no traumática por  Scytalidium dimidiatum involucrando la región orbital izquierda y seno maxilar.

En el presente caso de onicomicosis a pesar del hongo presentar consistentemente resistencia a  los diferentes antifúngicos convencionales, era un paciente que fue  tratado por tres meses con Itraconazol,  siendo necesario  la ablación ungueal. “Una terapia Optima no ha sido desarrollada aun para la infección causada por N. dimidiatum (11), nuevos agentes  antifúngicos y opciones  terapéuticas alternativas necesitan ser exploradas”.  N. dimidiatum  por su característica de formar colonias oscuras y su confirmación de producción de melanina (11) y la creciente evidencia que sugiere que la melanización asegura la supervivencia  y es un factor de virulencia, la cual protege contra las agresiones del medio ambiente y del huésped, así como la reducida susceptibilidad que confiere contra muchos de los antimicóticos usados de las especies de hongos dematiaceos  y lo protegen de las radiaciones ultravioleta, temperaturas extremas (7,11,17, 20,21) , además de  producir keratinasa y una enzima que ayuda a la invasión de la piel.

En el caso No. 1, la paciente fue tratada exitosamente con Voriconazol, sin ignorar que la cirugía es de gran ayuda lo cual es demostrada por la resolución de las lesiones en la tomografía axial computarizada Figura 2 D.

A pesar de que esta paciente no tiene historia de viajes al exterior, es de importancia recordar que vive en zona rural del sur del país, es ama de casa y con frecuencia colecta ramas secas para hacer fuego y cocinar sus alimentos, lo cual podría representar una actividad relacionada con la posibilidad de contagio.

Algunos autores han demostrado (21) , que el “voriconazol y la Anfotericina B son  los medicamentos que podrían ser una promesa  para el  tratamiento de estas infecciones”, El Itraconazol y la Anfotericina B son consistentes con  otros resultados in  vitro  de susceptibilidad (12,14) , pues  presentan bajos  MICs. Las actividades de antifúngicos como el Posaconazol, Caspofungina y  Terbinafina varían según el aislamiento, algunos de ellos con valores  bajos de MICs y otros con valores altos.

Khan et al (22), reportaron el primer caso cutáneo en Kuwai el cual fue tratado exitosamente con aplicaciones tópicas de Clotrimazol en crema,  mientras que Moutran et. al (23 , reportaron un caso de infección subcutánea por N. dimidiatum en un paciente inmunocomprometido, con uso prolongado de corticosteroides,   que fue tratado con éxito con Anfotericina B.

Desde que  Arenas e Isa en el 2002 (16) , reportaran el primer caso de onicomicosis y  pese a realizar una búsqueda sistematizada de bibliografía que muestre otros casos a nivel local, consideramos nuestro presente trabajo como  el segundo y tercero reporte de N. dimidiatum en el País, cuyos  aislamientos  cepa # 351209( 1er caso)  y cepa # 443156 ( 2do caso) fueron confirmados  como  N. dimidiatum  por el Dr. Luis Zaror y colaboradores, en el  Laboratorio de Microbiología, Universidad Mayor, sede  Temuco, Chile.

Es importante destacar la posibilidad de la aparición de nuevos caso  ya que estamos   localizados en el trópico y  habiéndose implementado los recursos tecnológicos para un adecuado diagnóstico, por lo que toda infección positiva al  examen directo con  la presencia de filamentos diferentes a los producidos por dermatofitos, deberíamos de sospechar de  una infección por  N. dimidiatum y  confirmarse con  cultivo teniendo en cuenta que el hongo no crece en los medios con actidiona (cicloheximida), antibiótico polieno que se incorpora habitualmente al medio de Sabouraud para el aislamiento de los dermatofitos, o que comercialmente está contenido en el Micobiotic Agar (8, 10,24) .

Ésta podría ser la causa de que estas infecciones no sean detectadas a tiempo y también la causa de la baja incidencia reportada en muchos países, quedando muchos casos  sin diagnosticar (13, 24,25).  Ante la sospecha clínica y una correcta identificación del agente causal por medio de un adecuado diagnostico que incluya estudios micológicos (24), mejorará el curso de la enfermedad y evitará costos innecesarios, complicaciones y efectos secundarios ligados al uso de antifúngicos inadecuados de prolongado uso y potencialmente tóxicos (13). Es de suma importancia el aislamiento repetido del agente Micótico, para poderlo considerar como causante de la lesión (26).

AGRADECIMIENTO

Al personal del laboratorio de Microbiología del Hospital de la Plaza de la salud por su gran
empeño en la preparación de medios y materiales.

Al Dr. Gabriel Smester, Egresado de la Universidad UNIBE por su colaboración.

 

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Identificaciony susceptibilidad antifúngica de Candidas spp. en Hemocultivos de  pacientes hospitalizados. Casuistica 2010, Hospital General Plaza de la Salud

 

Publicación original: Anuario de Investigaciones científicas UASD Vol. 1 No. 1, 2012.

Identificaciony susceptibilidad antifúngica de Candidas spp. en Hemocultivos de  pacientes hospitalizados.

Decanato de Investigacion de UNIBE

*Licda. Noris Salcedo Inoa,* * Dra.Jenniffer García Pérez, * * *  Dra. Sandra Cabrera, ****Dr Gabriel Smester

* Prof. Investigadora, Decanato de Investigacion Academica, UNIBE.  Encargada de la Sección de Micología, del Laboratorio Clinico del HGPS.n.salcedo@unibe.edu.do, ncsalcedo@gmail.com

** Doctora en medicina egresada de la Universidad Iberoamericana. jenniffer.garcia@gmail.com

** *  Dra en Medicina egresada de la UNPHU, Dermatóloga cirujana.Coordinadora del Departamento de Dermatología Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana

**** Dr. en medicina egresado de la Universidad Iberoamericana/UNIBE

Introducción:

En los últimos años se ha observado un significativo aumento en las infecciones fungicas por Candida albicans y no albicans, particularmente en paciente inmunosuprimidos.

La candidemia no sólo esta asociada a una alta mortalidad que supera el30% sino que también extiende la duración de la estancia hospitalaria y aumenta los costos de la atención médica. Los sintomas clínicos  de los pacientes con candidemias causada por Candida albicans y especies de Candida no albicans son indistinguibles con susceptibilidada agentes antifúngicos diferentes en cada especie aislada.

Palabras claves: Cándida spp, candidemia, resistencia a farmacos, agentes antifúngicos.

Objetivo:El objetivo del presente estudio es conocer la frecuencia de asilamientos de cada especie de Cándida de hemocultivos y su sensibilidad a los antifúngicos sistémicos, procedentede pacientes  pediátricos y adultos internadosen nuestro centro Hospitalario.

Material y métodos: Se revisan en forma retrospectiva los resúmenes de  reportes de hemocultivos procesados para bacterias y hongos entre el 4 de Enero al 31 de  Diciembre del año2010 en los distintos  servicios hospitalarios del complejo Hospital de la Plaza de La Salud en Santo Domingo, República Dominicana. Los métodos de diagnóticos empleados fueron el automatizado Bact-Alert (Becton Dickinson, el cual detecta bacterias y levaduras. Para la idendificacion  de las que resultaron positivas a Cándidas se utilizó el sistema semiautomatizado API 20 C AUX (bioMérieux), pruebas fisiológicas, tubos germinales y pruebas de susceptibilidad para conocer su perfil de resistencia la cual fue realizada con  ATB Fungus 3 (bioMérieux, Francia), el cual involucra una técnica de dilución en caldo, no colorimétrica, basada en el M27-A del CLSI, en  medio semisólido listo para su uso. Se determina la susceptibilidad a los antifúngicos en condiciones muy próximas al método de referencia (dilución en agar). La presentación en forma de galerías permite medir la respuesta a 5-fluorocitocina, anfotericina B, Fluconazol, itraconazol y  voriconazol.

Resultados: De un total de 2,951 muestras de hemocultivos, fueron recibidas  para identificar bacterias y/ o levaduras, 435(14.7%) resultaron positivas para bacterias y hongos, detectados por  el sistemaBact-Alert.

Del total de aislamientos para ambos microorganismos, 378 (86.9%)fueron positivas a bacterias y 57(13.1%)positivas a Candidas spp., éstas últimas pertenencientes a pacientes recluidos en dicho hospital, con edades que oscilaban entre menos de un año y mas de 61 años, 28de sexo Masculino y 28 Femeninos, ver tabla # 1.Las especies aisladas en este estudio fueron: Candida  tropicalis  fue la especie más frecuentemente aislada 22 (38.6 %), Candida albicans 20(35.0 % %), Candida parapsilosis 12(21 %), y Candida glabrata 3 (5.3%). La prevalencia total para todas las especies de Candidas fue de 1.93  %.

Frecuencia de casos positivos de Candidas spp según la edad

≤ de un año

 

21

2-40

16

41-60

6

≥ de 61

14

Tabla #1

La susceptibilidad frente a los siguientes antifúngicos.

Una de las indicaciones para la realización de las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos es la vigilancia epidemiológica periódica para detectar la aparición de resistencias en cada centro hospitalario y realizar una terapia antifúngica empírica más eficaz.
En este estudio la susceptibilidad fue determinada con el sistema semiautómatico ATB fungus 3, según el método estándar recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards, el cuál utiliza los siguientes antifungicos:Anfotericina B,5-fluorocitosina,fluconazol,  itraconazol y voriconazol.
De todos los aislamientos estudiados (100%) presentaron sensibilidad a la 5-fluorocitosina y anfotericina B. Siete aislamientos de C. tropicalis, dos de C. glabrata, uno de C. albicansmostraron resistencia al Fluconazol, y uno de C. albicans con resistencia intermedia al mismo antifungico. Se halló resistencia al itraconazol en dosde los aislamientos de C. tropicalis y en uno de los aislamientos de C. albican. Un aislamiento de los de C. tropicalis  resultó de sensibilidad intermedia al itraconazol.Todos los aislamientos de C. parapsilosis 12(21%),  resultaron sensibles a todos los antifúngicos. Ver Tabla # 2

Especies

Anfotericina B

5-Fluorucitosina

Fluconazol

Itraconazol

Voriconazol

C. albicans n=20

N:18

S

S

S

S

S

N:1

S

S

I

S

S

N:1

S

S

R

I

I

C. tropicalis n=22

N:14

S

S

S

S

S

N:1

S

S

R

S

S

N:2

S

S

R

R

I

N:4

S

S

R

R

S

N:1

S

S

S

S

I

C. glabrata n=3

N:2

S

S

R

S

S

N:1

S

S

S

S

S

C. parapsilosis n=12

S

S

S

S

S

Tabla # 2 Sensibilidad frente a los diferentes antifungicos de las especies aislada

Control de calidad

El control de inóculo y su pureza se verificaron sembrando cuantitativamente 10 µL de la suspensión de trabajo en placas de agar sangre y CHROMAgar Candida. Las placas se incubaron durante 24-72 h a 35 °C. La densidad del inóculo era de 2 McFarland como recomienda el fabricante y que sólo se aislaba la levadura objeto de estudio

Conclusiones

Se registró una prevalencia de 1.93% (de un total de 2,951 hemocultivos) aislamientos positivos para Cándidas en pacientes pediátricos y adultos.

La especie de Cándida aislada con mayor frecuencia en candidemias en nuestro Hospital fue C. tropicalis, seguida de C. albicans y C. parapsilosis, y C. glabrata.

La mayor frecuencia de resistencia fue para Fluconazol; para los otros antimicóticos evaluadosla frecuencia de resistencia fue baja.

La especie que presentó un perfil de mayor resistencia fue C. tropicalis seguida de C.glabrata.

Todas los aislados de C. glabrata son sensibles a voriconazol.

La única especie sensible a todos los medicamentos fue C. parapsilosis.

Recomendación: Un gran estudio prospectivo es necesario con mayor número de muestra, que arrojen mejores resultados no solo en Hemocultivos sino en diferentes  muestra clinicas sospechosas de Candidemia y/o candidosis que  puedan proporcionar mejores alternativas para iniciar una terapia empírica en los pacientes infectados con C. Albicans frente a las Candidasno albicans.

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Proptosis y Sinusitis micótica por Bipolaris hawaiiensis en una paciente pediátrica.

Autores:

Noris Salcedo Inoa, Lic en Bioanalisis, Micologa, investigadora, Profesora de Diplomados en Micologia.

Bethania Severino
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

Felix Quezada
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

Johanna Diplan
Otorrinolaringólogo cirujano de Cabeza-
Cuello del Hospital Salvador Gautier,
Santo Domingo, República Dominicana.

 

Fecha de aceptación: 21/12/2013 Vitae- Rev. Académica Biomédica Digital, Venezuela. Octubre-Dic. 2013, No.56

Resumen:

Se reporta un  caso de Feohifomicosis  por Bipolaris hawaiiensis. La paciente de 10 años de edad presentó  rinorrea y congestión nasal, de 2 años de evolución,  cefalea, dolor facial y proptosis de ojo derecho de 2 meses. Se lleva a cirugía y realiza cirugía endoscópica de nariz y de senos paranasales más biopsias. Un hongo dematiáceo de hifas septadas oscuras y conidióforos tortuosos, fueron vistos en los exámenes micológicos. El aislamiento fue identificado micro, macromorfológicamente como Bipolaris hawaiiensis. La paciente fue tratada exitosamente con Voriconazol por tres meses.

 

Palabras claves: Bipolaris hawaiiensis, micosis nasal, proptosis, cirugía endoscópica

Title: Proptosis and fungal sinusitis caused by Bipolaris hawaiiensis in a pediatric patient

Abstract:

Alpha

We report a case of phaeohyphomycosis by Bipolaris hawaiiensis. A 10 years old patient is presented with runny nose and nasal congestion of 2 years of evolution, headache, facial pain and right eye proptosis of 2 months. Endoscopic nose sinus surgery and biopsies were performed. A dematiaceous fungus with dark septate hyphae and conidiophores were found in mycological examinations. The isolate was identified micro and macro morphologically as Bipolaris hawaiiensis. The patient was successfully treated with Voriconazole for three months

 

Keywords: Bipolaris hawaiiensis, nasal mycosis, proptosis, endoscopic surgery.

 

INTRODUCCIÓN

Bipolaris spp. es un hongo filamentoso dematiáceo (1-5),que  ocasionalmente  causan  diversos tipos de Feohifomicosis,  está relacionado con  Dreschslera, Curvularia y Exserohilium (1,6) y fue considerado por largo tiempo como un contaminante.

McGinnis y colaboradores (6),   establecieron en 1986 el género Bipolaris  como un hongo cosmopolita a pesar de que  algunas especies se encuentran en áreas tropicales y subtropicales. Estos hongos son saprofitos o patógenos de numerosas especies de plantas, gramináceas, también como en el suelo y el  aire,  oportunista del hombre y animales,   (4,7-11), produciendo  procesos alérgicos o infecciosos (12 .

El  género Bipolaris contiene diferentes especies, dentro de las cuales tres son bien conocidas como especies patógenas: Bipolaris spicifera, Bipolaris australiensis y Bipolaris hawaiiensis, con características diferenciales en  la forma de los conidios, hilium y formación de tubos germinales desde la célula basal en diferentes ángulos y la cantidad de septos oscuros en sus conidios (13,14). Aquí reportamos el caso de una paciente de 10 años de edad que presentó  rinorrea y congestión nasal, de 2 años de evolución. Los cultivos revelaron la presencia de Bipolaris hawaiiensis, se realiza cirugía y tratamiento con buenos resultados.

 

CASO CLINICO

Paciente femenina de 10 años, no diabética, residente en Barahona región sur de la  República  Dominicana,  la cual acude por historia de  presentar síntomas de rinorrea, congestión nasal y cefalea de  2 años de evolución, tuvo tratamiento previo, el cual  fracasó a diferentes antibióticos y esteroides nasales. A su llegada presenta  fiebre intermitente las últimas dos semanas,  dolor facial y  proptosis de ojo derecho durante 2 meses. Al examen físico de otorrinolaringología se encuentran como hallazgos positivos cornetes inferiores aumentados de tamaño, lesiones de aspecto polipoide que obstruían todo la fosa nasal derecha, secreciones abundantes en ambas fosas nasales, espesas y de color blanquecino. Se le realiza  tomografía axial computarizada (TAC) de nariz y senos paranasales, donde se evidencia proceso expansivo de antro maxilar  bilateral y ambos etmoides con extensión a órbita derecha y ligera desviación septal ósea y cartilaginosa hacia la izquierda, ver  Figura # 1 (A). Un desplazamiento de la lámina papirácea hacia la cavidad  orbitaria derecha desplazando el globo ocular es observado en la Figura # 1 (B), así como ocupación seno esfenoidal con afectación de la lámina inter-seno tal como se muestra  en la Figura # 1 (C).

Fig. #  1(A). TAC: Corte coronal de tomografía axial computarizada que muestra ocupación de todos los senos paranasales.

Fig. # 1(B). TAC: Se observa desplazamiento de la lámina papirácea hacia la cavidad  orbitaria derecha desplazando el globo ocular.

Fig. #  1(C). TAC: Ocupación seno esfenoidal con afectación de la lamina inter-seno

 

La paciente no presenta antecedentes familiares de co-morbilidad, no cirugías previas, no traumas ni transfusiones. Dentro de las analíticas de laboratorio cuentan  un Hemograma, Plaquetas, Glicemia, Creatinina TGO y TGP, examen de orina, coprológico, Tiempo de Protrombina, TPT, dentro de los limites de referencias normales. Serología: VDRL, HIV, HBS-AG y HVC, todos no reactivos, además una radiografía de tórax sin hallazgos patológicos, con evaluación cardiovascular dentro de los parámetros normales. Previa evaluación se decide su ingreso con fines de ser llevada a cirugía.

 

En Fecha 12/9/11, es llevada a quirófano con Diagnostico pre quirúrgico de: tumor nasal vs. sinusitis micótica.

Previas medidas generales de asepsia y antisepsia, bajo anestesia general inhalatoria, se introduce endoscopio de 30 grados en fosas nasales, se infiltra con lidocaína + epinefrina, realizándose los siguientes procedimientos: antrostomía maxilar amplia bilateral + etmoidectomía anterior y posterior bilateral + esfenoidotomía bilateral con los siguientes hallazgos: Tejido marrón y verde de consistencia gomoso, llenando antro maxilar etmoides y seno esfenoidal, degeneración polipoide de cornete medio,   engrosamiento de mucosa de senos paranasales y lámina papirácea derecha segmentada y desplazada.

Se instaura tratamiento empírico con amoxicilina + acido clavulánico por 10 días La paciente es seguida con chequeos a los 7, 21 y  60 días. Luego de obtener el reporte de patología y cultivos micológicos se instaura tratamientos antifúngicos con Voriconazol  200 mg  por 3 meses.

El tejido nasal extraído, fue dividido en dos  porciones: una para el estudio histopatológico y el otro para exámenes microbiológicos y micológicos, obteniéndose los siguientes resultados:

  1. Examen directo: A los exámenes en fresco del tejido se presentaron  hifas tabicadas de color marrón claro a  oscuro, las cuales  fueron visualizadas al microscopio en preparación con solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20%, con la coloración de Gram  y en forma  tortuosas o de zig-zag con la coloración de Grocott modificada, esta última es utilizada en nuestro laboratorio de Micología, para todos las muestras clínicas sospechosas de hongos, ver  figuras # 2 y # 3.
  2. Examen bacteriológico: En el examen  bacteriológico se reportó no crecimiento de bacterias patógenas a las 48 horas de incubación.

Procedimiento para cultivos: Los tejidos fueron troceadas con escalpelo estéril en cabina de bioseguridad clase II  y sembradas directamente en platos de Petri conteniendo medios de Sabouraud cloranfenicol, Micobiotic Agar ambos  incubados a 25˚C,  y en  medio de Agar cerebro corazón  el cuál se incubó a 37 ˚C. Los cultivos fueron chequeados  diariamente hasta el crecimiento de un hongo de micelio algodonoso al principio blanquecino-marrón,  de  crecimiento rápido, que  al cuarto día fue observado sobre los fragmentos de tejidos y  en todos los medios, ver figura # 4.

  1. Macroscópicamente: las colonias alcanzaron un diámetro de 4-8 cms. despues de ser incubadas a 25 ˚C por una semana en Papa Dextrosa Agar, mostrando su madurez en 5 días. La superficie de las colonias eran inicialmente blanca a gris marrón y luego olivo a negro cuando envejecieron, el reverso eran también oscuras desde olivo a negro y de   textura aterciopelada ver  figuras #  5 y # 6.
  2. d) Micro- morfología: en una preparación del cultivo  teñida  con azul de lactofenol, se observó al microscopio la  presencia de hifas de color marrón claro a oscuro, tabicadas y macroconidias oscuras ,septadas y conidióforos geniculados . Para estimular la esporulación del hongo, se procedió a preparar un microcultivo  a partir del aislamiento,  en el medio sólido Papa Dextrosa Agar (PDA),  el cual al cabo de 5 días de incubación  se observo al microscopio en preparación teñida con azul de lactofenol,   hifas septadas oscuras y  conidias multiseptadas, llamadas también poroconidias, con pequeño hilio,  en forma de huso y de paredes gruesas, las cuáles nacen desde los  conidióforos geniculados, como vemos en la  figura # 7.  Las  conidias con septos de 3-5 se observaron en mayor cantidad y las que tenían de 2 y 6  eran escasas. El aislamiento fue identificado con todas las características de  Bipolaris hawaiiensis, de acuerdo a la descripción reportada por  otros investigadores (7, 8, 12-14). Para establecer la diferenciación  entre los  géneros Bipolaris, Exserohilium y Drechslera en el presente reporte se realizó un examen de tubos germinales colocando un pequeño inóculo de la colonia del hongo aislado del material  clínico,  en una lámina  porta objeto con agua destilada y cubierto con un cubre-objeto (todos en condiciones estériles), en donde a las 24 horas mostró al microscopio, conidios de germinación bipolar e hilio recto a lo largo del axis del conidióforo como se observa en la figura # 8, verificándose como del genero Bipolaris según describe Larone (8). Un subcultivo del hongo aislado, fue enviado a la Facultad de Medicina de la  Universidad de Rovira ! Virgili, departamento de Microbiología,  donde se confirmó su identificación como Bipolaris hawaiiensis y fue incluida en la base de datos del cepario de la Facultad de Medicina Reus colection (FMR),  con el # 12434, el 26-10-2012.
  3. e) El estudio histopatológico: De los cuatro fragmentos de  tejido de fosa nasal y seno maxilar contenidos en frascos estériles con adición de formol, enviados al laboratorio de histopatología,  el mayor media 1.5 x 1.3 x 0.7 cms. Se reportó  inflamación crónica activa intensa con predominio de eosinófilos, proliferación vascular, material amorfo con foco de calcificación, fragmentos polipoides de mucosa respiratoria con edema e hifas cortas septadas.

 

Fig. # 2  Se observan Hifas dentro del tejido tenidas con coloración  de Gram.(100X)

Fig. # 3 Preparación del tejido tenida con coloración de Grocott, observándose la formación tortuosa o de zigzag.(100 X)

Fig. # 4 Crecimiento del hongo color Gris-marrón al 4to día en medio de Sabouraud Cloranfenicol  a 25 ˚C

 

Fig. # 5. Colonias en Agar Papa con 5 días de crecimiento. Se observan colonias de aterciopeladas con micelio de color negro.

 

Fig. # 6. Colonia adulta con 7 días de crecimiento en Agar Papa a 25 ˚C

 

Fig. #7. Microcultivo en Agar papa mostrando  conidióforos de color marrón claro, septados, geniculados y macroconidias septadas oscuras.(40X)

Fig. # 8. Obsérvese la germinación bipolar recta, con el test de tubos germinales a las 24 horas.(40X)

Cuatro meses después de la intervención quirúrgica se realiza tomografía control, Figura # 9,  la cual reveló cambios postquirúrgico en ambas fosas nasales y ligero engrosamiento de la mucosa de  seno maxilar derecho.

Fig. # 9: TAC de nariz y senos paranasales 2 meses luego del procedimiento, mostrando cambios postquirúrgicos con ausencia de enfermedad de los senos paranasales.

Es llevada a quirófano en fecha 6/2/12, para realizar revisión endoscópica y septoplastía + Adenoidectomia, encontrándose los siguientes hallazgos: desviación septal ósea y cartilaginosa hacia la izquierda, sinequia de cornete medio e inferior izquierdo a septum, hipertrofia de adenoides, no se visualiza lesión micótica, sin embargo se toman varias muestras de tejido  para  control, las cuales resultaron  negativas a los cultivos para bacterias y hongos. TAC de Seguimiento después de 23 meses postquirúrgico, Fig. # 10.

Fig. # 10. TAC de nariz y senos paranasales luego de 23 meses post cirugía,  mostrando cambios postquirúrgicos donde se observa el seno maxilar libre de enfermedad sinusal

 

DISCUSIÓN

Los hongos dematiaceos se han incrementados como patógenos significantes en humanos durante los últimos 15 años (5) .Estos hongos afectan con más frecuencia y mayor severidad a los pacientes inmunodeprimidos produciéndoles  Feohifomicosis (Phaeoid=Phaios en griego, negro).  Bipolaris  hawaiiensis es uno de los agentes  etiológicos de las Feohifomicosis y es encontrado con frecuencia en la literatura médica produciendo  infecciones en humanos y animales tales como perros y bobinos (11). Los hongos de la familia dematiaceos están caracterizados por presentar pared micelial y conidias de color oscuro debido a la presencia de pigmento de melanina en sus paredes (5), estas estructuras a veces no aparecen de paredes oscuras y no son visibles con los métodos histopatológicos estándares como es la Hematoxilina-eosina(12), por lo que se recomiendan otros procedimientos.

Bipolaris hawaiiensis es comúnmente encontrado en la paja, en vegetación en descomposición, pequeñas forestas y otros materiales orgánicos (13,14),  por lo que en personas con las extremidades descubiertas,  pueden introducirse  por la piel a través de un traumatismo o  se inhala del aire que contenga las esporas que se encuentran en el suelo (produciendo alergias o infección). Otra forma de adquirir estos hongos es  a través de picaduras de insectos, de heridas o traumas menores que ocasionalmente pueden infectarse (3,15).  El género  Bipolaris puede colonizan  también la piel, especialmente de pacientes con quemaduras, diabetes o  en paciente que usan esteroides .Una vez establecida la infección clínicamente se observan signos como pústulas, ulceraciones, abscesos y zonas de necrosis (3). Aunque Bipolaris spp. es considerado a menudo como un contaminante de laboratorio, ahora es  el hongo dematiáceo más común que causa phaeohyphomycosis y  la causa más frecuente de sinusitis alérgica fúngica no invasiva. (14).

Las manifestaciones clínicas dependen de la inmunidad del paciente e incluyen sinusitis alérgica y sinusitis invasiva crónica, keratitis, endoftalmitis, peritonitis, endocarditis, osteomielitis, meningo-encefalitis, otitis media (en trabajadores agrícolas), infecciones diseminadas e infecciones cutáneas, pulmonares y enfermedad alérgica broncopulmonar; estas infecciones han sido reconocidas como no invasivas en pacientes normales  (1, 5-8), y los casos de severos o invasivos son más frecuentes en individuos inmunocomprometidos.

Por muchos  años  ha existido la controversia de si Bipolaris produce una alergia fúngica verdadera o una infección. En un estudio comparativo realizado por Manning y colaboradores15), con el propósito de  añadir soporte al punto de vista de que  las sinusitis fúngicas alérgicas (AFS),  representan hipersensibilidad  inmunológica más que infección, encontraron  presencia de IgE, IgG específicos en una serie grande de pacientes con  AFS por Bipolaris y una reacción de fase inflamatoria  tardía que implica la liberación de mediadores eosinofilícos.
En el mismo sentido McClay et al(16 ) refieren que la AFS es una reacción alérgica  a los hongos, en el cual el debris del hongo,  la mucina alérgica  y los pólipos nasales son formados en los senos nasales, y que los hongos causantes de la AFS son usualmente hongos dematiaceos, especialmente los del género Bipolaris, Curvularia, Exserohilium, Alternaria, Drechslera, Helmintosporium y Fusarium con un pequeño porcentaje de sinusitis alérgica por Aspergillius, siendo Bipolaris  seguido de Curvularia los patógenos más aislados en niños con un 66 %  Y 22 % respectivamente, mientras que en  adultos en menor rango: 57 % son producidas  por  Bipolaris y 17 % por Curvularia.

En  Otro estudio realizado por McClay et al (17), ellos concluyeron que la presencia de sinusitis  fúngica alérgica en pacientes pediátricos es diferente que la producida en adultos por tener los niños anormalidades obvias en sus esqueletos faciales, enfermedad sinusal unilateral  y enfermedad asimétrica de senos paranasales. Hallazgos radiográficos también  muestran extensión de la enfermedad con erosión ósea, los cultivos fúngicos de cavidades de senos son similares en ambos grupos. Ellos encontraron que 15 de  36 (42%) pacientes pediátricos y  10 de  103 (10%) pacientes adultos había alteración  obvia de sus esqueletos facial (proptosis, telecanto y   aplastamiento malar). La mayoría de los autores creen que la erosión de huesos es debido a la presión de la atrofia y posibilidad de los efectos de mediadores más que la invasión fúngica. (15).

En relación a la Proptosis fue reportada como  la anomalía más común en niños que en  adultos, encontraron que de 36 niños, 8(22%)  tenían Proptosis, mientras que de  103 adultos, solo 9 (9%) la presentaron17.

En 2003, Mary Brandt y warnock (18), en un estudio epidemiológico, clínico y terapéutico para hongos dematiaceos, describieron estos  hongos  como un  grupo heterogéneo grande  que causan una amplia gama de enfermedades y entre los patógenos humanos más importantes las  especies de Alternaria spp, Bipolaris spp, Cladophialophora bantiana,  Curvularia spp, entre otros,  también son causas importantes de la sinusitis invasiva y sinusitis alérgica micótica.

Bipolaris  hawaiiensis ha sido encontrado no solo en plantas sino también produciendo infecciones en humanos y animales, unas veces como oportunistas o produciendo diferentes grados de infecciones dependiendo de la inmunidad del paciente. Una investigación llevada a cabo por Da cunha y colaboradores (19), de un total de 104 aislamientos de muestras humanas encontraron que Bipolaris  spicifera (67.3%), seguida de  Bipolaris. hawaiiensis (18.2%), y el sitio anatómico más frecuentes fueron: región nasal (30.7%), piel (19.2%), pulmones (14.4%) y ojos (12.5%).  

Diferentes autores aseguran que existen tres tipos de sinusitis fúngica: la crónica no invasiva y la sinusitis invasiva que a su vez puede seguir un curso crónico o agudo y fulminante dependiendo de la situación del huésped (20.

Los criterios establecidos para el diagnóstico de la AFS consisten en: (1) la presencia de mucina alérgica (acumulación de laminas de intactos y degenerados eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden, detritos celulares e  hifas esparcidas raramente visualizadas con tinciones para hongos, (2) hifas en la mucina alérgica, (3) la sinusitis confirmada por radiología y (4) no evidencia de invasión fúngica de submucosa, vasos sanguíneos o hueso (12, 20,21).Por lo tanto, como en nuestra paciente, una sospecha de AFS debería considerarse si el paciente presenta  algunos o todos los síntomas antes expuestos.

A pesar de que los organismos más comunes de la forma no invasiva en los pacientes con historia de sinusitis fúngica crónica son los hongos dematiaceos (Bipolaris Curvularia y Pseudallescheria), entre los hongos hialinos están los Aspergillius y Fusarium (21).

En los exámenes de histopatología en el caso aquí presentado se  reportaron  presencia de eosinófilos e hifas cortas y septadas  en el tejido extraído por debridación , además en los exámenes micológicos se observaron hifas oscuras vistas al microscopio con la preparación de KOH, con coloración de Gram y Grocott modificada, con esta ultima fueron encontradas  en forma de zig-zag (como se expuso anteriormente) lo cual es característico de Bipolaris. El crecimiento de Bipolaris hawaiiensis en cultivo puro fue confirmado a partir de las muestras  del material quirúrgico extraído a nuestra paciente. Los  estudios de IgE, IgM no fueron realizados, los cuales deberían estar elevados en caso de  sinusitis alérgica, tal como  refieren  diferentes autores que  es el criterio para establecer las AFS (12,15, 16,18, 20,22) .  A pesar de que la forma no invasiva fue eliminada por histología, no todas los criterios descritos por Mary Brandt et al (18) de la forma alérgica fueron presentadas o confirmados en el presente caso.

 

En 2006 ambrosetti et al (22), aseguran que el diagnóstico de la infección sinusal por Bipolaris es hecha por cultivos. Bipolaris spicifera y Bipolaris hawaiiensis son  las especies más comúnmente aisladas de este género, además describen  hifas  tortuosas en la coloración de Grocottt tal como las encontradas en nuestro caso. Estas hifas que a veces están dispersas en los exámenes histopatologico del moco oscuro y deshidratado (12), no son usualmente vistas en las cortes teñidas con  Hematoxilina- eosina (H&E) (22), pero si con otros  métodos como es el de  Fontana-Masson o Gomori Grocott’s methanamine silver (GMS).

En un estudio retrospectivo radiográfico de 7 pacientes con sinusitis  fúngica por Bipolaris, Aribandi et al (23), encontraron que todos los pacientes estudiados presentaban erosión  ósea. A pesar de que en nuestra paciente no se encontró erosión ósea,  la proptosis unilateral fue evidente al momento de su evaluación, tal como mencionan otros autores. (12,24)

El desbridamiento quirúrgico  es el tratamiento inicial para proveer el drenaje de los  senos paranasales, así como el retiro de pólipos nasales, que están por lo general presentes. Un Apropiado tratamiento consiste de amphotericin B o itraconazole con resección quirúrgica si es necesario (12, 24, 25).

Espinell Ingroff A (26), en un estudio realizado con 260 cepas de  hongos comunes y emergentes, para probar la actividad   fungistática y  fungicida de hongos filamentosos in vitro, contra hongos oportunistas moniliaseos y dematiaceos, utilizó tres antifúngicos: voriconazole, itraconazole y Anfotericina B, los cuales  mostraron  ser eficaces con una buena y similar  actividades fungicida contra hongos dematiaceous a excepción de los azoles.

                                                                                                                              

CONCLUSIONES

Esta publicación tiene como intensión expresar la importancia de la evaluación clínica apremiante  de cada paciente, denotar lo raro de la  entidad en nuestro medio y el compromiso multidisciplinario de varias especialidades medicas especialmente: otorrinolaringólogos, patólogos y pediatras acompañados de  micólogos, los cuales deben de dar pautas para futuros casos con hongos dematiáceos, y así aunar esfuerzos para  llegar al diagnostico y manejo terapéutico más adecuado.

 

En lo adelante es conveniente prestar atención a los crecimientos de  cultivos puros  de  hongos negros, antes de descartarlos y darlos como negativos, por considerarlos contaminantes, lo que con lleva a que en el futuro se diagnostiquen mas infecciones por Bipolaris spp.

 

Finalmente podemos asegurar que este es el primer   reporte  de Bipolaris hawaiiensis en una paciente joven produciendo sinusitis fúngica no invasiva en nuestro medio.

 

Agradecimiento

Al personal del laboratorio de Microbiología del Hospital de la Plaza de la salud por su gran empeño en la preparación de medios y materiales.

Al Dr. Gabriel Smester, Egresado de la Universidad UNIBE por su colaboración.

Al  Dr. Luis Zaror, del  Laboratorio de Microbiología, Universidad Mayor, sede  Temuco-Chile, por su desinteresada asesoría en el presente trabajo.

A la Dra. Josepa Gené de la Facultad de Medicina de la  Universidad  Rovira ! Virgili de Cataluña por su gran labor como docente  en Micologia Taxonomica y  por su colaboración en  la confirmación de esta la cepa.

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Blastomicosis Pulmonar en República Dominicana. Caso  sin historial de  Visita al exterior.

Blastomicosis Pulmonar en República Dominicana. Caso  sin historial de  Visita al exterior.

 

Publicación original: Revista neumos: Vol. 23(1), Enero-Junio de 2014

Autores:

1  Noris Salcedo Inoa,   2 Ana Luisa García Mendoza, 3 Elvis López Ciriaco                                                                                                                                        

1  Docente de la Universidad Iberoamericana y Micología  del Laboratorio Clínico del  Hospital General de la Plaza de la Salud. ncsalcedo@gmail.com, 2 Neumóloga del Hospital de la Plaza de la Salud, 3 Coordinador del Servicio  de Neumología

 

Resumen

La Blastomicosis (Blastomicosis Norteamericana, o enfermedad de  Gilchrist), es una infección principalmente de los pulmones, causada por un hongo Blastomyces dermatitidis, dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos y en  partes de África.
Se reporta el  primer caso de Blastomicosis pulmonar en el Hospital General de La Plaza Salud (HGPS), en un paciente masculino de  27 años, oriundo y residente en la Romana República Dominicana, VIH negativo,  que acude a la consulta por  presentar  síntomas compatible con tuberculosis, sin historia de viajes al exterior,  sin afección pulmonar previa. Se realiza radiografía de tórax, Tomografía Axial computarizada,  Broncocospía,  exámenes de laboratorio en esputo, lavado bronquial y   biopsia  reportándose  en todos los exámenes Blastomices sp. Se trata con Anfotericina B e Itraconazol con buenos resultados.

Palabras claves: Blastomicosis, Infección pulmonar, Micosis

Abstract

Blastomycosis (American blastomycosis, or Gilchrist’s disease) is an infection mainly of the lungs, caused by a blastomyces dermatitidis, dimorphic fungus endemic in Northwest Ontario and parts of the United States and Africa.

The first case of pulmonary Blastomycosis in Santo Domingo, Dominican Republic, is reported in a 27-year-old male patient, a Romanian resident, who is HIV negative, who comes to the clinic for presenting symptoms compatible with tuberculosis, with no foreign travel history , without previous pulmonary involvement. Chest x-ray, Computed Tomography, Bronchoprosthesis, sputum exams, bronchial lavage and biopsy were performed on all exams Blastomyces sp. It is treated with Amphotericin B and Itraconazole with good results

Key words: Blastomycosis, Pulmonary infection, Mycosis

Introducción

La Blastomycosis norteamericana  es producida por  un hongo dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos.La mayoría de los casos provienen de  Estados Unidos, en el valle del Río Mississippi, América, África y la India,  México y otros. Se presentan con lesiones granulomatosas supurativas en pulmones, piel, hueso y tracto genitourinario.1-4

La infección se caracteriza por síntomas inespecíficos: Tos seca o productiva, Dolor torácico, disnea, Fiebre, escalofríos, Dolor y rigidez articular, Dolor y rigidez muscular, Sudoración abundante, pérdida de peso involuntaria. En clima templado-húmedo con suelos ácidos y sombríos con abundancia de materia orgánica,  En márgenes de ríos, lagos con árboles caídos. Construcción de cabañas o muelles.La mayoría de los casos provienen de América, en Estados Unidos en el valle del rio Mississippi y otros. La infección tiene una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000, y en aéreas  endémicas 40 por 100.000 personas que viven en áreas donde está el hongo.2- 4

La Entrada más común es por vía respiratoria, pero también han ocurrido casos cutáneos (por traumatismo). Las esporas se desarrollan en lóbulos inferiores, pasando de los alveolos a tejido intersticial, Destruyen  mucosa con diseminación a parénquima pulmonar subyacente a veces con pleural el cual no es muy frecuente  3-5

 

El diagnostico se realiza analizando el Lavado bronquial, pus, biopsias o esputo tratadas con solución de KOH, Coloración de Grocott y Giemsa. Los tejidos son tratados con la coloración de Hematoxilina eosina (la cual no es buena),  tiñéndose  mejor con PAS y Grocott. Si los

Paciente masculino de 27 años de edad, inmunocompetente, residente en la Romana, mecánico, reparador de maquinas de cortar césped, se presenta al HGPS a la  consulta de neumología,  con síntomas de disnea, fiebre ligera, cefalea intensa y tos productiva por más de dos semanas, Al examen físico se encontró ausencia del murmullo vesicular en tercio inferior de pulmón derecho. La radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis. Ver fig. # 1. En la Broncocospía diagnostica se observaron lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho con extensión hasta Carina principal. Fig. # 2.  El Examen neurológico fue normal y negativo al VIH. El Laboratorio reporto en las muestra de esputo y  Lavado: 2 Baciloscopias, negativas y la aparición de levaduras  gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp., ver fig. # 3 , Grocott  fig 4 y  coloración Giemsa fig 5 y en el  estudio histopatologico del  Lavado con coloracion de  H& E, fig. #  6 a y b.  La biopsia revelo células  de gran tamaño, con pared refringente y diagnostico de Blastomicosis. Varias alícuotas de la muestra clínica fueron inoculadas en Sabouraud Dextrosa Agar y Micobiotic Agar e incubadas  entre 25-28 grados, pero un sobrecrecimiento bacteriano impidió la proliferación micótica. Durante su internamiento de 2 semanas se le aplico Anfotericina B endovenoso, mejorando su condición.  Se le envía a su casa con Itraconazol 200 mg/día durante 8 semanas. En la actualidad el paciente acude al HGPS, a citas cada 3 meses para seguimiento de su enfermedad desde Septiembre 2009. La resolución de Rx. de tórax  se  observa  a los 4 meses. Fig.# 7.

 

Fig # 1. Radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis

Fig. # 2. Se observan lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho.

 

Fig.# 3. Aparición de levaduras  gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp.,

Fig. 4  Lavado B con coloración de Grocott. Aumento 100X

 

Fig 5

 

Fig. # 6 a Coloración H& E aumento 100 X. Células birrefringentes con doble pared.

 

Fig # 6b, Coloración H& E aumento 100 X. Varias Células birrefringentes con doble pared .

 

Fig. # 7. Radiografía de tórax  después de 4 meses de tratamiento.

 

Discusión

La Blastomicosis conocida como enfermedad de Gilchrist  producida por un hongo dimórfico llamado Blastomices dermatitidis, no es una entidad común en nuestro país, desconocemos el reporte de otros casos. Esta infección Micótica afecta principalmente los pulmones al adquirirse las conidias desde el suelo por medio de inhalación. La piel es el sitio más común de las blastomicosis extra pulmonares alrededor de un 20-40% de los casos. Otras áreas afectadas, en orden de frecuencia solo huesos de un  (10-25%), próstata y otros órganos genitourinarios de  (5-15%), y meninges y cerebro (~5%). Cualquier órgano puede ser afectado incluyendo mamas, ojos, laringe, tráquea, y oídos. Puede ocurrir  reactivación de la blastomicosis después de una infección pulmonar con o sin tratamiento, siendo rara la reactivación de las extra pulmonares (por ejemplo de piel, hueso, cerebro). 4
En nuestro medio se desconocía la presencia  de este hongo, por lo que consideramos este es el primer  caso pulmonar detectado. El paciente  aparentemente inmunocompetente, nunca había viajado y presento síntomas que se parecían a la tuberculosis con  neumonía, bajo peso, disnea, cansancio, tos productiva, hemoptisis y  radiografía de tórax, sospechosos de tuberculosis o Aspergilosis y/o derrame pleural. El cuadro clínico y las características radiográficas de Blastomycosis son muy variables y no existe un patrón característico, sino que puede confundirse con otras patologías bronco-pulmonares, por lo que se recomienda hacer el diagnostico diferencial con: tuberculosis, Esporotricosis, Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Paracoccidioidomicosis, siendo estas tres últimas desconocidas en nuestro medio. 2,4

Este diagnóstico se sustentó en el examen histopatológico, considerado el patrón de oro con estos fines, el cuadro clínico, imágenes y pruebas micológicas. En este caso, en una tinción con H& E efectuada de la biopsia de pulmón, se visualizaron de células típicas  con morfología propia de Blastomices rodeadas de una reacción inflamatoria con neutrófilos y linfocitos, observación que fuera corroborada por un segundo médico patólogo, extra institucional y experimentado en esta enfermedad. El único dato faltante seria el crecimiento del hongo en los medios de cultivos lo cual fue imposibilitado por un  sobrecrecimiento bacteriano.
En el presente caso se confirma el diagnostico con los estudios clínicos, imágenes  y los  exámenes de laboratorio los cuales reportan las células levaduriformes  gigantes  monogemantes con gruesa pared refringente típicas de Blastomices dermatitidis, presentes en todas  las pruebas realizadas: Tinción de Giemsa,  solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20% , y Tinción de Grocott, en  Lavado broncoalveolar, así como la biopsia de pulmón del lavado con coloración de  H/E, como también es reportado en la literatura 1-3, 6-9,10 -12.

Se aplica tratamiento con Anfotericina B por 10-14 días,  Itraconazol ambulatorio por 2 meses obteniéndose la cura total del caso.

Conclusiones y recomendaciones

– Se reportan en el Hospital de la Plaza de la Salud,   el primer  caso demostrado de Blastomicosis pulmonar procedentes de un paciente  aparentemente inmunocompetente  y sin historia de viajes al exterior.

– Se recomienda a los neumólogos  investigar esta micosis en pacientes con:

  1. a) Lesiones cavitarias sospechosas de TB pulmonar, Baciloscopias (BAAR) y cultivos negativos
  2. b) Con lesiones radiológicas y sospecha clínica.

– Realizar las pruebas específicas de laboratorio, siendo los  análisis rápidos como son el examen en fresco, con KOH, Coloración de Giemsa, y la Coloración modificada de Grocott, de gran ayuda para corroborar al diagnostico clínico de la Blastomicosis.

– El aspirado broncoalveolar tiene una alta rentabilidad en el diagnostico, así como la coloración de Grocott que es económica, especifica,  de  fácil proceso y rápida.

 

Referencias

1-Klein, B. S., Vergeront, J. M., Weeks, and R. J. Isolation of Blastomyces dermatitidis in soil associated with a large outbreak of Blastomycosis in Wisconsin. N. Engl. J. Med. 1986; 314: 529-534
2-Bonifax,  J.A. Blastomicosis en Micologia Medica Basica. Cap. 20, 3era. edición.Mc Graw Hill. Interiamericana editores; 2010.  p. 271-77

3- Rezusta, A, Gil, J, et al. Blastomycosis importadas. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:21-40.
4-Basil, V, MD, et al. Blastomycosis identification,4th edition; May 21, 2008, ASM Press.VA 20172, USA. P. 152-153.

5-Alvarez, G.G., Burns. B.F. et al.  Blastomicosis en un joven africano que se presentan con un derrame pleural. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov Can Respir J. v.13(8); Nov–Dec 2006

6-Larone, D. H. Blastomyces dermatitidis in medically important fungi, A guide to Identification.4th edition.ASM Press, Washington, D.C; 2002. P. 152-53.

7- Germain G.S. Summerbell R. Blastomyces dermatitidis in Identifying Filamentous Fungi, a Clinical Laboratory Hndbook.Star Publishing Company Belmont California; 1986.p.86-87

8- Conant, NF. Smith DT. Y otros. Blastomicosis en Micologia, 3era edición. Nueva editorial interamericana, S.A.de C.V. México; 1972.p.65-104

9-Zapater, RC. Blastomicosis en Micología Medica Diagnostico y tratamiento. Editorial El Ateneo Buenos Aires Argentina.1981.p.161-62

10- Zapater, RC. Agentes de Blastomicosis en Atlas de Diagnostico Micologico.2da edición. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina;1965. p. 139-.150

11-Emmons CW. Binford, CH. et. al. Blastomycosis in Medical Mycology. Third edition. Lea & Febiger; 1977.p.142-364
12- Innumerables Blastomicosis, neumonía después de visitar cabañas a orillas del lago en el noreste de Ontario. BMC Infectious Diseases, 2005; 5: 30-30.Disponible en:http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/30

 

 

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